張 云，黃澤平△，王 津，陳 實，李曉艷，趙強元，李亞男

1.解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心門診部，北京 100048；2.解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心檢驗科，北京 100048；3.河北北方學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗系，河北張家口 075000

健康體檢已成為慢性疾病風(fēng)險評估、早期預(yù)防和健康管理最科學(xué)和有效的途徑，尿蛋白作為腎小球和腎小管受損的重要標志物被臨床廣泛應(yīng)用，2014年中華醫(yī)學(xué)會健康管理學(xué)分會發(fā)布的《健康體檢基本項目專家共識》常規(guī)檢查中明確指出尿液分析應(yīng)包括尿蛋白[1]。24 h尿蛋白定量是診斷病理性蛋白尿的金標準，24 h尿微量清蛋白定量30～300 mg是目前診斷早期糖尿病腎病的金標準，但標本留取麻煩、費時，且標本不同儲存溫度和時間均會影響檢測結(jié)果[2]，因此，大部分體檢中心或醫(yī)院健康管理科均采用干化學(xué)法分析pH指示劑蛋白誤差法檢測尿蛋白，并報告定性/半定量結(jié)果。本研究針對健康體檢人員936例，采用盲法，留取晨尿，同時運用干化學(xué)法尿蛋白定性、尿總蛋白與肌酐比值(PCR)、尿清蛋白與肌酐比值(ACR)這3種不同的方法檢測蛋白尿并分析其結(jié)果的一致性，其中PCR和ACR利用正常情況下或腎臟輕度損傷時尿蛋白和肌酐排出量基本一致的特征，采用肌酐校正的方法，旨在為健康體檢找到最佳的尿蛋白評價方式。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年8月11-30日解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心健康管理科936例健康體檢者作為研究對象，其中男764例，女172例；年齡39～97歲，平均(63.1±15.9)歲。

1.2方法 所有受試者留取晨尿，尿蛋白干化學(xué)法定性檢測基于pH指示劑的蛋白誤差反應(yīng)，使用ARKRAY AX-4030型全自動尿液分析儀，AUTION Sticks 10PA試紙條進行檢測。尿總蛋白、尿清蛋白和尿肌酐檢測均使用貝克曼AU680全自動生化分析儀。尿總蛋白檢測采用鄰苯三酚紅比色法，尿清蛋白檢測采用免疫透射比濁法，試劑盒均由德賽診斷系統(tǒng)(上海)有限公司提供。尿肌酐檢測采用苦味酸法，試劑盒由貝克曼庫爾特公司提供。

1.33種評價方法的結(jié)果判斷 干化學(xué)法尿蛋白陰陽性判斷和半定量參考試劑說明書和儀器校準結(jié)果，定性符號-、1+、2+、3+、4+分別對應(yīng)半定量結(jié)果<250 mg/L、250～<750 mg/L、750～<1 500 mg/L、1 500～<5 000 mg/L、≥5 000 mg/L。參考2019年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會[3]及2020年中華醫(yī)學(xué)會《妊娠期高血壓疾病診治指南(2020)》[4]提出的PCR評價蛋白尿方法，以及MITCHEL等[5]關(guān)于微量蛋白尿的驗證結(jié)果，PCR>149.6 mg/g為陽性。根據(jù)2012年提高全球腎臟病預(yù)后國際指南(KDIGO)推薦的分類標準將蛋白尿分為3類：ACR<30 mg/g為正常蛋白尿，30～300 mg/g為輕度蛋白尿，>300 mg/g為重度蛋白尿[6]。其中正常蛋白尿為陰性，輕度蛋白尿與重度蛋白尿為陽性。

2 結(jié) 果

2.13種蛋白尿評價方法的結(jié)果比較 以ACR檢測結(jié)果為參考標準，ACR<30 mg/g和>300 mg/g時，PCR和干化學(xué)法尿蛋白結(jié)果與其具有較高的一致性；ACR 30～300 mg/g時，PCR和干化學(xué)法尿蛋白均有較高的假陰性率，分別為28.7%和78.3%。ACR>300 mg/g時，有2例標本為干化學(xué)法尿蛋白陰性，經(jīng)回顧性調(diào)查均來源于高尿酸血癥患者。見表1。

表1 3種尿蛋白評價方法的結(jié)果一致性[n(%)]

2.2干化學(xué)法尿蛋白陽性與尿總蛋白、尿清蛋白對應(yīng)關(guān)系 依據(jù)試劑說明書和儀器校準結(jié)果，干化學(xué)法僅對尿液中的清蛋白敏感，對其他蛋白不敏感，干化學(xué)法尿蛋白檢測結(jié)果為尿蛋白1+的標本共36例，尿清蛋白水平在250～<750 mg/L內(nèi)的有10例，符合率為27.8%，對應(yīng)尿清蛋白水平為195.0(70.8，281.5)mg/L，尿總蛋白水平為464.7(352.6，607.3)mg/L；干化學(xué)法尿蛋白檢測結(jié)果為尿蛋白2+的標本共6例，尿清蛋白水平在750～<1 500 mg/L內(nèi)的有3例，符合率為50.0%；干化學(xué)法尿蛋白檢測結(jié)果為尿蛋白3+及4+的標本共4例，均與對應(yīng)的尿清蛋白水平區(qū)間相符。

2.3尿蛋白陽性標本分析 尿蛋白陽性標本(3種檢測方法中的一種或多種檢測方法均為陽性的標本)共155例，其中3種方法均陽性37例，占23.9%。針對3種評價方法結(jié)果不一致的118例標本，運用醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)和實驗室信息系統(tǒng)進行回顧性分析、跟蹤下次體檢結(jié)果、咨詢經(jīng)治醫(yī)生等方式了解其臨床特征。在干化學(xué)法尿蛋白陽性，而ACR陰性的9例標本中，PCR陰性8例，陽性1例，這9例標本來源于3例糖尿病患者，4例高血壓/高血脂患者，1例無癥狀血尿患者，1例表面健康人。ACR和(或)PCR陽性標本共110例，其中PCR和干化學(xué)法尿蛋白陽性而ACR陰性1例，其余109例干化學(xué)法尿蛋白均陰性。ACR、PCR均陽性標本58例，來源于32例糖尿病/糖耐量異常患者，15例高血壓/高血脂/冠心病患者，9例腎功能不全患者，2例表面健康人；ACR陽性且PCR陰性標本33例，來源于12例糖尿病/糖耐量異常患者，8例高血壓/高血脂/冠心病患者，1例腎功能不全患者，12例表面健康人；ACR陰性且PCR陽性標本19例，來源于7例糖尿病/糖耐量異常患者，8例高血壓/高血脂/冠心病患者，1例無癥狀血尿患者，3例表面健康人。對155例尿蛋白陽性標本進行實際值與理論推測值偏離程度分析，干化學(xué)法尿蛋白假陰性率68.1%，假陽性率0.1%；ACR假陰性率16.2%，假陽性率1.8%；PCR假陰性率20.6%，假陽性率0.8%。

3 討 論

尿液中蛋白質(zhì)種類很多，依據(jù)腎小球濾過和腎小管重吸收的特點，不同疾病會產(chǎn)生不同特點的蛋白尿，腎小管病變導(dǎo)致對α1微球蛋白、β2微球蛋白重吸收障礙產(chǎn)生小分子蛋白尿，某些特殊疾病可出現(xiàn)特殊的蛋白尿，如多發(fā)性骨髓瘤輕鏈尿、橫紋肌溶解肌紅蛋白尿、血管內(nèi)溶血、血紅蛋白尿等均是因為循環(huán)中小分子蛋白超出腎小管重吸收極限產(chǎn)生的蛋白尿。腎小球嚴重受損時尿液中可出現(xiàn)中大分子蛋白尿，包括清蛋白、糖蛋白、分泌性IgA、黏蛋白、IgG、IgM和補體C3等病理性蛋白尿。長期蛋白尿?qū)⒓铀倌I功能損傷，促進慢性腎臟疾病的發(fā)展，目前尿蛋白、肌酐和腎小球濾過率等廣泛應(yīng)用于各種原因?qū)е碌穆阅I臟疾病的診斷及分期評估[7-8]。尿液中的不同蛋白同樣是非病理性蛋白尿和健康評估的重要指標，尿液蛋白質(zhì)組學(xué)已被應(yīng)用于運動性疲勞和肌肉損傷等非病理性蛋白尿的診斷[9]。孫治平等[10]認為，高血糖、高血壓、高體質(zhì)量指數(shù)是老年人出現(xiàn)蛋白尿的獨立危險因素；LI等[11]認為，中國成年人低級別蛋白尿與心血管疾病發(fā)生風(fēng)險明顯相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，當(dāng)ACR<30 mg/g或>300 mg/g時，3種方法評價蛋白尿有較高的一致性，當(dāng)ACR>300 mg/g時，有2例標本為干化學(xué)法尿蛋白陰性，經(jīng)回顧性調(diào)查均為高尿酸血癥，口服碳酸氫鈉使尿液堿化，影響干化學(xué)試紙條檢測而呈現(xiàn)假陰性。ACR在30～300 mg/g時定義為輕度蛋白尿，即微量清蛋白尿，這是早期腎臟損傷，特別是腎小球損傷的重要標志。在115例輕度蛋白尿標本中，PCR結(jié)果與ACR結(jié)果的符合率為71.3%，干化學(xué)法尿蛋白結(jié)果與ACR結(jié)果的符合率僅為21.7%，說明健康體檢中用干化學(xué)法篩查尿蛋白是不合適的。干化學(xué)法尿蛋白結(jié)果為1+與ACR輕度清蛋白尿是否一致存在爭議。本研究結(jié)果顯示，依據(jù)干化學(xué)法試劑說明書和儀器校準結(jié)果，干化學(xué)法尿蛋白1+對應(yīng)尿清蛋白水平250～<750 mg/L，36例干化學(xué)法尿蛋白1+的標本中，尿清蛋白定量檢測在此區(qū)間內(nèi)僅10例，占27.8%。分析36例干化學(xué)法1+體檢者臨床特征，高脂血癥2例，其中1例2021年4月例行年度體檢中干化學(xué)法尿蛋白陰性；1例甲狀腺功能異常和1例體檢期間血尿病例均在之后體檢中呈陰性。筆者認為這4例假陽性或因尿中血紅蛋白干擾，其余32例體檢者平均年齡80.0歲，僅2例高血壓患者體檢之前未被診斷過糖尿病或糖耐量異常，其中4例ACR和PCR同時為陰性，說明長期口服降糖藥或限制飲食的糖尿病患者，納入肌酐校正的方式可能不適合判斷是否存在蛋白尿，這與FLOEGE等[12]研究認為老年人肌肉量少、活動少、素食為主等用肌酐清除率篩查早期慢性腎臟疾病準確性受限的結(jié)論一致，對于該類患者建議使用經(jīng)典的尿總蛋白>150 mg/24 h的標準進行判斷。

ACR和(或)PCR陽性而干化學(xué)法尿蛋白陰性的110例體檢者中，跟蹤研究結(jié)果顯示，7例糖耐量異?；颊咧?021年4月體檢中先后被診斷為糖尿病或慢性腎功能不全，3例血糖正?；颊叱霈F(xiàn)高血糖或血肌酐水平高于正常參考區(qū)間，說明干化學(xué)法評價蛋白尿在健康體檢中未達到早發(fā)現(xiàn)腎小球和(或)腎小管早期損傷的目的。

基于腎損傷不可逆性、持續(xù)性和早期隱匿性的特點，早期發(fā)現(xiàn)蛋白尿成為臨床評估、診斷和干預(yù)的重要手段，24 h尿蛋白定量存在標本留取煩瑣、患者依從性差的缺點，容易引起誤診、誤治，干化學(xué)法檢測尿蛋白標本留取方便、操作簡單、結(jié)果回報快，卻易出現(xiàn)漏診，ACR和PCR可操作性強，可以作為早期蛋白尿的替代評價方法，但應(yīng)綜合考慮受檢者的血糖、血壓和血脂等代謝狀態(tài)，以及近期飲食和口服藥物情況，再對結(jié)果進行準確判斷。