李世多，張延喜

陜西省延安市人民醫(yī)院麻醉科，陜西延安 716000

隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡廣泛應(yīng)用于臨床婦科手術(shù)中，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但部分患者術(shù)后存在內(nèi)臟痛、體表痛，可能對(duì)患者心理及預(yù)后造成影響[1]。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法主要為靜脈鎮(zhèn)痛，臨床操作便捷，但鎮(zhèn)痛效果不佳，還可能出現(xiàn)呼吸抑制等不良反應(yīng)[2]。近年有研究報(bào)道，腰方肌阻滯(QLB)是于腰方肌后表面注射局部麻醉藥物的新型神經(jīng)阻滯方式，其通過(guò)阻滯T6～L1節(jié)段，減輕患者術(shù)后疼痛，而腹橫肌平面阻滯(TAPB)為腹部術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛組成部分之一[3-4]。為進(jìn)一步探究TAPB與QLB的鎮(zhèn)痛效果，本研究對(duì)80例行腹腔鏡卵巢瘤切除術(shù)的患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年6月至2021年6月于本院行腹腔鏡卵巢瘤切除術(shù)的80例患者作為研究對(duì)象，排除合并嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病，心血管疾病，肝、腎疾病，其他惡性腫瘤，以及認(rèn)知功能障礙等患者。將入選患者分為觀察組(n=40)和對(duì)照組(n=40)。觀察組年齡22～48歲，平均(31.27±5.19)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(20.76±2.43)kg/m2。對(duì)照組年齡23～45歲，平均(30.59±4.47)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(20.13±1.97)kg/m2。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院倫理學(xué)委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法 術(shù)前均常規(guī)禁食、禁飲8 h，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)臨床指標(biāo)，開(kāi)放上肢靜脈通道并泵注右美托咪定0.25 μg/kg，于10 min后停藥。兩組均采用氣管插管靜脈全身麻醉，依次靜脈注射0.02 mg/kg咪達(dá)唑侖、0.3 μg/kg舒芬太尼、1.5 mg/kg丙泊酚、0.5 mg/kg羅庫(kù)溴銨。氣管插管通氣參數(shù)：氧濃度50%，氧流量1.5 L/min，潮氣量8 mL/kg，維持呼吸末CO2分壓35～45 mm Hg。維持麻醉予以靜脈泵注丙泊酚8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.3 μg/(kg·min)、阿曲庫(kù)銨0.1 mg/(kg·h)，維持麻醉深度為D2～E0。于超聲引導(dǎo)下，觀察組行雙側(cè)QLB，對(duì)照組行雙側(cè)TAPB。用針刺法于阻滯后30 min測(cè)定感覺(jué)阻滯平面及效果。于拔除氣管導(dǎo)管后予以靜脈自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛：托烷司瓊5 mg、舒芬太尼150 μg，采用生理鹽水稀釋至100 mL。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)：負(fù)荷劑量2 mL，持續(xù)泵注劑量2 mL/h，追加劑量每次2 mL，當(dāng)視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)≥4分時(shí)，予以靜脈注射50 mg氟比洛芬酯進(jìn)行補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛。

QLB：患者取仰臥位，給予后路QLB，應(yīng)用便攜式超聲儀及配套探頭掃查，標(biāo)記注藥位置(腰方肌與豎脊肌間的筋膜間隙)，皮膚常規(guī)消毒，于實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下穿刺，當(dāng)針尖到達(dá)注藥位置時(shí)先注入2 mL生理鹽水，再注入30 mL的0.2%羅哌卡因，兩側(cè)阻滯方法一致。

TAPB：患者取仰臥位，給予外側(cè)入路TAPB，應(yīng)用便攜式超聲儀及配套探頭掃查，標(biāo)記注藥位置(腹內(nèi)斜肌與腹橫肌構(gòu)成的筋膜間隙)，皮膚常規(guī)消毒，于實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下穿刺，當(dāng)針尖到達(dá)注藥位置時(shí)先注入2 mL生理鹽水，再注入30 mL的0.2%羅哌卡因，兩側(cè)阻滯方法一致。

1.3觀察指標(biāo) (1)兩組術(shù)后48 h內(nèi)靜息VAS評(píng)分、24 h內(nèi)舒適度量表評(píng)分(BCS評(píng)分)；(2)比較術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、舒芬太尼用量、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率；(3)記錄兩組術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]：無(wú)痛，0分；輕度疼痛，1～3分；中度疼痛，4～6分；重度疼痛，7～10分；評(píng)分越高表示疼痛越劇烈。BCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]：持續(xù)疼痛，0分；咳嗽或深呼吸時(shí)嚴(yán)重疼痛，1分；咳嗽或深呼吸時(shí)輕微疼痛，2分；深呼吸時(shí)無(wú)痛，3分；深呼吸及咳嗽時(shí)均無(wú)痛，4分；評(píng)分越高表示舒適度越高。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、舒芬太尼用量及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率明顯較低(P<0.001)；兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2兩組術(shù)后48 h內(nèi)靜息VAS評(píng)分比較 兩組組內(nèi)術(shù)后48 h內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)靜息VAS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；觀察組術(shù)后48 h內(nèi)同時(shí)間點(diǎn)靜息VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后48 h內(nèi)靜息VAS評(píng)分比較分)

2.3兩組術(shù)后24 h內(nèi)BCS舒適度評(píng)分比較 兩組組內(nèi)術(shù)后24 h內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)BCS舒適度評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；觀察組術(shù)后24 h內(nèi)同時(shí)間點(diǎn)BCS舒適度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后24 h內(nèi)BCS評(píng)分比較分)

2.4兩組術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況 與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后48 h內(nèi)總不良反應(yīng)發(fā)生率較低(χ2=4.267,P=0.039)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況[n(%)]

3 討 論

臨床中，腹腔鏡在婦科手術(shù)中優(yōu)勢(shì)明顯，但術(shù)后患者往往存在劇烈疼痛，以內(nèi)臟痛、體表痛為主要表現(xiàn)，其中內(nèi)臟痛是由于術(shù)中操作或CO2氣腹刺激壁腹膜或腹腔內(nèi)臟而引發(fā)，體表痛與術(shù)中引流管或通道操作造成的腹壁創(chuàng)傷有關(guān)[7-8]。劇烈疼痛對(duì)患者術(shù)后翻身、深呼吸、咳痰等動(dòng)作均有影響，增加了患者術(shù)后肺不張、肺部感染等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，此外，急性疼痛還易導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、緊張等負(fù)面情緒，造成患者機(jī)體出現(xiàn)免疫抑制、應(yīng)激狀態(tài)，甚至影響手術(shù)切口愈合[9]。有研究顯示，術(shù)后劇烈疼痛是術(shù)后慢性疼痛的高危因素，術(shù)后鎮(zhèn)痛尤為重要[10]。目前，臨床對(duì)于腹腔鏡手術(shù)患者多給予靜脈鎮(zhèn)痛，該方法操作便捷，但鎮(zhèn)痛效果不佳，需配合阿片類藥物，但藥物不良反應(yīng)較大，因此，探尋鎮(zhèn)痛效果良好、不良反應(yīng)少、操作便捷的鎮(zhèn)痛方法意義重大。

近年來(lái)，區(qū)域阻滯技術(shù)發(fā)展迅速，其可抑制患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，有效緩解術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，可減少阿片類藥物使用量，利于患者早期康復(fù)[11]。目前，QLB或TAPB聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛模式在婦科腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用較多。QLB為新型筋膜平面阻滯技術(shù)，后路QLB注藥位置更淺表，在超聲引導(dǎo)下穿刺，可清晰看見(jiàn)臟器及各層結(jié)構(gòu)，不僅提升了穿刺成功率，還利于降低穿刺并發(fā)癥。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、舒芬太尼用量及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率明顯較低，且觀察組術(shù)后48 h內(nèi)總不良反應(yīng)發(fā)生率較低(P<0.05)。究其原因，可能與QLB和TAPB的作用機(jī)制有關(guān)，QLB針對(duì)的是筋膜平面，注藥位置靠近后正中線，阻滯平面可達(dá)T7～L1，藥液更易擴(kuò)散，對(duì)緩解內(nèi)臟痛、體表痛有積極作用，而TAPB僅能阻滯前側(cè)腹壁皮膚肌肉和壁腹膜的神經(jīng)，對(duì)內(nèi)臟痛效果欠佳。高美玲等[12]研究發(fā)現(xiàn)，QLB對(duì)婦科腫瘤根治術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，對(duì)免疫功能影響較小，與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組和對(duì)照組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分及BCS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組同時(shí)間點(diǎn)靜息VAS評(píng)分及BCS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組靜息VAS評(píng)分低于對(duì)照組，而B(niǎo)CS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。本研究結(jié)果提示，QLB作用時(shí)間較TAPB長(zhǎng)，這可能與局麻醉藥物吸收速度慢、局部作用時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。喬克坤等[13]研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉聯(lián)合QLB可改善腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后患者疼痛，有利于提高患者術(shù)后舒適度。張隆盛等[14]研究顯示，QLB鎮(zhèn)痛效果較TAPB更完善，更適合婦科腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛。樊俊赟等[15]研究指出，QLB組患者術(shù)后VAS評(píng)分較低，QLB可緩解患者術(shù)后急性期疼痛。

綜上所述，QLB鎮(zhèn)痛效果較好，能明顯緩解腹腔鏡卵巢瘤切除術(shù)后患者疼痛，相較于TAPB，作用時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)后患者舒適度更高。