尼瑪頓珠，秦緒珍，邊 珍，張 婉

1.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，西藏拉薩 850000；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京100730；3.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院兒科，西藏拉薩 850000

近年來(lái)，對(duì)維生素D(VD)的研究發(fā)現(xiàn)，其在參與骨骼形成代謝的同時(shí)，還通過(guò)抗氧化應(yīng)激、調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡及細(xì)胞增殖分化等途徑參與機(jī)體免疫和代謝[1-2]。在我國(guó)嬰幼兒中，VD缺乏性佝僂病屬于常見(jiàn)病，VD缺乏會(huì)引起體內(nèi)鈣、磷代謝失常，導(dǎo)致長(zhǎng)骨干骺端和骨組織礦化不全，以致骨骼發(fā)生病變，還可影響神經(jīng)、肌肉、造血、免疫等組織器官的功能，并與兒童感染性疾病關(guān)系密切，因此VD缺乏是影響小兒健康的危險(xiǎn)因素之一[3-5]。不同地域、人群、年齡階段VD營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)都有所不同[6-7]，但關(guān)于拉薩地區(qū)0～12歲兒童VD營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)報(bào)道較少。本研究旨在分析拉薩地區(qū)0～12歲兒童VD的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并分析比較不同性別、年齡、季節(jié)兒童VD營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2018年12月就診于西藏自治區(qū)人民醫(yī)院兒科門(mén)診的1 196例兒童作為研究對(duì)象，剔除佝僂病、急性上呼吸道感染、支氣管肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、嬰幼兒腹瀉等明確診斷病例。

1.2方法

1.2.1檢測(cè)方法 抽取兒童清晨空腹靜脈血3 mL，分離血清，采用索霖化學(xué)發(fā)光法全自動(dòng)分析儀及配套試劑檢測(cè)血清25(OH)D水平。室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)均合格，保證結(jié)果準(zhǔn)確性。

1.2.2分組標(biāo)準(zhǔn) 按年齡將入選兒童分為嬰兒組(0～1歲)、幼兒組(>1～3歲)、學(xué)齡前組(>3～6歲)、學(xué)齡組(>6～12歲)，按季節(jié)分為春季(3、4、5月)、夏季(6、7、8月)、秋季(9、10、11月)、冬季(12、1、2月)。參考文獻(xiàn)[8]，VD營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)根據(jù)血清25(OH)D水平可分為6個(gè)級(jí)別：血清25(OH)D<10 ng/mL、10 ng/mL≤25(OH)D<20 ng/mL、20 ng/mL≤25(OH)D<30 ng/mL，分別可判斷為VD嚴(yán)重缺乏、缺乏和不足，血清30 ng/mL≤25(OH)D<100 ng/mL可判斷為VD充足，血清100 ng/mL≤25(OH)D<150 ng/mL、25(OH)D≥150 ng/mL分別可判斷為VD過(guò)量、中毒。VD嚴(yán)重缺乏和缺乏可診斷為VD缺乏性佝僂病。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，由于血清25(OH)D水平呈非正態(tài)分布，所以計(jì)量資料以M(P25，P75)表示，計(jì)數(shù)資料或等級(jí)資料以率或構(gòu)成比描述，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1拉薩地區(qū)兒童血清25(OH)D水平和VD營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 1 196例兒童血清25(OH)D總體水平為19.7(10.2，27.9)ng/mL，VD充足、不足、缺乏、嚴(yán)重缺乏、過(guò)量患兒占比分別為21.3%、27.2%、26.9%、24.3%、0.3%。其中可診斷為VD缺乏性佝僂病的患兒共613例，占51.3%。

2.2不同VD營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)兒童性別構(gòu)成比及其血清25(OH)D水平比較 不同VD營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)女童低于男童，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)血清25(OH)D水平分組，只有VD缺乏組女童低于男童，其余各組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同VD營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)兒童性別構(gòu)成比及其血清25(OH)D水平比較(n=1 196)

2.3不同年齡兒童血清25(OH)D水平和VD狀態(tài) 各階段兒童25(OH)D水平中位數(shù)均低于30 ng/mL。學(xué)齡前組VD水平最高，幼兒組、嬰兒組和學(xué)齡組依次降低(P<0.05)。隨著兒童年齡增長(zhǎng)，VD充足率逐漸降低(P<0.05)，幼兒組、學(xué)齡前組、學(xué)齡組兒童VD充足率均不足20%。VD不足組、缺乏組、嚴(yán)重缺乏組中，占比最高的分別為學(xué)齡前組、學(xué)齡組、嬰兒組。嬰兒組及學(xué)齡前組分別有0.3%、0.7% VD過(guò)量率，其余各組均無(wú)VD過(guò)量情況。見(jiàn)表2。

表2 不同年齡兒童血清25(OH)D水平和VD狀態(tài)比較

續(xù)表2 不同年齡兒童血清25(OH)D水平和VD狀態(tài)比較

2.4不同季節(jié)各年齡段兒童血清25(OH)D水平和VD營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較 各年齡段兒童血清25(OH)D水平均是夏季最高，冬季最低。不同季節(jié)血清25(OH)D水平兩兩比較，夏、秋季差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，接近或高于20 ng/mL，春、冬季則相反，各年齡段兒童血清25(OH)D水平均低于20 ng/mL，但差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討 論

VD是人體必須營(yíng)養(yǎng)素，具有類(lèi)固醇激素作用，主要通過(guò)食物獲取和皮膚合成兩種途徑獲得，人體約90%的VD通過(guò)皮膚經(jīng)陽(yáng)光照射(波長(zhǎng)290～315 nm)合成VD3，同時(shí)與飲食中獲取的VD2/D3轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟經(jīng)25-羥化酶作用下形成25(OH)D，隨后轉(zhuǎn)運(yùn)至腎臟形成有生物活性的1，25(OH)2D。通常檢測(cè)的VD并非1，25(OH)2D，而是半衰期較長(zhǎng)、濃度較高、較穩(wěn)定的25(OH)D，因此25(OH)D被認(rèn)為是評(píng)價(jià)VD營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)[4]。

本研究顯示，拉薩地區(qū)兒童血清25(OH)D總體水平低于20 ng/mL，即多數(shù)處于VD缺乏的狀態(tài)。1 196例兒童中VD缺乏率接近51.3%，不足率27.2%，明顯高于其他地區(qū)、民族。凌昱等[9]發(fā)現(xiàn)，云南省6～13歲兒童VD營(yíng)養(yǎng)不良率為11.90%，其中VD缺乏率為5.03%，不足率為6.88%；VD營(yíng)養(yǎng)不良狀況由高到低依次為漢族(28.00%)、白族(9.62%)、布朗族(7.37%)、傣族(3.82%)。西安地區(qū)1 333例兒童中，以25(OH)D 低于20.0 ng/mL判為缺乏標(biāo)準(zhǔn)，VD缺乏率為52.21%，不足率為19.20%[10]。在廣州地區(qū)，以25(OH)D水平低于12 ng/mL判為缺乏為標(biāo)準(zhǔn)，13 502例兒童血清VD缺乏率為13.7%；以25(OH)D水平低于16 ng/mL、高于12 ng/mL判為不足標(biāo)準(zhǔn)，不足率為51.64%[11]。由于入組人群、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、檢測(cè)方法不同，這些研究與本研究結(jié)論不盡一致，但可以看出，與這些地區(qū)的兒童比較，拉薩地區(qū)兒童VD缺乏率較高。

通常會(huì)認(rèn)為拉薩處于低緯度、高海拔區(qū)域，全年紫外線充足，人體能夠合成足夠的VD，但研究表明，VD的產(chǎn)生與皮膚暴露的面積、膚色、年齡及日光中紫外線的強(qiáng)度都有關(guān)系，血清VD水平與海拔并不呈線性關(guān)系[7]。雖然拉薩全年紫外線通量高，西藏空氣氣溶膠相對(duì)少，散射影響也相對(duì)小，大部分長(zhǎng)波太陽(yáng)光穿透大氣層到達(dá)地面，但是四季實(shí)地觀測(cè)顯示，拉薩波長(zhǎng)小于300 nm的地面太陽(yáng)紫外光譜強(qiáng)度幾乎為零，表明波長(zhǎng)小于300 nm的太陽(yáng)紫外線被大氣層吸收，沒(méi)有到達(dá)地面。有研究發(fā)現(xiàn)，拉薩波長(zhǎng)280～315 nm的地面太陽(yáng)紫外線也很少，明顯少于315～400 nm的地面太陽(yáng)紫外線[12]。另外，拉薩地區(qū)由于早晚溫差大，穿衣較厚，藏族膚色又偏深，導(dǎo)致皮膚合成的VD含量偏低，同時(shí)藏族糌粑、牛肉、蔬菜等傳統(tǒng)飲食中VD含量很低，海鮮類(lèi)食物又很少，從飲食中獲取VD的可能性較小。這些因素都可能導(dǎo)致皮膚和飲食中VD來(lái)源缺乏。

按性別、年齡分層研究，拉薩地區(qū)男童血清25(OH)D水平高于女童，學(xué)齡前兒童最高，學(xué)齡兒童最低，其次是嬰兒組。這可能與男童、學(xué)齡前兒童戶外活動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，學(xué)齡兒童學(xué)習(xí)任務(wù)加重，主要在室內(nèi)活動(dòng)，日曬時(shí)間縮短有關(guān)。既往研究顯示，孕晚期25(OH)D可通過(guò)胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)至胎兒，是新生兒VD儲(chǔ)備的主要來(lái)源，因此，嬰幼兒VD缺乏不僅是嬰幼兒期自身合成和(或)VD補(bǔ)充不足，也可能是胎兒時(shí)期從母體獲得的VD儲(chǔ)備不足導(dǎo)致[13-14]。雖然拉薩地區(qū)已免費(fèi)發(fā)放嬰幼兒輔食，但是人們?nèi)狈Χㄆ谠袡z、補(bǔ)充VD的觀念，以及醫(yī)療條件受限導(dǎo)致嬰幼兒血清25(OH)D水平處于缺乏狀態(tài)。在季節(jié)方面，本研究結(jié)果顯示，拉薩地區(qū)與廣州、青海、內(nèi)蒙古地區(qū)的研究結(jié)論基本一致[11,15-16]，夏、秋季VD水平明顯高于冬季，冬季VD缺乏率明顯升高。原因可能是，冬季高原冰雪覆蓋面大，太陽(yáng)反射率增加，戶外活動(dòng)和皮膚暴露的面積減少，導(dǎo)致VD產(chǎn)生減少。

綜上所述，拉薩市0～12歲兒童普遍存在VD缺乏和不足的現(xiàn)象，應(yīng)改善飲食習(xí)慣，攝入VD含量較高的食物，根據(jù)不同地區(qū)、季節(jié)進(jìn)行戶外運(yùn)動(dòng)，增加皮膚暴露面積。孕婦及不同年齡段兒童補(bǔ)充VD，定期監(jiān)測(cè)血清25(OH)D水平，做到“因時(shí)、因地、因人而異”，并進(jìn)行廣泛的宣傳教育。