李東燕 蔣美丹 章玲霞 趙瑩 劉飛

國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心，浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院腎臟科，杭州 310052

糖原累積癥（glycogen storage disease，GSD）是先天性酶缺陷所致糖原代謝異常相關(guān)的一種常染色體隱性遺傳病，根據(jù)酶缺陷不同至少可分為12種類型，其中Ⅰ型最常見，發(fā)病率為1/400 000～1/100 000，Ⅰ型又可進一步分為Ⅰa和Ⅰb亞型，其中Ⅰa型約占80%［1］。GSDⅠa型患兒可出現(xiàn)泌尿系結(jié)石，近年來兒童泌尿系結(jié)石發(fā)病率逐年上升［2-6］。但GSDⅠa型合并泌尿系結(jié)石多見于青少年及成年人，兒童少見。本文回顧性分析浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院2019年1月1日至2020年12月30日收治的3例嬰幼兒GSDⅠa型合并泌尿系結(jié)石患兒臨床資料，探討其臨床特點、診斷及治療方法。

病例1：女，2歲10個月，因“哭鬧伴尿色異常1 d”入院，基因檢測確診為GSDⅠa型2年3個月?；純喝朐呵? d無明顯誘因出現(xiàn)哭鬧、尿色異常（呈洗肉水樣），無發(fā)熱等其他癥狀。體格檢查：雙腎區(qū)無叩痛，尿道口有分泌物。輔助檢查：白細胞計數(shù)12.48×109/L，淋巴細胞54.6%，中性粒細胞33.9%，肌酐37 umol/L，尿酸106 umol/L；尿常規(guī)顯示隱血＋＋＋，每高倍鏡視野下紅細胞計數(shù)＞200、白細胞計數(shù)＞16；尿培養(yǎng)陰性；尿鈣0.68 mmol/L，尿肌酐669 umol/L，尿鈣/肌酐0.36；尿結(jié)石成分為尿氨銨；泌尿系B超顯示雙腎皮質(zhì)回聲增強，右腎結(jié)石0.51 cm×0.43 cm，左側(cè)輸尿管上段可探及兩枚強回聲團，一枚位于移行處，一枚距腎盂約0.5 cm，直徑分別為1.1 cm及0.7 cm；腹部CT顯示左側(cè)輸尿管上段多發(fā)結(jié)石伴左腎積水，右腎結(jié)石。

病例2：男，2歲6個月，因“間斷血尿10 d”入院，基因檢測確診為GSDⅠa型1年7個月?；純喝朐?0 d后無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性肉眼血尿，間歇期尿色黃，無尿頻、尿急、尿痛，無發(fā)熱、嘔吐、腹瀉。查體無陽性體征。輔助檢查：白細胞計數(shù)6.80×109/L，淋巴細胞64%，中性粒細胞25.1%；血氣分析：酸堿度7.24，碳酸氫根-11.1 mmol/L，標準堿剩余為-13.3 mmol/L；血糖3.1 mmol/L；肌酐54 umol/L，尿酸124 umol/L；尿常規(guī)：隱血＋＋＋，每高倍鏡視野下尿紅細胞計數(shù)＞150；尿鈣4.96 mmol/L，尿肌酐5 720 umol/L，尿鈣/肌酐0.31；泌尿系B超顯示雙腎皮質(zhì)回聲增強，右腎結(jié)石直徑0.27 cm。CT提示右腎及右側(cè)輸尿管近端結(jié)石。

病例3：男，3歲10個月，因“嘔吐4 d、血尿1 d”入院，基因檢測確診GSDⅠa型2年1個月?；純喝朐呵? d無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐；伴有腹痛，以臍周為主，可自行緩解；發(fā)熱，最高體溫42.0℃，每日熱峰3次。體格檢查：咽部充血，腹部膨隆，腹部壓痛、無反跳痛，腎區(qū)無叩痛。輔助檢查：白細胞計數(shù)16.08×109/L，淋巴細胞23.4%，中性粒細胞68.6%，超敏C反應蛋白43.59 mg/L；肌酐25 umol/L，尿酸442 umol/L；血氣分析：酸堿度7.28，碳酸氫根-18.1 mmol/L，標準堿剩余-14.3 mmol/L；尿常規(guī)：隱血＋＋，每高倍鏡視野下尿紅細胞計數(shù)＞100；泌尿系B超顯示雙腎集合系統(tǒng)內(nèi)強回聲，左右腎集合系統(tǒng)數(shù)處強回聲光團，左側(cè)直徑0.67 cm，右側(cè)直徑0.58 cm。未行CT檢查。

圖1 糖原累積癥Ⅰa型合并泌尿系結(jié)石病例1 CT圖片 左側(cè)輸尿管上段多發(fā)結(jié)石伴左腎積水，右腎結(jié)石 圖2 糖原累積癥Ⅰa型合并泌尿系結(jié)石病例2 CT圖片 右腎及右側(cè)輸尿管近端結(jié)石Fig.1 CT image of a child with glycogen storage disease typeⅠa complicated with urinary calculi in case 1 Fig.2 CT image of a child with glycogen storage disease typeⅠa complicated with urinary calculi in case 2

3例GSDⅠa型患兒均合并腎臟結(jié)石；病例1伴有尿路感染，病例2伴有代謝性酸中毒、低血糖，病例3伴有胃腸道感染。治療方案：病例1予頭孢呋辛抗感染，碳酸氫鈉堿化尿液，消旋山莨菪堿解痙治療；病例2予碳酸氫鈉堿化尿液，生玉米粉維持血糖穩(wěn)定；病例3予注射用氨芐西林鈉舒巴坦鈉抗感染，消旋山莨菪堿解痙，碳酸氫鈉堿化尿液以及別嘌醇緩釋片降尿酸處理。

3例患兒住院8～11 d，急性期癥狀均得到糾正，血常規(guī)、尿常規(guī)、血氣分析以及血糖指標穩(wěn)定后出院。出院后均予枸櫞酸鉀溶液口服，長期玉米淀粉代餐預防低血糖。隨訪6個月，3例尿常規(guī)檢測均正常；每2個月復查泌尿系B超1次，均未見結(jié)石明顯增大、增多，血糖控制良好，生長發(fā)育維持在正常水平。

討論泌尿系結(jié)石臨床表現(xiàn)為血尿、腹痛、反復尿路感染及急性尿路梗阻等癥狀，嚴重時可導致急性、慢性腎功能不全等［7］。GSDⅠa是因G6PC基因突變導致葡萄糖-6磷酸酶-a缺陷，繼而引起肝細胞微粒體缺陷［8］。臨床主要表現(xiàn)為空腹低血糖、高脂血癥、高尿酸血癥、高乳酸血癥、痛風、結(jié)石等，少數(shù)表現(xiàn)為腎功能不全。GSDⅠa型合并泌尿系結(jié)石的確切機制尚不清楚，本組病例1存在尿路感染，其結(jié)石成份為尿酸銨；病例2、病例3存在慢性酸中毒，病例3有高尿酸血癥，尿液中枸櫞酸含量降低，尿酸含量升高。既往研究認為，慢性酸中毒、高尿酸血癥和感染是泌尿系結(jié)石形成的有利條件，但GSDⅠa型患兒的結(jié)石形成原因還需進一步研究［9］。

泌尿系結(jié)石患兒（尤其是嬰幼兒）常因結(jié)石嵌頓于尿路而引起哭鬧、煩躁不安。本組3例GSDⅠa型合并泌尿系結(jié)石的患兒均為幼兒，起病形式多樣。病例1以哭鬧伴血尿就診，為泌尿系結(jié)石常見的嵌頓表現(xiàn)，易引起家長及醫(yī)生重視；病例2僅表現(xiàn)為間歇血尿，未引起家長重視而延誤診斷；病例3以嘔吐就診，診治過程中出現(xiàn)血尿。值得一提的是，GSDⅠa型患兒由于肝臟、腎臟和腸黏膜葡萄糖-6-磷酸酶活性均較低，導致葡萄糖-6-磷酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖的能力不足，從而導致低血糖；患兒常表現(xiàn)為哭鬧、煩躁不安。由于該病臨床少見，臨床醫(yī)生（特別是外科醫(yī)生）對原發(fā)病的臨床特征認識不足，往往誤以為是結(jié)石引起疼痛導致患兒哭鬧、煩躁不安，以致低血糖處理不及時而造成不可逆的腦損傷。

目前臨床上針對泌尿系結(jié)石的治療方法較多，如藥物治療、體外沖擊波碎石、手術(shù)治療等。微創(chuàng)手術(shù)效果較好，但并發(fā)癥不可忽視［10］。經(jīng)基因檢測診斷為遺傳性泌尿系結(jié)石的患兒往往結(jié)石多發(fā)，治療難度大，容易復發(fā)，治療效果不佳［11-16］。預防結(jié)石復發(fā)的措施包括大量飲水、調(diào)整尿液酸堿度以及藥物干預等。醫(yī)生應根據(jù)引起結(jié)石的病因，采用個體化預防方案，以減少泌尿系結(jié)石的發(fā)生或復發(fā)［17］。

綜上所述，嬰幼兒GSDⅠa型合并泌尿系結(jié)石臨床表現(xiàn)多樣，特異性低，容易誤診，應早期評估血液生化檢查以及24小時尿液結(jié)石危險成分分析結(jié)果，加強泌尿系結(jié)石的預防；對于已明確合并結(jié)石的患兒，應及時行結(jié)石成分分析，以精準制定個性化隨訪方案；同時臨床醫(yī)師應加強對該病的認識，做好患兒家屬的健康宣教，努力改善預后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明文獻檢索為李東燕、蔣美丹、章玲霞、趙瑩，論文調(diào)查設計為李東燕，數(shù)據(jù)收集與分析李東燕、趙瑩，論文結(jié)果撰寫為李東燕，論文討論分析李東燕、劉飛