李東燕 蔣美丹 章玲霞 趙瑩 劉飛
國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心,浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院腎臟科,杭州 310052
糖原累積癥(glycogen storage disease,GSD)是先天性酶缺陷所致糖原代謝異常相關(guān)的一種常染色體隱性遺傳病,根據(jù)酶缺陷不同至少可分為12種類型,其中Ⅰ型最常見,發(fā)病率為1/400 000~1/100 000,Ⅰ型又可進一步分為Ⅰa和Ⅰb亞型,其中Ⅰa型約占80%[1]。GSDⅠa型患兒可出現(xiàn)泌尿系結(jié)石,近年來兒童泌尿系結(jié)石發(fā)病率逐年上升[2-6]。但GSDⅠa型合并泌尿系結(jié)石多見于青少年及成年人,兒童少見。本文回顧性分析浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院2019年1月1日至2020年12月30日收治的3例嬰幼兒GSDⅠa型合并泌尿系結(jié)石患兒臨床資料,探討其臨床特點、診斷及治療方法。
病例1:女,2歲10個月,因“哭鬧伴尿色異常1 d”入院,基因檢測確診為GSDⅠa型2年3個月?;純喝朐呵? d無明顯誘因出現(xiàn)哭鬧、尿色異常(呈洗肉水樣),無發(fā)熱等其他癥狀。體格檢查:雙腎區(qū)無叩痛,尿道口有分泌物。輔助檢查:白細胞計數(shù)12.48×109/L,淋巴細胞54.6%,中性粒細胞33.9%,肌酐37 umol/L,尿酸106 umol/L;尿常規(guī)顯示隱血+++,每高倍鏡視野下紅細胞計數(shù)>200、白細胞計數(shù)>16;尿培養(yǎng)陰性;尿鈣0.68 mmol/L,尿肌酐669 umol/L,尿鈣/肌酐0.36;尿結(jié)石成分為尿氨銨;泌尿系B超顯示雙腎皮質(zhì)回聲增強,右腎結(jié)石0.51 cm×0.43 cm,左側(cè)輸尿管上段可探及兩枚強回聲團,一枚位于移行處,一枚距腎盂約0.5 cm,直徑分別為1.1 cm及0.7 cm;腹部CT顯示左側(cè)輸尿管上段多發(fā)結(jié)石伴左腎積水,右腎結(jié)石。
病例2:男,2歲6個月,因“間斷血尿10 d”入院,基因檢測確診為GSDⅠa型1年7個月?;純喝朐?0 d后無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性肉眼血尿,間歇期尿色黃,無尿頻、尿急、尿痛,無發(fā)熱、嘔吐、腹瀉。查體無陽性體征。輔助檢查:白細胞計數(shù)6.80×109/L,淋巴細胞64%,中性粒細胞25.1%;血氣分析:酸堿度7.24,碳酸氫根-11.1 mmol/L,標準堿剩余為-13.3 mmol/L;血糖3.1 mmol/L;肌酐54 umol/L,尿酸124 umol/L;尿常規(guī):隱血+++,每高倍鏡視野下尿紅細胞計數(shù)>150;尿鈣4.96 mmol/L,尿肌酐5 720 umol/L,尿鈣/肌酐0.31;泌尿系B超顯示雙腎皮質(zhì)回聲增強,右腎結(jié)石直徑0.27 cm。CT提示右腎及右側(cè)輸尿管近端結(jié)石。
病例3:男,3歲10個月,因“嘔吐4 d、血尿1 d”入院,基因檢測確診GSDⅠa型2年1個月?;純喝朐呵? d無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐;伴有腹痛,以臍周為主,可自行緩解;發(fā)熱,最高體溫42.0℃,每日熱峰3次。體格檢查:咽部充血,腹部膨隆,腹部壓痛、無反跳痛,腎區(qū)無叩痛。輔助檢查:白細胞計數(shù)16.08×109/L,淋巴細胞23.4%,中性粒細胞68.6%,超敏C反應蛋白43.59 mg/L;肌酐25 umol/L,尿酸442 umol/L;血氣分析:酸堿度7.28,碳酸氫根-18.1 mmol/L,標準堿剩余-14.3 mmol/L;尿常規(guī):隱血++,每高倍鏡視野下尿紅細胞計數(shù)>100;泌尿系B超顯示雙腎集合系統(tǒng)內(nèi)強回聲,左右腎集合系統(tǒng)數(shù)處強回聲光團,左側(cè)直徑0.67 cm,右側(cè)直徑0.58 cm。未行CT檢查。
圖1 糖原累積癥Ⅰa型合并泌尿系結(jié)石病例1 CT圖片 左側(cè)輸尿管上段多發(fā)結(jié)石伴左腎積水,右腎結(jié)石 圖2 糖原累積癥Ⅰa型合并泌尿系結(jié)石病例2 CT圖片 右腎及右側(cè)輸尿管近端結(jié)石Fig.1 CT image of a child with glycogen storage disease typeⅠa complicated with urinary calculi in case 1 Fig.2 CT image of a child with glycogen storage disease typeⅠa complicated with urinary calculi in case 2
3例GSDⅠa型患兒均合并腎臟結(jié)石;病例1伴有尿路感染,病例2伴有代謝性酸中毒、低血糖,病例3伴有胃腸道感染。治療方案:病例1予頭孢呋辛抗感染,碳酸氫鈉堿化尿液,消旋山莨菪堿解痙治療;病例2予碳酸氫鈉堿化尿液,生玉米粉維持血糖穩(wěn)定;病例3予注射用氨芐西林鈉舒巴坦鈉抗感染,消旋山莨菪堿解痙,碳酸氫鈉堿化尿液以及別嘌醇緩釋片降尿酸處理。
3例患兒住院8~11 d,急性期癥狀均得到糾正,血常規(guī)、尿常規(guī)、血氣分析以及血糖指標穩(wěn)定后出院。出院后均予枸櫞酸鉀溶液口服,長期玉米淀粉代餐預防低血糖。隨訪6個月,3例尿常規(guī)檢測均正常;每2個月復查泌尿系B超1次,均未見結(jié)石明顯增大、增多,血糖控制良好,生長發(fā)育維持在正常水平。
討論泌尿系結(jié)石臨床表現(xiàn)為血尿、腹痛、反復尿路感染及急性尿路梗阻等癥狀,嚴重時可導致急性、慢性腎功能不全等[7]。GSDⅠa是因G6PC基因突變導致葡萄糖-6磷酸酶-a缺陷,繼而引起肝細胞微粒體缺陷[8]。臨床主要表現(xiàn)為空腹低血糖、高脂血癥、高尿酸血癥、高乳酸血癥、痛風、結(jié)石等,少數(shù)表現(xiàn)為腎功能不全。GSDⅠa型合并泌尿系結(jié)石的確切機制尚不清楚,本組病例1存在尿路感染,其結(jié)石成份為尿酸銨;病例2、病例3存在慢性酸中毒,病例3有高尿酸血癥,尿液中枸櫞酸含量降低,尿酸含量升高。既往研究認為,慢性酸中毒、高尿酸血癥和感染是泌尿系結(jié)石形成的有利條件,但GSDⅠa型患兒的結(jié)石形成原因還需進一步研究[9]。
泌尿系結(jié)石患兒(尤其是嬰幼兒)常因結(jié)石嵌頓于尿路而引起哭鬧、煩躁不安。本組3例GSDⅠa型合并泌尿系結(jié)石的患兒均為幼兒,起病形式多樣。病例1以哭鬧伴血尿就診,為泌尿系結(jié)石常見的嵌頓表現(xiàn),易引起家長及醫(yī)生重視;病例2僅表現(xiàn)為間歇血尿,未引起家長重視而延誤診斷;病例3以嘔吐就診,診治過程中出現(xiàn)血尿。值得一提的是,GSDⅠa型患兒由于肝臟、腎臟和腸黏膜葡萄糖-6-磷酸酶活性均較低,導致葡萄糖-6-磷酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖的能力不足,從而導致低血糖;患兒常表現(xiàn)為哭鬧、煩躁不安。由于該病臨床少見,臨床醫(yī)生(特別是外科醫(yī)生)對原發(fā)病的臨床特征認識不足,往往誤以為是結(jié)石引起疼痛導致患兒哭鬧、煩躁不安,以致低血糖處理不及時而造成不可逆的腦損傷。
目前臨床上針對泌尿系結(jié)石的治療方法較多,如藥物治療、體外沖擊波碎石、手術(shù)治療等。微創(chuàng)手術(shù)效果較好,但并發(fā)癥不可忽視[10]。經(jīng)基因檢測診斷為遺傳性泌尿系結(jié)石的患兒往往結(jié)石多發(fā),治療難度大,容易復發(fā),治療效果不佳[11-16]。預防結(jié)石復發(fā)的措施包括大量飲水、調(diào)整尿液酸堿度以及藥物干預等。醫(yī)生應根據(jù)引起結(jié)石的病因,采用個體化預防方案,以減少泌尿系結(jié)石的發(fā)生或復發(fā)[17]。
綜上所述,嬰幼兒GSDⅠa型合并泌尿系結(jié)石臨床表現(xiàn)多樣,特異性低,容易誤診,應早期評估血液生化檢查以及24小時尿液結(jié)石危險成分分析結(jié)果,加強泌尿系結(jié)石的預防;對于已明確合并結(jié)石的患兒,應及時行結(jié)石成分分析,以精準制定個性化隨訪方案;同時臨床醫(yī)師應加強對該病的認識,做好患兒家屬的健康宣教,努力改善預后。
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作者貢獻聲明文獻檢索為李東燕、蔣美丹、章玲霞、趙瑩,論文調(diào)查設計為李東燕,數(shù)據(jù)收集與分析李東燕、趙瑩,論文結(jié)果撰寫為李東燕,論文討論分析李東燕、劉飛