朱煒瑋 周輝霞 李品 趙揚(yáng) 郭濤 韓策 卓然 呂雪雪 陶元東 馬立飛 陶天 周曉光

1解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；2中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心兒科醫(yī)學(xué)部，北京 100700

原發(fā)性膀胱輸尿管反流（vesicoureteral reflux，VUR）是兒童常見(jiàn)的先天性泌尿系統(tǒng)畸形，發(fā)病率為0.4%～1.8%［1-2］。通常對(duì)于低級(jí)別VUR（Ⅰ～Ⅲ級(jí)）主張行保守治療，但臨床上仍有部分高級(jí)別膀胱輸尿管反流患兒因逐漸加重的腎盂輸尿管積水和反復(fù)泌尿系感染，導(dǎo)致腎功能逐漸惡化，手術(shù)是其必要的治療手段［3］。

輸尿管再植術(shù)是兒童泌尿外科治療膀胱輸尿管反流的常見(jiàn)術(shù)式。該術(shù)式自問(wèn)世以來(lái)，經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，已產(chǎn)生了多種手術(shù)方法，主要分為膀胱內(nèi)入路和膀胱外入路。膀胱內(nèi)入路的代表術(shù)式主要包括：Cohen術(shù)、Politano-Leadbetter術(shù)和Glenn-Anderson術(shù)等。膀胱外途徑的代表術(shù)式為L(zhǎng)ich-Gregoir術(shù)［4-5］。目前臨床運(yùn)用較多的是腹腔鏡及機(jī)器人輔助腹腔鏡Lich-Gregoir輸尿管再植術(shù)和氣膀胱Cohen輸尿管再植術(shù)。本研究回顧性分析2016年1月至2020年8月在解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心行機(jī)器人輔助腹腔鏡Lich-Gregoir輸尿管再植術(shù)或氣膀胱Cohen輸尿管再植術(shù)患兒的臨床資料，比較機(jī)器人輔助腹腔鏡Lich-Gregoir輸尿管再植術(shù)與氣膀胱Cohen輸尿管再植術(shù)的療效與優(yōu)劣勢(shì)。

材料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性收集2016年1月至2020年8月在解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心行初次輸尿管再植術(shù)的原發(fā)性膀胱輸尿管反流患兒臨床資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷為VU，手術(shù)方式為機(jī)器人輔助腹腔鏡Lich-Gregoir輸尿管再植術(shù)或氣膀胱Cohen輸尿管再植術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)尿動(dòng)力學(xué)檢查、泌尿系統(tǒng)超聲檢查、膀胱鏡檢查及排泄性膀胱尿道造影（voiding cystourethrogram，VCUG）提示為神經(jīng)源性膀胱、膀胱憩室及后尿道瓣膜等疾??；存在其他泌尿系統(tǒng)畸形者（如腎盂輸尿管連接部畸形、輸尿管開(kāi)口異位、輸尿管末端囊腫）；術(shù)后失隨訪及臨床資料不全者。本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)審核同意（編號(hào)：2016-021）。

所有患兒術(shù)前行VCUG檢查確定反流級(jí)別，行膀胱鏡檢查評(píng)估膀胱狀況。根據(jù)單側(cè)或雙側(cè)VUR分為單側(cè)組和雙側(cè)組。單側(cè)組和雙側(cè)組又根據(jù)所行手術(shù)方式的不同分為單側(cè)機(jī)器人組、雙側(cè)機(jī)器人組（統(tǒng)稱(chēng)為機(jī)器人組，行機(jī)器人輔助腹腔鏡Lich-Gregoir輸尿管再植術(shù)）和單側(cè)氣膀胱組、雙側(cè)氣膀胱組（統(tǒng)稱(chēng)為氣膀胱組，行腹腔鏡氣膀胱Cohen輸尿管再植術(shù)）。

本研究共納入38例患兒。其中單側(cè)機(jī)器人組25例（男13例，女12例），平均年齡為26.6個(gè)月（10～232個(gè)月）；左側(cè)17例，右側(cè)9例。單側(cè)氣膀胱組22例（男13例，女9例），平均年齡為47.6個(gè)月（13～124個(gè)月）；左側(cè)12例，右側(cè)10例。雙側(cè)機(jī)器人組22例（男13例，女9例），平均年齡45.6個(gè)月（12～96個(gè)月）。雙側(cè)氣膀胱組18例（男11例，女7例），平均年齡56.2個(gè)月（13～232個(gè)月）。四組患兒首發(fā)癥狀見(jiàn)表1。對(duì)單側(cè)組兩種手術(shù)方式患兒及雙側(cè)組兩種手術(shù)方式患兒進(jìn)行組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，年齡、體重及反流級(jí)別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表2、表3。

表1 四組原發(fā)性膀胱輸尿管反流患兒首發(fā)癥狀（例）Table 1 Initial presenting symptoms of four groups（n）

表2 單側(cè)機(jī)器人組與單側(cè)氣膀胱組VUR患兒基本情況比較Table 2 Basic profiles of unilateral VUR children in two groups

表3 雙側(cè)機(jī)器人組與雙側(cè)氣膀胱組VUR患兒基本情況Table 3 Basic profiles of bilateral VUR children in two groups

二、觀察指標(biāo)及相關(guān)定義

比較單、雙側(cè)機(jī)器人組與氣膀胱組患兒年齡、體重、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、腹腔內(nèi)手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、留置尿管天數(shù)及術(shù)后住院天數(shù)的差異。①術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間：機(jī)器人組為自切皮開(kāi)始、放置操作通道至完成機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)裝機(jī)的時(shí)間；氣膀胱組為自膀胱鏡進(jìn)入膀胱至完成放置操作通道的時(shí)間。②腹腔內(nèi)手術(shù)操作時(shí)間：術(shù)者完成輸尿管再植術(shù)相關(guān)步驟所用時(shí)間，留置操作通道及縫合切口時(shí)間不計(jì)入腹腔內(nèi)操作時(shí)間。③手術(shù)指征：存在難以控制的泌尿系感染、高級(jí)別反流（Ⅳ～Ⅴ級(jí)）和腎功能進(jìn)行性惡化。④手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后臨床癥狀解除，VCUG檢查無(wú)高級(jí)別反流（Ⅳ～Ⅴ級(jí)），則判定為手術(shù)成功。術(shù)后并發(fā)癥按照Clavien-Dindo分級(jí)進(jìn)行分類(lèi)，Ⅲ級(jí)以上為高級(jí)別術(shù)后并發(fā)癥［6］。⑤拔除尿管指征：術(shù)后常規(guī)留置尿管3～4 d，確認(rèn)無(wú)自主排尿障礙后拔除尿管；若存在肉眼血尿，則至肉眼血尿消失后拔除尿管。

三、手術(shù)方法

（一）機(jī)器人輔助腹腔鏡Lich-Gregoir輸尿管再植術(shù)

采取氣管插管全身麻醉，患兒取頭低腳高位（Trendelenburg位），術(shù)前留置導(dǎo)尿管。經(jīng)臍置入8.5 mm鏡頭通道（若恥骨聯(lián)合至臍的距離＜6 cm，則將鏡頭通道放置在臍以上水平），于鏡頭Trocar左右兩側(cè)距離鏡頭Trocar 6～8 cm處各放置一機(jī)器臂操作通道。于病變對(duì)側(cè)距離鏡頭通道及臨近機(jī)器臂操作通道4～6 cm處放置一輔助通道。經(jīng)留置尿管注入生理鹽水充盈膀胱后，用電鉤在膀胱后壁自原輸尿管入口處向背側(cè)逐層打開(kāi)膀胱漿膜層和肌層，不打開(kāi)黏膜層，切口長(zhǎng)度約為預(yù)包埋輸尿管管徑的5倍，切口寬度約為預(yù)包埋輸尿管管徑的2倍。對(duì)于直徑大于10 mm的擴(kuò)張末段輸尿管應(yīng)先裁剪后包埋，并于術(shù)中放置雙J管。若末段輸尿管不擴(kuò)張，則不放置雙J管直接進(jìn)行包埋。連續(xù)縫合膀胱漿肌層，用同一針穿過(guò)左右膀胱漿肌層與輸尿管外膜，使膀胱漿肌層與輸尿管外膜一起固定，將輸尿管完全包埋于膀胱肌層內(nèi)。

對(duì)于雙側(cè)VUR，用上述方法完成一側(cè)輸尿管再植后，再以同樣方法完成對(duì)側(cè)輸尿管再植。對(duì)男性患兒的操作需注意保護(hù)輸精管。術(shù)畢留置盆腔引流管，關(guān)閉腹膜及通道孔。VUR機(jī)器人輔助腹腔鏡Lich-Gregoir輸尿管再植術(shù)手術(shù)步驟見(jiàn)圖1。

圖1 膀胱輸尿管反流患兒機(jī)器人輔助腹腔鏡Lich-Gregoir輸尿管再植術(shù)手術(shù)步驟圖 A：識(shí)別并游離左側(cè)輸尿管；B：用絲線(xiàn)丈量逼尿肌隧道長(zhǎng)度；C：標(biāo)記逼尿肌隧道；D：同樣方法標(biāo)記對(duì)側(cè)逼尿肌隧道；E：建立逼尿肌隧道；F：包埋逼尿肌隧道；G：兩側(cè)逼尿肌隧道與輸尿管外膜同時(shí)縫合；H：包埋另一側(cè)逼尿肌隧道；I：關(guān)閉腹膜Fig.1 Surgical procedures of robot assisted laparoscopic Lich-Gregoir ureteral reimplantation

（二）氣膀胱Cohen輸尿管再植術(shù)

采取氣管插管下全身麻醉，患兒取平臥位，雙腿分開(kāi)。經(jīng)尿道由膀胱鏡建立CO2氣腹充盈膀胱，維持氣腹壓8～11 mmHg，使膀胱到達(dá)臍平面。在膀胱鏡直視下分別用1-0號(hào)可吸收線(xiàn)經(jīng)皮穿過(guò)腹壁和膀胱前壁左右兩側(cè)，并將膀胱前壁懸吊固定在腹壁上。在膀胱鏡直視下于膀胱頂部打入5 mm鏡頭通道，于膀胱兩側(cè)打入3 mm操作通道，將通道Trocar牢固固定，以防止術(shù)中脫位。用電鉤沿輸尿管開(kāi)口周?chē)h(huán)形切開(kāi)膀胱黏膜，逐層游離至膀胱外，以輸尿管能拖入至膀胱內(nèi)為度。若拖入膀胱內(nèi)的輸尿管末段直徑大于10 mm，則先行輸尿管裁剪后再包埋。于對(duì)側(cè)輸尿管開(kāi)口上方約1.5 cm處切開(kāi)黏膜層，作為新的輸尿管入口。潛行分離黏膜下層，建立黏膜下隧道約4 cm。將游離的輸尿管經(jīng)黏膜下隧道拖至對(duì)側(cè)新的輸尿管入口處，間斷縫合輸尿管開(kāi)口與周?chē)陌螂尊つぃp合關(guān)閉原輸尿管口。經(jīng)新輸尿管口置入雙J管，徹底沖洗膀胱后留置尿管，關(guān)閉通道孔。

對(duì)于雙側(cè)VUR，在完成一側(cè)輸尿管再植后，將另一側(cè)輸尿管游離并拖入膀胱內(nèi)，潛行分離膀胱黏膜下層，以黏膜下隧道起點(diǎn)為輸尿管入口，終點(diǎn)為已包埋一側(cè)輸尿管原入口處，包埋輸尿管完畢后，間斷縫合輸尿管開(kāi)口并關(guān)閉原輸尿管口。經(jīng)新輸尿管口置入雙J管，徹底沖洗膀胱后留置尿管，關(guān)閉通道孔。氣膀胱Cohen輸尿管再植術(shù)手術(shù)步驟見(jiàn)圖2。

圖2 膀胱輸尿管反流患兒氣膀胱Cohen輸尿管再植術(shù)手術(shù)步驟示意圖 A.游離左側(cè)輸尿管；B.建立黏膜下隧道；C.將輸尿管經(jīng)由隧道拖出；D.裁剪擴(kuò)張的輸尿管；E.固定輸尿管；F.游離右側(cè)輸尿管；G.建立對(duì)側(cè)黏膜下隧道；H.將另一側(cè)輸尿管自隧道拖出；I.固定輸尿管Fig.2 Surgical procedures of gas-bladder Cohen ureteral reimplantation

四、隨訪方法

所有患兒于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月復(fù)查泌尿系統(tǒng)超聲及尿常規(guī)，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查VCUG以確定是否發(fā)生反流。術(shù)中放置雙J管者均于術(shù)后4～6周在膀胱鏡下取出雙J管。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Microsoft Office Excel對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和篩選，采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用單樣本K-S檢驗(yàn)對(duì)所有計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，以P＞0.05為數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布。對(duì)符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；對(duì)不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-Witney秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2015年7月起，兩年時(shí)間內(nèi)，檢察機(jī)關(guān)提起公益訴訟制度改革從試點(diǎn)到全面推開(kāi)，一條具有中國(guó)特色的公益司法保護(hù)道路漸次清晰。改革優(yōu)化豐富了檢察職能，維護(hù)了群眾切身利益和社會(huì)公共利益，是監(jiān)督制約行政機(jī)關(guān)依法行政、推進(jìn)法治國(guó)家建設(shè)的重大舉措。

結(jié) 果

一、基本情況

本研究中87例患兒手術(shù)均由同一名高年資醫(yī)生主刀完成，無(wú)一例二次手術(shù)或中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。單側(cè)機(jī)器人組中有4例術(shù)中行輸尿管裁剪，單側(cè)氣膀胱組中有5例術(shù)中行輸尿管裁剪；雙側(cè)機(jī)器人組中有6例11條輸尿管行術(shù)中裁剪，雙側(cè)氣膀胱組中有3例5條輸尿管行術(shù)中裁剪。單側(cè)VUR兩種手術(shù)方法的患兒術(shù)中、術(shù)后情況比較詳見(jiàn)表4，其中術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、腹腔內(nèi)手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)及留置尿管天數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而術(shù)中失血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。雙側(cè)VUR兩種手術(shù)方法患兒的術(shù)中、術(shù)后情況比較詳見(jiàn)表5，其中術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、腹腔內(nèi)手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院天數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而留置尿管天數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 單側(cè)VUR患兒兩種手術(shù)方法的術(shù)中及術(shù)后情況比較Table 4 Comparison of unilateral VUR children'intraoperative and postoperative parameters

表5 雙側(cè)VUR患兒兩種手術(shù)方法的術(shù)中及術(shù)后情況比較Table 5 Comparison of bilateral VUR children's intraoperative and postoperative parameters

二、隨訪結(jié)果

（一）單側(cè)VUR

單側(cè)VUR機(jī)器人組與氣膀胱組患兒均無(wú)一例出現(xiàn)高級(jí)別術(shù)后并發(fā)癥。機(jī)器人組有1例術(shù)后出現(xiàn)泌尿系感染，經(jīng)抗感染治療后癥狀消失。術(shù)后3個(gè)月均復(fù)查VCUG，其中1例提示Ⅰ級(jí)反流，該患兒無(wú)臨床癥狀，術(shù)后12個(gè)月復(fù)查VCUG顯示反流消失。氣膀胱組有6例術(shù)后出現(xiàn)血尿；術(shù)后3個(gè)月均復(fù)查VCUG，其中3例提示Ⅰ級(jí)反流，2例提示Ⅱ級(jí)反流，術(shù)后反流患兒各項(xiàng)感染指標(biāo)均為陰性，未予特殊處理，予繼續(xù)門(mén)診隨訪。

（二）雙側(cè)VUR

雙側(cè)VUR機(jī)器人組與氣膀胱組均無(wú)一例出現(xiàn)高級(jí)別術(shù)后并發(fā)癥。機(jī)器人組術(shù)后3個(gè)月復(fù)查VCUG，1例提示右側(cè)Ⅱ級(jí)反流，1例提示雙側(cè)Ⅰ級(jí)反流；該2例患兒各項(xiàng)感染指標(biāo)均為陰性，未予特殊處理，繼續(xù)門(mén)診隨訪。2例術(shù)后出現(xiàn)泌尿系感染，經(jīng)抗感染治療后癥狀消失。2例術(shù)后出現(xiàn)血尿。

氣膀胱組8例術(shù)后出現(xiàn)血尿；2例術(shù)后3個(gè)月復(fù)查VCUG提示Ⅱ級(jí)反流，術(shù)后6個(gè)月再次復(fù)查VCUG，其中1例反流消失，1例仍然存在反流，繼續(xù)門(mén)診隨訪。3例術(shù)后出現(xiàn)泌尿系感染，經(jīng)抗感染治療后癥狀消失；1例于2016年手術(shù)治療，2017年因反復(fù)泌尿系感染再次入院，行腹腔鏡下右側(cè)輸尿管末端開(kāi)口隧道延長(zhǎng)再植術(shù)后癥狀消失。1例于2013年手術(shù)治療，2019年因反復(fù)泌尿系感染再次入院，VCUG檢查提示左側(cè)Ⅴ級(jí)反流，行機(jī)器人輔助腹腔鏡Lich-Gregoir輸尿管再植術(shù)后癥狀消失。

討 論

臨床上原發(fā)性膀胱輸尿管反流的治療策略相對(duì)多樣。Ⅰ～Ⅲ級(jí)膀胱輸尿管反流在4～5年內(nèi)的自發(fā)消退率達(dá)80%以上，因此建議對(duì)于Ⅰ～Ⅲ級(jí)膀胱輸尿管反流予抗感染保守治療；而對(duì)于Ⅳ～Ⅴ級(jí)膀胱輸尿管反流，手術(shù)是防止VUR患兒因泌尿系統(tǒng)感染導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性惡化與瘢痕腎的有效治療手段。在當(dāng)前的外科干預(yù)手段中，膀胱鏡下注射假體填充劑可作為一種治療方法，但輸尿管再植術(shù)是高級(jí)別膀胱輸尿管反流的首選治療方法［2］。

本研究發(fā)現(xiàn)，氣膀胱組患兒腹腔內(nèi)手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)于機(jī)器人組，分析原因主要有：①機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)能夠在狹小的空間里進(jìn)行精細(xì)縫合、裁剪等操作，且能為術(shù)者提供局部放大且清晰的3D視野，降低了尿路重建手術(shù)的難度；②氣膀胱Cohen輸尿管再植術(shù)對(duì)膀胱容量有較為嚴(yán)格的要求，比腹腔空間更小的膀胱內(nèi)空間會(huì)限制術(shù)者對(duì)于輸尿管的游離、裁剪及包埋等操作，從而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。

機(jī)器人組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短于氣膀胱組，我們認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)：氣膀胱Cohen術(shù)式的術(shù)前準(zhǔn)備相對(duì)繁瑣，操作通道要同時(shí)穿過(guò)腹壁及膀胱壁，放置過(guò)程及氣腹的建立與維持相對(duì)困難，一旦出現(xiàn)操作通道的脫出，原位重置相對(duì)困難，有可能需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。本研究中氣膀胱組有2例肥胖患兒放置Trocar較為困難，且在術(shù)中氣膀胱的維持欠穩(wěn)定，間接延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。

機(jī)器人組患兒術(shù)后住院天數(shù)均少于氣膀胱組，我們認(rèn)為主要原因是氣膀胱組患兒術(shù)后血尿的發(fā)生率較高，延長(zhǎng)了患兒術(shù)后住院時(shí)間；而機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的震顫過(guò)濾能減少術(shù)中副損傷的發(fā)生，對(duì)患兒創(chuàng)傷更小，體現(xiàn)了Lich-Gregoir術(shù)式不需要破壞膀胱黏膜或?qū)Π螂尊つて茐妮^小的優(yōu)勢(shì)。

氣膀胱Cohen輸尿管再植術(shù)改變了輸尿管走行，輸尿管被重新植入膀胱三角的另一側(cè)，這一改變不符合膀胱及輸尿管的正常生理結(jié)構(gòu)，使得術(shù)后經(jīng)輸尿管鏡探查上尿路變得十分困難。而Lich-Gregoir輸尿管再植術(shù)對(duì)膀胱和輸尿管的正常生理走行改變較小，術(shù)后便于行輸尿管鏡探查，若患兒輸尿管末端因粘連而梗阻，經(jīng)輸尿管鏡行球囊擴(kuò)張解除粘連較為容易［18］。本研究中，氣膀胱組有1例患兒術(shù)后1年再次出現(xiàn)泌尿系感染，另1例術(shù)后6年出現(xiàn)泌尿系感染；該2例患兒均接受再次手術(shù)，結(jié)合術(shù)中所見(jiàn)以及膀胱鏡檢查結(jié)果，我們認(rèn)為，隨著患兒膀胱體積的逐漸增大，黏膜下隧道長(zhǎng)度逐漸不足，導(dǎo)致了再次反流，引起泌尿系感染，這也初步體現(xiàn)了兩種術(shù)式在遠(yuǎn)期療效上的差異。當(dāng)然，兩種手術(shù)方式的遠(yuǎn)期療效還需要長(zhǎng)期隨訪來(lái)驗(yàn)證。

在開(kāi)放手術(shù)時(shí)代，雙側(cè)Lich-Gregoir輸尿管再植術(shù)患兒術(shù)后尿潴留及膀胱功能障礙的發(fā)生率較高，限制了該術(shù)式的使用［19，20］。隨著學(xué)者們對(duì)于盆叢神經(jīng)走行認(rèn)識(shí)的不斷深入，保護(hù)盆叢神經(jīng)的改良技術(shù)也相應(yīng)提出。2004年，David最先在開(kāi)放式膀胱外輸尿管再植術(shù)中運(yùn)用保護(hù)盆叢神經(jīng)的技術(shù)，患兒術(shù)后暫時(shí)性尿潴留的發(fā)生率為2%，無(wú)一例出現(xiàn)長(zhǎng)期尿潴留［21］。2007年，Casale在機(jī)器人手術(shù)中運(yùn)用了該項(xiàng)改良技術(shù)，41例行雙側(cè)機(jī)器人輔助腹腔鏡Lich-Gregoir輸尿管再植術(shù)的患兒術(shù)后均未出現(xiàn)尿潴留［22］。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者對(duì)11例患兒（雙側(cè)4例）運(yùn)用保留盆叢神經(jīng)的機(jī)器人輔助腹腔鏡Lich-Gregoir輸尿管再植術(shù)，術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)尿潴留［23］。

盆叢神經(jīng)走行于遠(yuǎn)端輸尿管內(nèi)側(cè)，在術(shù)中裁剪、游離輸尿管時(shí)，應(yīng)盡可能避開(kāi)盆叢神經(jīng)走行區(qū)域，同時(shí)還應(yīng)保證輸尿管外膜的完整性［24］。另外，應(yīng)使用冷刀來(lái)游離輸尿管，避免使用電鉤等能量器械對(duì)盆叢神經(jīng)的熱損傷。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有給術(shù)者提供局部放大的3D視野、能夠在狹小的空間進(jìn)行精細(xì)操作以及震顫過(guò)濾的優(yōu)勢(shì)，使得術(shù)者能在直視下靈活、精細(xì)地操作，避免對(duì)毗鄰組織的損傷，最大程度保護(hù)盆叢神經(jīng)，減少術(shù)后尿潴留的發(fā)生。本研究中雙側(cè)VUR機(jī)器人組22例患兒術(shù)后均未出現(xiàn)尿潴留，患兒拔除尿管后均排尿通暢，說(shuō)明在基于對(duì)盆叢神經(jīng)的解剖走行的了解基礎(chǔ)上再進(jìn)行機(jī)器人手術(shù)，術(shù)后尿潴留的并發(fā)癥是可以避免的。

本研究中，機(jī)器人組輸尿管再植術(shù)在包埋逼尿肌隧道時(shí)，予同時(shí)固定輸尿管外膜與兩側(cè)逼尿肌隧道。該步驟能減少包埋輸尿管段在逼尿肌隧道中的移位，雖然該操作會(huì)限制包埋段輸尿管的蠕動(dòng)，但能提高抗反流的效果［25］。若包埋段輸尿管未固定，則該段輸尿管在膀胱充盈過(guò)程中會(huì)在逼尿肌隧道內(nèi)滑動(dòng)，使得實(shí)際包埋的輸尿管長(zhǎng)度減少，而降低抗反流的效果。

雖然達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)有諸多優(yōu)勢(shì)，但機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)高昂的手術(shù)費(fèi)用限制了機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在臨床上的推廣使用。目前，已有低成本的國(guó)產(chǎn)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在臨床上初步運(yùn)用，相信未來(lái)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的手術(shù)費(fèi)用會(huì)逐漸降低，從而使更多患兒獲益［26］。

由于本研究為單中心回顧性研究，所納入病例數(shù)較少，難免存在一定的選擇偏倚，臨床證據(jù)效力較弱。綜上所述，兩種微創(chuàng)輸尿管再植術(shù)都有確切療效，而機(jī)器人輔助腹腔鏡Lich-Gregoir輸尿管再植術(shù)的手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后恢復(fù)更快，且對(duì)膀胱的損傷更小，但需要更進(jìn)一步的臨床研究來(lái)證實(shí)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明文獻(xiàn)檢索為朱煒瑋、李品，論文調(diào)查設(shè)計(jì)為周輝霞、朱煒瑋、馬立飛、陶天，數(shù)據(jù)收集與分析朱煒瑋、趙揚(yáng)、郭濤、韓策，論文結(jié)果撰寫(xiě)為朱煒瑋、呂雪雪、陶元東，論文討論分析為朱煒瑋、周輝霞、周曉光