彭宇明 尹強(qiáng) 袁妙賢 陳立健 劉金橋 高紅強(qiáng) 盛新儀 謝惟心

湖南省兒童醫(yī)院普外一科，陳肇隆院士專家工作站，長(zhǎng)沙 410007

兒童門靜脈海綿樣變性（cavernou stransformation of the portal vein，CTPV）是指各種原因?qū)е碌拈T靜脈主干出現(xiàn)不同程度梗阻，肝臟為保證正常門靜脈的血流灌注而在門靜脈周圍發(fā)生代償性結(jié)構(gòu)改變，形成大量向肝的擴(kuò)張迂曲側(cè)支血管叢，因在CT和MRI檢查中類似海綿狀而得名，是引起兒童門靜脈高壓的主要原因［1］。門靜脈海綿樣變性的常見(jiàn)誘因包括門靜脈栓塞、先天性發(fā)育異常、肝靜脈阻塞性疾病、各種血液系統(tǒng)疾病、手術(shù)損傷、臍靜脈炎、門靜脈炎等，患兒可于病程不同時(shí)期出現(xiàn)消化道出血、脾大、脾功能亢進(jìn)等［2-3］。本研究旨在初步探討兒童門靜脈海綿樣變性的臨床特點(diǎn)及手術(shù)治療策略。

材料與方法

一、一般資料

收集湖南省兒童醫(yī)院2010年5月至2022年1月收治的27例兒童門靜脈海綿樣變性患兒臨床資料，其中男12例，女15例；年齡1歲7個(gè)月至11歲11個(gè)月，中位年齡5歲7個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒經(jīng)B超、腹部增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)門靜脈海綿樣變性，有脾大、消化道出血及脾功能亢進(jìn)的表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有基礎(chǔ)肝?。ㄈ绺斡不Ｋ谢純壕@得湖南省兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（倫理審批件編號(hào)：HCHLL-2018-58）。

二、診斷與治療方法

（一）術(shù)前檢查

①血管超聲檢查：評(píng)估肝臟有無(wú)萎縮及脾臟增大情況，肝外門靜脈、脾靜脈、側(cè)支靜脈情況以及血管的流速、直徑、血流方向，明確肝內(nèi)門靜脈二級(jí)、三級(jí)分支血管是否通暢及血流方向等。②腹部增強(qiáng)CT檢查：評(píng)估側(cè)支靜脈分布、術(shù)式選擇、血管搭橋位置選擇等情況，排除其他血管變異情況。③胃鏡檢查：評(píng)估食道下段胃底靜脈曲張程度，消化道出血患兒可行胃鏡下行曲張靜脈套扎止血。④肝血管造影檢查：經(jīng)下腔靜脈、左肝靜脈逆行門靜脈系統(tǒng)造影，了解門靜脈左支矢狀部、門靜脈左支、門靜脈右前支及右后支血管通暢情況。⑤門靜脈系統(tǒng)造影和測(cè)壓：經(jīng)空腸靜脈插管至腸系膜上靜脈水平以上，行肝外門靜脈系統(tǒng)造影，評(píng)估分流血管的分流量和門靜脈系統(tǒng)血流分布情況，測(cè)量手術(shù)前后門靜脈系統(tǒng)壓力并記錄。⑥肝臟組織活檢：評(píng)估是否存在肝硬化等。

（二）手術(shù)治療方法

1.Rex手術(shù)：取上腹肋緣下弧形切口或反L型切口，自空腸靜脈置入造影管并固定，行肝外門靜脈系統(tǒng)造影和測(cè)壓。于第一肝門位置顯露門靜脈側(cè)支粗大靜脈（胰十二指腸上靜脈或膽道旁靜脈），術(shù)中應(yīng)用多種手段（探查、超聲、造影）明確血管通暢情況。獲取頸內(nèi)靜脈后，在脾靜脈和腸系膜上靜脈匯合部位上方的門靜脈處，與頸內(nèi)靜脈進(jìn)行吻合，血管另一端和門靜脈矢狀部進(jìn)行吻合；在膽道旁側(cè)支靜脈粗大、長(zhǎng)度適宜及血流量大的情況下，可行側(cè)支靜脈和門靜脈矢狀部的側(cè)側(cè)吻合；如有巨脾、不明原因溶血情況，可切除脾臟，游離脾靜脈作為Rex手術(shù)的搭橋血管材料，而無(wú)需另外獲取頸內(nèi)靜脈；既往行膽腸吻合手術(shù)（膽總管囊腫手術(shù)和兒童活體肝移植手術(shù)）的CTPV患兒，利用右側(cè)粗大的第一空腸靜脈作為搭橋血管，與門靜脈矢狀部行端側(cè)吻合。

2.脾腎分流手術(shù)：取上腹肋緣下弧形切口或L型切口，如探查存在門靜脈矢狀部閉鎖或血管直徑細(xì)小或門脈兩側(cè)不通暢，則選擇脾腎分流術(shù)。我們?cè)缙趯?shí)施近端脾腎分流術(shù)，后改行遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)（Warren術(shù)）。

3.肝移植手術(shù)：取上腹肋緣下弧形切口或反L型切口，顯露肝動(dòng)脈后用動(dòng)脈夾夾持，顯露脾靜脈和腸系膜上靜脈會(huì)合后的位置，以備門靜脈吻合。對(duì)于體積較小的小兒供肝，盡可能保留供肝的肝上下腔靜脈一定長(zhǎng)度，沿后壁偏右側(cè)縱向劈開(kāi)形成三角形開(kāi)口，與受體下腔靜脈前壁開(kāi)口吻合（利用三支肝靜脈成形寬大吻合口），三角形吻合口采用3點(diǎn)法固定，用6-0 PDS線分別沿三條邊進(jìn)行連續(xù)縫合。對(duì)于大年齡兒童、下腔靜脈粗大者采用經(jīng)典腔靜脈端端吻合或改良背駝式吻合。

（三）圍手術(shù)期管理與觀察

1.分流手術(shù)：①抗凝治療：術(shù)后2～3 d內(nèi)使用普通肝素，維持活化凝血酶原時(shí)間65～180 s；術(shù)后3～5 d加用華法林抗凝，使用4～5 d以維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）在1.5～2.0，待INR達(dá)標(biāo)后停用肝素，華法林常規(guī)應(yīng)用至術(shù)后3個(gè)月。②抗感染治療：予廣譜抗生素預(yù)防感染，腸功能恢復(fù)后即恢復(fù)飲食。③吻合血管的監(jiān)測(cè)：術(shù)后1周內(nèi)每日B超監(jiān)測(cè)搭橋血管血流通暢情況1次，1周后每周監(jiān)測(cè)2次，出院后每月監(jiān)測(cè)2次，觀察吻合血管通暢情況以及有無(wú)血栓形成。

2.移植手術(shù)：①免疫抑制治療：采用激素＋他克莫司，將他克莫司藥物濃度維持在7～10 ng/mL。②術(shù)后1～2 d內(nèi)使用肝素鈉抗凝，術(shù)后第4天加用華法林抗凝，使用4～5 d維持INR在1.5～2.0，達(dá)標(biāo)后停肝素鈉，華法林常規(guī)應(yīng)用至術(shù)后3個(gè)月。③抗感染治療：予廣譜抗生素預(yù)防感染，腸功能恢復(fù)后即恢復(fù)飲食。④B超監(jiān)測(cè)：術(shù)后1周內(nèi)每天1次，術(shù)后1～2周每周2次，術(shù)后2～4周每周1次，術(shù)后1～3個(gè)月每?jī)芍?次，術(shù)后3～6個(gè)月每月1次，術(shù)后6個(gè)月以上每2個(gè)月1次；觀察吻合血管有無(wú)狹窄及有無(wú)血栓形成。

3.隨訪：隨訪內(nèi)容包括血常規(guī)、血生化及超聲檢查，同時(shí)觀察有無(wú)嘔血、黑便等癥狀。

結(jié) 果

本組27例均手術(shù)成功，其中行Rex手術(shù)19例，患兒術(shù)中行肝臟組織活檢以排除肝硬化，進(jìn)腹前行門靜脈系統(tǒng)測(cè)壓并記錄，血管搭橋成功關(guān)腹前再監(jiān)測(cè)一次門靜脈系統(tǒng)壓力，19例術(shù)前門靜脈壓力偏高，搭橋后門靜脈壓力均明顯下降。2例利用粗大側(cè)支靜脈與門靜脈矢狀部行側(cè)側(cè)吻合，肝內(nèi)門靜脈獲得滿意灌注量；1例因術(shù)前溶血、巨脾，切除巨脾后行經(jīng)典Rex手術(shù)；2例搭橋血管血栓形成，經(jīng)抗凝治療后失敗，血管閉塞；3例因嚴(yán)重門靜脈海綿樣變性和反復(fù)消化道出血實(shí)施肝移植手術(shù)；1例早期肝動(dòng)脈血栓，經(jīng)抗凝治療后再通；3例實(shí)施遠(yuǎn)端脾腎分流手術(shù)，分流血管通暢，無(wú)嘔血、黑便發(fā)生；2例實(shí)施近端脾腎分流手術(shù)；1例出現(xiàn)脾靜脈附壁血栓，經(jīng)抗凝治療后好轉(zhuǎn)。

27例均獲得隨訪（隨訪時(shí)長(zhǎng)5個(gè)月至12年）。17例接受Rex手術(shù)的患兒搭橋血管通暢，血流速度正常，無(wú)血管狹窄；10例術(shù)前脾大，經(jīng)Rex手術(shù)后6例脾臟較前縮?。籖ex術(shù)后血管閉塞2例。2例脾腎分流手術(shù)患兒術(shù)后脾臟未見(jiàn)縮小，食管下段胃底曲張靜脈無(wú)緩解，但未發(fā)生嘔血、黑便。

討 論

門靜脈海綿樣變性是兒童門靜脈高壓的重要影響因素，其臨床表現(xiàn)包括消化道出血、脾大、脾功能亢進(jìn)或肝臟部分萎縮，也可無(wú)任何臨床癥狀［4］。門靜脈海綿樣變性的病因尚不明確，一些研究認(rèn)為與門靜脈發(fā)育周期有關(guān)，也可能與嬰幼兒時(shí)期臍部感染、腸系膜血管的細(xì)菌性感染以及臍靜脈醫(yī)療性置管有關(guān)［5］。肝臟增強(qiáng)CT可以顯示門靜脈海綿樣變性以及曲張的側(cè)支靜脈走行；B超可以很好地顯示門靜脈海綿樣變性血管管腔內(nèi)部和血流動(dòng)力學(xué)情況，還能精確測(cè)量肝內(nèi)門靜脈系統(tǒng)（門靜脈左支、門靜脈右前支、門靜脈右后支、門靜脈矢狀部、尾狀葉靜脈）管腔直徑、血流速度、血流方向及其和肝外門靜脈系統(tǒng)相通情況［6］。肝外門靜脈造影（hepatic portal venography，HPV）能清晰顯示肝外門靜脈變性、血流分布和向肝內(nèi)門靜脈系統(tǒng)溝通途徑，需在全身麻醉狀態(tài)下實(shí)施。也有學(xué)者在介入下經(jīng)皮脾穿刺脾靜脈，進(jìn)行門靜脈系統(tǒng)造影［7］。這些有創(chuàng)性操作能夠精準(zhǔn)診斷門靜脈海綿樣變性，還能測(cè)量肝外門靜脈系統(tǒng)的壓力［8］。

門靜脈海綿樣變性的患兒因肝前性門靜脈高壓，可出現(xiàn)脾大、脾功能亢進(jìn)、消化道出血等癥狀，治療措施以手術(shù)為主，手術(shù)方式主要包括斷流術(shù)、分流術(shù)、轉(zhuǎn)流術(shù)及肝移植手術(shù)等［9］。分流術(shù)分為非選擇性分流術(shù)和選擇性分流術(shù)，非選擇性分流術(shù)和脾腎分流術(shù)可有效緩解食管胃底靜脈曲張和減少再發(fā)出血，但對(duì)門靜脈系統(tǒng)生理灌注改變較大，可導(dǎo)致肝臟萎縮和肝性腦病；腸系膜上靜脈-肝內(nèi)門靜脈矢狀部搭橋術(shù)（Rex手術(shù)）已成為兒童門靜脈海

綿樣變性的首選手術(shù)方式，可恢復(fù)入肝血流，符合門靜脈生理灌注，手術(shù)實(shí)施的前提條件是門靜脈左支矢狀部發(fā)育良好且處于通暢狀態(tài)［10-11］。對(duì)于肝內(nèi)門靜脈左支通暢的患兒，我們根據(jù)術(shù)中血管情況實(shí)施Rex手術(shù)。有研究表明，經(jīng)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試，25%～45%門靜脈海綿樣變性患兒同時(shí)伴有不同程度的肝性腦病，可能與凝血功能障礙、高氨血癥相關(guān)，因此有部分學(xué)者建議行預(yù)防性手術(shù)治療［12-13］。

表1 27例門靜脈海綿樣變性患兒臨床資料Table 1 Clinical profiles of 27 children with spongiosis of portal vein

經(jīng)典的Rex手術(shù)是通過(guò)移植或轉(zhuǎn)位自身血管，將肝外門靜脈主干或腸系膜上靜脈的血流通過(guò)搭橋血管分流進(jìn)入門靜脈左支矢狀部，恢復(fù)正常的入肝門靜脈血流，降低門靜脈高壓狀態(tài)。1992年，de Ville等［14］首次采用頸內(nèi)靜脈，在腸系膜上靜脈和門靜脈左支之間進(jìn)行搭橋吻合，用于治療活體部分肝移植術(shù)后門靜脈梗阻的患兒。隨后有學(xué)者利用脾靜脈、胃冠狀靜脈或腸系膜下靜脈進(jìn)行轉(zhuǎn)位或血管搭橋，改善肝內(nèi)門靜脈灌注，患兒預(yù)后良好［15］。門靜脈矢狀部開(kāi)放且發(fā)育良好是實(shí)施Rex手術(shù)的必要條件。此外，還應(yīng)通過(guò)肝功能檢查排除重要的肝臟疾病，必要時(shí)需行肝活檢排除肝臟纖維化或肝硬化［16］。本中心先行增強(qiáng)CT和B超診斷門靜脈海綿樣變性，隨后利用B超精確測(cè)量肝內(nèi)門靜脈矢狀部直徑和血流速度，在手術(shù)中進(jìn)行血管造影，進(jìn)一步評(píng)估門靜脈矢狀部發(fā)育情況。本組27例患兒術(shù)前影像學(xué)評(píng)估均診斷為門靜脈海綿樣變性，4例術(shù)前和術(shù)中評(píng)估門靜脈矢狀部閉鎖，1例術(shù)中探查門靜脈矢狀部發(fā)育差，改行脾腎分流手術(shù)；21例成功實(shí)施Rex手術(shù)，其中2例因門靜脈側(cè)支血管粗大且向左側(cè)矢狀部位置生長(zhǎng)，將其側(cè)壁和門靜脈矢狀部側(cè)壁進(jìn)行吻合，B超監(jiān)測(cè)肝內(nèi)門靜脈獲得滿意血流灌注。1例因嚴(yán)重門脈高壓、巨脾，術(shù)前多次出現(xiàn)溶血現(xiàn)象，術(shù)中切除巨脾，獲取脾靜脈作為搭橋血管，實(shí)施經(jīng)典Rex手術(shù)并獲得成功。因此我們認(rèn)為，Rex手術(shù)的關(guān)鍵在于確保肝外門靜脈系統(tǒng)的血液能夠通過(guò)某途徑灌注入肝內(nèi)門靜脈系統(tǒng)；其次要確保門靜脈灌注的壓力和流量達(dá)到一定程度，否則低灌注仍然無(wú)法緩解肝外門靜脈高壓和增加肝內(nèi)門靜脈灌注量；搭橋血管的吻合口徑和管腔直徑均不能小于5 mm。張金山［15］則認(rèn)為血管直徑大于3 mm、血管吻合保持無(wú)張力對(duì)保證手術(shù)的成功至關(guān)重要。雖然Rex手術(shù)是恢復(fù)門靜脈生理灌注的最合適手術(shù)方式，但是Rex手術(shù)也存在一定血管并發(fā)癥，其中包括術(shù)后搭橋血管兩端隨著生長(zhǎng)發(fā)育逐漸出現(xiàn)的吻合口的狹窄。

肝移植手術(shù)是治療兒童門靜脈海綿樣變性最有效的手術(shù)方式，也是診療過(guò)程中最后選擇的治療方案，能夠徹底去除病變血管并緩解門靜脈高壓［17］。目前兒童肝移植技術(shù)在國(guó)內(nèi)得到快速發(fā)展，國(guó)內(nèi)多家兒童肝移植診療中心報(bào)道的術(shù)后3年生存率、5年生存率均超過(guò)90%［17］。肝移植手術(shù)治療門靜脈海綿樣變性引起的門脈高壓安全有效，且能夠改善患兒生長(zhǎng)發(fā)育情況。結(jié)合國(guó)內(nèi)一些研究，作者認(rèn)為當(dāng)存在以下情況時(shí)，可考慮進(jìn)入肝臟移植等待程序：①肝內(nèi)門靜脈存在海綿樣變性且互不相通；②脾靜脈、左腎靜脈細(xì)??；③反復(fù)消化道出血且難以有效控制；④經(jīng)Rex手術(shù)、分流手術(shù)等治療失??；⑤伴嚴(yán)重門靜脈高壓及嚴(yán)重肝功能損傷［3］。本研究中包含3例門靜脈海綿樣變性患兒，肝內(nèi)門靜脈系統(tǒng)呈現(xiàn)出廣泛海綿樣變性，B超檢查肝內(nèi)外未見(jiàn)通暢的門靜脈系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)為反復(fù)消化道出血、嚴(yán)重食管胃底靜脈曲張、脾功能亢進(jìn)、血常規(guī)三系均減少和腹水，均利用供肝自身的門靜脈進(jìn)行血管重建，彌補(bǔ)了受體自身海綿樣變性門靜脈的缺陷，而受體的肝動(dòng)脈發(fā)育基本正常。對(duì)于兒童門靜脈海綿樣變性，肝移植手術(shù)僅作為最后的治療選擇。

總之，兒童門靜脈海綿樣變性主要表現(xiàn)為快速發(fā)展的門靜脈旁路靜脈曲張和嚴(yán)重消化道出血。兒童肝臟缺乏門靜脈灌注所帶來(lái)的生長(zhǎng)發(fā)育障礙、凝血功能障礙和肝性腦病需要小兒外科醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注。近年來(lái)，兒童門靜脈海綿樣變性的治療理念已發(fā)生改變，建議早診斷、早手術(shù)治療。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)肝內(nèi)外門靜脈發(fā)育和病變情況綜合分析后抉擇。首選Rex手術(shù)的原因在于其能夠恢復(fù)門靜脈系統(tǒng)正常解剖通道和生理作用，改善患兒肝臟灌注和生長(zhǎng)發(fā)育，避免肝性腦病的發(fā)生。肝臟移植手術(shù)能夠徹底治愈門靜脈海綿樣變性，但其手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格篩選。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明文獻(xiàn)檢索為盛新儀、謝惟心，論文調(diào)查設(shè)計(jì)為尹強(qiáng)、劉金橋，數(shù)據(jù)收集與分析為陳立健、袁妙賢，論文結(jié)果撰寫為彭宇明，論文討論分析為彭宇明、尹強(qiáng)