魏新哲 孫超 董沖 王凱 鄭衛(wèi)萍 張復(fù)波 韓潮 覃虹 楊洋 張國鋒 徐敏 焦利俊 高偉

天津市第一中心醫(yī)院兒童器官移植科，天津300192

急性細(xì)胞排斥反應(yīng)是肝移植受者的常見并發(fā)癥，尤其是在移植術(shù)后的前12個月內(nèi)，其發(fā)病率達(dá)30%～70%［1-3］。移植后排斥反應(yīng)是影響移植物存活的關(guān)鍵因素之一，對此必須確保患兒得到及時有效的治療［4］。肝移植后急性排斥反應(yīng)的早期預(yù)測和識別對于減少術(shù)后并發(fā)癥和維持良好的肝功能至關(guān)重要。目前肝穿刺活檢仍然是診斷急性排斥反應(yīng)的金標(biāo)準(zhǔn)，但其具有侵入性，在臨床上的應(yīng)用有限［5］。亞臨床排斥反應(yīng)的診斷或抗排斥反應(yīng)治療有效性的評估需要重復(fù)穿刺活檢，且器官移植多發(fā)生在年齡不超過1歲的患兒中，更易因侵入性操作而導(dǎo)致感染等并發(fā)癥［6］。因此，迫切需要特異的、敏感的無創(chuàng)生物標(biāo)志物來早期預(yù)測急性排斥反應(yīng)的發(fā)生。外周血嗜酸性粒細(xì)胞預(yù)測肝移植術(shù)后排斥反應(yīng)已有廣泛研究，有文獻(xiàn)報(bào)道強(qiáng)調(diào)了嗜酸性粒細(xì)胞在移植排斥反應(yīng)中的預(yù)測作用［7］。然而，這些研究大多以成人為研究對象，因兒童的免疫抑制機(jī)制和藥代動力學(xué)特點(diǎn)與成人存在顯著差異，同時需要接受肝移植的患兒生長發(fā)育個體差異較大，故本研究旨在初步探討嗜酸性粒細(xì)胞百分比對不同年齡兒童肝移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)發(fā)生中的預(yù)測價值［8］。

材料與方法

一、研究對象

以2019年1月至2020年12月于天津市第一中心醫(yī)院行肝移植手術(shù)的396例兒童肝移植受者為研究對象，年齡均不超過14周歲，排除6個月內(nèi)死亡、再移植以及關(guān)鍵信息缺失的病例?；純耗挲g分布：0～1歲282例（0～1歲組），1～6歲92例（1～6歲組），＞6歲22例（＞6歲組）。

根據(jù)病理結(jié)果按Banff評分進(jìn)行分組，評分大于等于3分者歸入急性排斥組（n=71），小于3分者歸入非排斥組（n=325）［9-10］。因穿刺活檢僅在臨床懷疑有移植物排斥反應(yīng)時進(jìn)行，即當(dāng)肝移植術(shù)后肝功能異常時（大部分表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶或谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶突然上升）應(yīng)進(jìn)行肝穿刺活檢以明確是否存在急性排斥反應(yīng)，而無相應(yīng)的臨床表現(xiàn)時則不考慮急性排斥，所以未行肝穿刺活檢者也歸入非排斥組。本研究正式開始前經(jīng)天津市第一醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，審批編號為2021N162KY。

二、標(biāo)本采集

連續(xù)收集術(shù)后1～7 d所有患兒外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分比值。所有肝移植受者每日于口服免疫抑制劑前留取外周血2 mL，置于抗凝管中，4℃環(huán)境下保存，并于3 h內(nèi)完成檢測。

三、免疫抑制方案

年齡≤6歲的移植受者應(yīng)用甲強(qiáng)龍＋他克莫司兩聯(lián)方案，年齡＞6歲的移植受者采用甲強(qiáng)龍＋他克莫司＋嗎替麥考酚酯三聯(lián)方案。他克莫司起始劑量為每日0.1～0.3 mg/kg，血藥濃度維持量為：術(shù)后1～3個月7～10 ng/mL，術(shù)后4～6個月5～8 ng/mL。嗎替麥考酚酯劑量為10 mg·kg-1·d-1，每日分兩次服用，術(shù)后6個月停用。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s描述，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示。運(yùn)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較急性排斥組和非排斥組嗜酸性粒細(xì)胞百分比均值的差異。繪制輪廓圖以直觀比較急性排斥組和非排斥組整體變化曲線，并對兩組術(shù)后1～7 d的嗜酸性粒細(xì)胞百分比值進(jìn)行重復(fù)測量方差分析。繪制ROC曲線以確定嗜酸性粒細(xì)胞百分比對發(fā)生急性排斥反應(yīng)的預(yù)測價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、不同年齡組受者嗜酸性粒細(xì)胞百分比均值的比較

急性排斥反應(yīng)總體發(fā)生率為17.93%（71/396），0～1歲組急性排斥反應(yīng)發(fā)生率為16.31%（46/282），1～6歲組急性排斥反應(yīng)發(fā)生率為21.73%（20/92），＞6歲組急性排斥反應(yīng)發(fā)生率為22.73%（5/22）。急性排斥組嗜酸性粒細(xì)胞百分比均值顯著高于非排斥組（t=-4.380，P＜0.001）；但按年齡分層后，只有0～1歲兒童肝移植受者中兩組間嗜酸性粒細(xì)胞百分比均值的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-4.850，P＜0.001）；而在1～6歲和＞6歲的兒童肝移植受者中，兩組均值的差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；故下文僅針對0～1歲兒童肝移植受者進(jìn)行進(jìn)一步分析。詳見表1。

表1 兩組不同年齡肝移植患兒術(shù)后嗜酸性粒細(xì)胞百分比均值比較（x±s，%）Table 1 Comparison of mean percentages of eosinophils stratified by recipient age（x±s，%）

二、0～1歲受者術(shù)后早期嗜酸性粒細(xì)胞百分比變化趨勢圖

急性排斥組和非排斥組術(shù)后1～7 d連續(xù)測量的嗜酸性粒細(xì)胞百分比值變化趨勢見圖1，經(jīng)重復(fù)測量方差分析，組間比較結(jié)果顯示F=25.380，P＜0.001，表明術(shù)后1～7 d內(nèi)，急性排斥組與非排斥組嗜酸性粒細(xì)胞百分比值存在顯著差異，急性排斥組顯著高于非排斥組（P＜0.05）。

圖1 0～1歲兒童術(shù)后1～7 d嗜酸性粒細(xì)胞百分比變化趨勢輪廓圖Fig.1 Profile of eosinophil percentage changes at Day 1-7 post-operation among children aged 0～1

三、術(shù)后1～7 d嗜酸性粒細(xì)胞百分比均值預(yù)測急性排斥反應(yīng)發(fā)生的ROC曲線

以術(shù)后肝穿刺活檢的病理結(jié)果作為診斷排斥反應(yīng)的金標(biāo)準(zhǔn)繪制ROC曲線，結(jié)果如圖2所示，可見術(shù)后1～7 d連續(xù)測量的嗜酸性粒細(xì)胞百分比均值對急性排斥反應(yīng)的發(fā)生具有一定的預(yù)測作用（P＜0.001），其曲線下面積為0.743（95%CI：0.668～0.817），靈敏度為63%（29/46），特異度為73%（173/236），臨界值為3.23%，陽性預(yù)測值為31.18%（29/93），陰性預(yù)測值為91.05%（173/190）。

圖2 0～1歲肝移植兒童術(shù)后1～7 d嗜酸性粒細(xì)胞百分比均值預(yù)測急性排斥反應(yīng)的受試者操作特征曲線Fig.2 ROC curves of mean percentage of eosinophil for acute rejection prediction at Day 1-7 after transplantation among children aged 0～1

討 論

本研究結(jié)果顯示，兒童肝移植術(shù)后早期急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率為17.93%，術(shù)后早期嗜酸性粒細(xì)胞百分比升高與0～1歲兒童急性排斥反應(yīng)的發(fā)生顯著相關(guān)。在0～1歲兒童肝移植受者中，術(shù)后7 d嗜酸性粒細(xì)胞百分比越高的患兒發(fā)生排斥反應(yīng)的概率越高。嗜酸性粒細(xì)胞在炎癥反應(yīng)和過敏反應(yīng)中發(fā)揮著潛在作用［11］。肝移植術(shù)后導(dǎo)致急性排斥反應(yīng)的免疫機(jī)制與抗原呈遞細(xì)胞表面表達(dá)的同種異體抗原的活化有關(guān)，尤其是主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex，MHC）Ⅱ類分子對CD4＋T淋巴細(xì)胞的活化。效應(yīng)細(xì)胞范圍包括CD8細(xì)胞毒性T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞/單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞，而免疫抑制劑的應(yīng)用與這些效應(yīng)細(xì)胞的產(chǎn)生和消亡密切相關(guān)［12］。本研究中，只有0～1歲兒童肝移植受者的嗜酸性粒細(xì)胞百分比均值與急性排斥反應(yīng)的發(fā)生存在相關(guān)性，可能與臨床醫(yī)生根據(jù)患兒年齡及生長發(fā)育狀況調(diào)整免疫抑制劑方案有關(guān)。嗜酸性粒細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)與排斥反應(yīng)的發(fā)生密切相關(guān)［13］。隨后也有研究者發(fā)現(xiàn)，在肺移植和心臟移植中嗜酸性粒細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)依然與排斥反應(yīng)發(fā)生顯著相關(guān)［7，14］。近期一項(xiàng)評估使用無創(chuàng)標(biāo)志物診斷肝移植術(shù)后同種異體排斥反應(yīng)的Meta分析顯示，外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)是在多個研究中提及的預(yù)測排斥反應(yīng)發(fā)生的唯一無創(chuàng)指標(biāo)［5，15］。然而，以往的研究群體大部分為成人，很少關(guān)注兒童群體。在接受肝移植的低齡兒童群體中，我們發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞百分比值與排斥反應(yīng)的發(fā)生高度相關(guān)，這與國外的一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果一致，該報(bào)道指出在超過35%的急性細(xì)胞排斥反應(yīng)中，血液和移植物中的嗜酸性粒細(xì)胞增多與排斥反應(yīng)發(fā)生相關(guān)［16-18］。

在移植術(shù)后早期，嗜酸性粒細(xì)胞百分比值持續(xù)較高的兒童肝移植受者出現(xiàn)排斥反應(yīng)的可能性更高。既往文獻(xiàn)表明，嗜酸性粒細(xì)胞增多比急性排斥反應(yīng)發(fā)生早2～4 d，比其他排斥反應(yīng)相關(guān)生化參數(shù)升高早2～3 d［17］。因此，多數(shù)研究均以肝穿刺活檢前2 d或活檢當(dāng)天的嗜酸性粒細(xì)胞值作為排斥反應(yīng)發(fā)生的預(yù)測因子。然而，這些研究重點(diǎn)關(guān)注已經(jīng)發(fā)生急性排斥反應(yīng)時嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的急性上升，削弱了嗜酸性粒細(xì)胞值對于急性排斥反應(yīng)的早期預(yù)測價值。本研究更關(guān)注早期嗜酸性粒細(xì)胞百分比值對于急性排斥反應(yīng)發(fā)生的預(yù)測作用，以提醒醫(yī)生提早預(yù)防排斥反應(yīng)的發(fā)生。

此外，早期嗜酸性粒細(xì)胞百分比均值水平對于急性排斥反應(yīng)發(fā)生的診斷試驗(yàn)中，特異度為73%，以3.23%作為臨界值時，其陽性預(yù)測值偏低，但陰性預(yù)測值達(dá)91.05%，說明早期嗜酸性粒細(xì)胞百分比均值水平低于3.23%的肝移植術(shù)后兒童出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)的概率較小。當(dāng)臨床懷疑急性排斥反應(yīng)時，結(jié)合早期嗜酸性粒細(xì)胞百分比水平，可以避免對某些小月齡患兒行肝穿活檢，從而有效降低移植術(shù)后兒童的感染風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，我們認(rèn)為0～1歲兒童術(shù)后早期嗜酸性粒細(xì)胞百分比水平對術(shù)后急性排斥反應(yīng)的發(fā)生具有一定的預(yù)測價值。術(shù)后早期嗜酸性粒細(xì)胞百分比水平可作為臨床急性排斥反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)篩查指標(biāo)，同時也可避免不必要的肝穿刺活檢，有效避免不可逆損傷以及由侵入性操作引起的并發(fā)癥。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明文獻(xiàn)檢索為魏新哲，論文調(diào)查設(shè)計(jì)為魏新哲、高偉，數(shù)據(jù)收集與分析為魏新哲、張復(fù)波、楊洋、覃虹、韓潮、張國鋒、徐敏、焦利俊，論文結(jié)果撰寫為魏新哲、孫超，論文討論分析為魏新哲、高偉、董沖、王凱、鄭衛(wèi)萍