由于L

S

節(jié)段椎板間隙寬、椎間孔相對狹窄、椎間盤高度小及髂嵴高等特點，多數(shù)研究認為經(jīng)椎板間入路椎間孔鏡手術(shù) (percutaneous interlaminar endoscopic discectomy, PIED) 處理L

S

節(jié)段椎間盤突出更有優(yōu)勢

，但PIED 的學習曲線長

，神經(jīng)組織損傷的風險高

，因此降低學習曲線和減少手術(shù)的風險一直是PIED 改進的方向。程亮等

根據(jù)神經(jīng)根解剖特點提出了下終板直接法，在不改變結(jié)構(gòu)的情況下盡可能的避免對神經(jīng)的刺激使工作套管進入椎管內(nèi)，具有簡便、易于掌握等特點，促進了PIED 在臨床中的應(yīng)用。但在使用下終板直接法的過程中會出現(xiàn)手術(shù)套筒置入困難或操作空間偏小，病人疼痛明顯導致不能配合的情況，這種情況下神經(jīng)組織損傷的風險也會增加。Cheng 等

在采用下終板直接法時通過硬膜外造影顯示神經(jīng)根和硬膜囊以降低神經(jīng)組織的風險。范海濤等

根據(jù)椎板間隙入路存在的困難結(jié)合骨科醫(yī)師經(jīng)驗采用脊柱內(nèi)鏡下擴大椎板間隙后再行椎間盤切除術(shù)。我科在學習和臨床實踐中逐步形成了下終板直接法聯(lián)合環(huán)鋸擴大椎板間隙這一手術(shù)方法，利用下終板直接法靶點位置神經(jīng)組織所占據(jù)空間相對最小的特點，提高環(huán)鋸椎板成形時的安全性，而擴大的椎板間隙使工作套筒進入椎管時就能獲得相對較大的手術(shù)操作空間，鏡下組織結(jié)構(gòu)相對更清楚，降低損傷神經(jīng)的風險和減少手術(shù)操作時誘發(fā)的疼痛。本研究對42 例利用環(huán)鋸聯(lián)合下終板直接法內(nèi)鏡手術(shù)治療L

S

椎間盤突出的療效及并發(fā)癥進行隨訪，現(xiàn)報道如下。

方 法

1.一般資料

本研究通過武漢市第四醫(yī)院倫理委員會審核(KY2021-097-02)，選 取2020 年6 月 至2020 年12月我科采用環(huán)鋸聯(lián)合下終板直接法治療的L

S

椎間盤突出癥病人42 例，其中男25 例，女性17 例，年齡18～80 歲，平均 (50.3±25.9) 歲。

2．3 左右耳不同鼓室圖構(gòu)成比較 左右耳異常鼓室導抗圖的發(fā)生經(jīng)統(tǒng)計學處理分析，兩耳之間差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝2．86，P＞0．05）。見表2。

納入標準：①MRI 結(jié)果與病人臨床癥狀符合，L

S

椎間盤突出，椎間盤突出向上移位不超過L

椎弓根下緣，向下移位不超過S

椎弓根上緣；②無脊柱外傷，無手術(shù)史；③未合并脊柱嚴重骨質(zhì)疏松、結(jié)核、腫瘤等。

排除標準：①腰椎滑脫、失穩(wěn)、側(cè)彎畸形或腰椎管狹窄癥；②多節(jié)段患??；③凝血功能障礙者；④有嚴重精神疾病或無法配合手術(shù)致手術(shù)不能順利完成者。

2. 方法

采用Think 椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)局部麻醉下手術(shù)。取腹壁懸空俯臥位，在C 形臂前后位透視下標定患側(cè)上位椎體后下緣與椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線的交點即為靶點，后正中線向外側(cè)旁開2 mm 與椎板間隙下緣的交點即為穿刺點。

可視環(huán)鋸的應(yīng)用擴大下終板直接法的使用范圍。關(guān)家文等

根據(jù)CT 影像分析發(fā)現(xiàn)椎板間隙寬窄有明顯差別，在椎板間隙偏窄時手術(shù)入路避開神經(jīng)硬膜囊組織有較大的困難。我科椎板間隙相對狹窄的病人在開展該技術(shù)的初期使用間接法進行，在這個過程中出現(xiàn)過由于手術(shù)操作空間狹小神經(jīng)根袖損傷或局部麻醉下病人疼痛導致手術(shù)無法進行的情況，雖然后面通過鏡下磨鉆擴大椎板以及增加鎮(zhèn)痛藥物的使用完成了手術(shù)，但手術(shù)時間的明顯延長以及病人術(shù)中的痛苦體驗迫使我們?nèi)?yōu)化手術(shù)流程。提前對椎板間隙進行擴大成形，相對增寬椎板間隙可以使通道置入的困難得到很大程度的緩解，在相對增寬的空間內(nèi)擺動通道調(diào)整內(nèi)鏡角度可以獲得較好的操作視野，有研究報道使用鏡下磨鉆、椎板鉗或超聲骨刀進行椎板成形

。鏡下磨鉆和椎板鉗我科在頸椎內(nèi)鏡手術(shù)中使用相對較多，但效率沒有環(huán)鋸高，且鏡下磨鉆的使用增加手術(shù)費用。在我們改進下終板直接法的過程中，術(shù)中穿刺透視的次數(shù)明顯增加，手術(shù)的進針路線其實在病人擺好體位后就已經(jīng)固定，需要經(jīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣最寬大處進針到下終板，否則穿刺針由于椎板的阻擋向內(nèi)側(cè)調(diào)整方向后容易出現(xiàn)異感導致必須重新調(diào)整穿刺針的位置。另外，對于椎管狹窄的病人，采用環(huán)鋸聯(lián)合下終板直接法減壓范圍較小，此時可以多種工具聯(lián)合運用去除骨質(zhì)擴大椎管。

3. 療效評價

上文中對企業(yè)會計核算過程中可能出現(xiàn)的一系列問題做出了簡單明了的闡述，最主要的原因之一便是企業(yè)會計核算制度不夠健全。因此，要想使該問題得到解決，必須要提出一系列的措施來建立健全企業(yè)會計核算制度。在工作過程中，領(lǐng)導要以身作則，主動投入到工作中并嚴格遵照企業(yè)制度，使得員工在實施起來能有學習的目標和動力，然后領(lǐng)導層要針對現(xiàn)在企業(yè)經(jīng)營管理過程中出現(xiàn)的一系列問題進行一一解決，找出其發(fā)生原因，并針對性地提出對策。

臨床癥狀及療效評價：①采用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS) 評估病人術(shù)前和術(shù)后5天、1 個月、3 個月、6 個月的腰部及腿部疼痛程度（0代表無痛；10 代表劇烈疼痛）；②采用Oswestry功能障礙指數(shù)評分問卷調(diào)查表 (Oswestry dability index, ODI) 評估病人術(shù)前和術(shù)后5 天、1 個月、3 個月、6 個月功能恢復情況，對病人術(shù)后恢復狀況及日常生活能力進行評估（調(diào)查表有10 個問題，每個問題最高分為5 分，表示病人這個問題非常嚴重，計分方法是（實際得分/50）× 100%，假如有一個問題沒有回答則積分方法是（實際得分/45）×100%，得分越高表明功能障礙越嚴重）；③MacNab 臨床療效評價表用于評價臨床療效。優(yōu)：癥狀完全消失，恢復正常生活和工作狀態(tài)；良：腰腿疼痛狀態(tài)較輕，活動輕度受限，對生活和工作無影響；可：癥狀減輕，活動較為受限，對生活和工作有較大影響；差：手術(shù)前后疼痛癥狀無明顯差異或加重，無法正常生活和工作；④記錄手術(shù)過程中出血、硬膜囊損傷、神經(jīng)根袖損傷情況，術(shù)后5 天、1 個月、3 個月、6 個月對病人感覺、肌力進行評估。

4. 統(tǒng)計學分析

在本研究中，有3 例病人有神經(jīng)根袖損傷，1 例是突出與神經(jīng)粘連處理突出時出現(xiàn)，另外2 例神經(jīng)根袖損傷均出現(xiàn)在向神經(jīng)根下方及硬膜囊下方探查的過程中，工作通道的旋轉(zhuǎn)對神經(jīng)根袖的反復刺激所致。由于習慣和對神經(jīng)損傷的顧慮，我科在L

S

的肩上型和大部分的腋下形突出均采用肩上入路進行，腋下突出較大時也從肩上入路進入椎管內(nèi)，對神經(jīng)根肩上空間進行擴大后再進一步處理黃韌帶探查神經(jīng)根腋下，肩上入路在對神經(jīng)根腋下進行探查時常使用工作通道推擠神經(jīng)根和硬膜囊，這一過程中工作套筒的反復推擠有時會導致神經(jīng)根袖損傷，后續(xù)擬觀察在盡可能切除黃韌帶后再去使用工作通道推擠神經(jīng)根和硬膜囊是否會降低這一情況的發(fā)生率。

結(jié) 果

可視環(huán)鋸在PIED 術(shù)中使用存在神經(jīng)組織損傷和影響脊柱穩(wěn)定性的顧慮。采用下終板直接法時由于神經(jīng)組織所占據(jù)的空間相對最小，因而此時環(huán)鋸對神經(jīng)組織的刺激最小。使用可視環(huán)鋸時一般應(yīng)注意不超過椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線，可以通過術(shù)中透視明確，為了避免環(huán)切時環(huán)鋸位置移動可能帶來的影響，一般在環(huán)鋸確定環(huán)切范圍后再取出一級導桿和擴張管。在下終板直接法中環(huán)鋸環(huán)切的一般是L

下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣。由于椎板和下關(guān)節(jié)突的腹側(cè)有上關(guān)節(jié)突托舉，環(huán)鋸在磨透椎板和下關(guān)節(jié)突骨質(zhì)時仍然處于神經(jīng)根的背側(cè)（見圖2 J），同時由于導桿的限制作用，切除骨質(zhì)范圍并不大，因此不會傷及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面。在椎間隙狹窄或有骨質(zhì)增生等情況下環(huán)鋸需要環(huán)切S

上關(guān)節(jié)突的折返處，此時內(nèi)側(cè)有黃韌帶隔擋，而且使用的是半環(huán)鋸，環(huán)切過程中神經(jīng)刺激癥狀較輕，病人均可耐受。根據(jù)本研究對42 例病人的鏡下環(huán)鋸使用的觀察，沒有在鏡下環(huán)鋸環(huán)切過程中出現(xiàn)神經(jīng)損傷的情況。本研究42 例病人均采用可視環(huán)鋸擴大椎板間隙后的下終板直接法經(jīng)椎板間隙入路行內(nèi)鏡下髓核切除術(shù)，術(shù)后病人ODI 指數(shù)和VAS 評分較術(shù)前均顯著下降，根據(jù)MacNab 標準優(yōu)良率達到92.9%，表明環(huán)鋸聯(lián)合下終板直接法內(nèi)鏡手術(shù)的有效性。

討 論

42 例病人均成功完成手術(shù)，1 例病人在術(shù)后3月復發(fā)，所有病人均完成術(shù)后隨訪，術(shù)后5 天、1 月、3 月、6 月的ODI 指數(shù)和VAS 評分均顯著低于術(shù)前（

＜ 0.05，見表1）。術(shù)后6 個月按MacNab 標準評價療效：優(yōu)22 例，良17 例，可2 例，優(yōu)良率為92.9%；術(shù)后有7 例病人出現(xiàn)感覺異常，術(shù)后1 月隨訪時有3 例病人仍有感覺異常，術(shù)后6 月隨訪時有1 例病人有感覺異常，術(shù)中觀察到3 例病人有神經(jīng)根袖損傷，無硬膜囊損傷和其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

穿刺點經(jīng)局部浸潤麻醉，C 形臂X 線機透視引導下穿刺針緊貼關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣緩慢進針至L

椎體下終板層面（見圖1 A, B），穿刺過程中1%利多卡因逐層浸潤麻醉，突破黃韌帶后回抽無血及腦脊液，注入1%利多卡因8 ml，插入導絲做約7 mm 皮膚切口，一級導桿沿導絲進至椎管內(nèi)，使用一級二級三級擴張?zhí)坠苤鸺墧U張，擴張管無需進入椎管內(nèi)（見圖1 C, D），后置入可視半環(huán)鋸，透視后確定環(huán)鋸切除范圍沒有超過椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線（見圖1E, F），旋轉(zhuǎn)半環(huán)鋸至環(huán)鋸初步固定后取出擴張?zhí)坠?，進一步錘擊半環(huán)鋸和旋轉(zhuǎn)半環(huán)鋸切除椎板和關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣部分骨質(zhì)（見圖1 G, H），直至鏡下觀察骨質(zhì)松動（見圖1 K），此時鏡下環(huán)鋸的正側(cè)位（見圖1 I, J），取出切除的關(guān)節(jié)突骨質(zhì)（見圖1 M），取出骨質(zhì)后的鏡下圖像見圖1 L。根據(jù)突出物的位置充分切除黃韌帶以便給神經(jīng)組織更多的空間，對鏡下操作空間適當擴大，此時工作套筒位于行走根的肩上，神經(jīng)剝離子向內(nèi)側(cè)推移神經(jīng)根，逐步對神經(jīng)根腹側(cè)組織進行處理，待取出突出髓核組織后進一步根據(jù)影像資料檢查突出可能存在的位置。明確神經(jīng)根松弛、受壓硬膜囊良好搏動、患肢癥狀減輕，髓核取出量與影像學相符，結(jié)束手術(shù)。

一些離退休黨員思想松懈，認為自己在職在崗時為革命、為工作兢兢業(yè)業(yè)，無私奉獻是應(yīng)該的，到了離退休以后，就認為自己什么都退了，不用接受思想政治教育了。思想出現(xiàn)老化，對在國家發(fā)展過程中出現(xiàn)的政治、經(jīng)濟和社會問題不能以發(fā)展的眼光、包容的心態(tài)去面對，對社會分配不公、黨內(nèi)腐敗等不良現(xiàn)象應(yīng)對消極，對黨的活動和地方建設(shè)不關(guān)心、不熱情、不參與，有的甚至對黨和政府的領(lǐng)導產(chǎn)生悲觀、懷疑的態(tài)度。

第四，進一步加強“行知合一”的研究。所謂“知行合一”的研究，就是指在構(gòu)建過程中如何避免行為和理念脫節(jié)問題的研究。一方面，應(yīng)加強對人類命運共同體理念的研究，找到一條可以向世界正確傳遞人類命運共同體理念的途徑且不讓人產(chǎn)生“排中”心理。另一方面，還應(yīng)加強對構(gòu)建人類命運共同體的主要力量即對各國政黨的研究，要加強政黨角色的研究，讓各國政黨在推進人類命運共同體過程中形成更多共識；要加強政黨責任研究，讓各國政黨在推進人類命運共同體過程中凝聚更多智慧；加強政黨治理研究，讓各國政黨在推進人類命運共同體過程中分享更多經(jīng)驗?？傊?，要進一步重視世界政黨的研究，這樣才能達到“知行合一”的境界。

結(jié)合本研究的結(jié)果以及我們的臨床經(jīng)驗，利用鏡下環(huán)鋸擴大椎板間隙的下終板直接法保留了下終板直接法快速、簡便、易于掌握等優(yōu)點，技術(shù)相對容易掌握，同時擴大了下終板直接法適用的手術(shù)范圍，目前只是初步嘗試，該方案的手術(shù)風險、相對于傳統(tǒng)手術(shù)方式的優(yōu)勢及遠期療效尚需大樣本數(shù)據(jù)進一步論證。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

[1] Wasinpongwanich K, Pongpirul K, Lwin KMM,

.Full-endoscopic interlaminar lumbar discectomy: retrospective review of clinical results and complications in 545 international patients[J]. World Neurosurg, 2019,132:e922-e928.

[2] Zhou C, Zhang G, Panchal RR,

. Unique complications of percutaneous endoscopic lumbar discectomy and percutaneous endoscopic interlaminar discectomy[J]. Pain Physician, 2018, 21(2):E105-E112.

[3] Son S, Ahn Y, Lee SG,

. Learning curve of percutaneous endoscopic interlaminar lumbar discectomy versus open lumbar microdiscectomy at the L

-S

level[J].PLoS One, 2020, 15(7):e0236296.

[4] Yin J, Jiang Y, Nong L. Transforaminal approach versus interlaminar approach: a Meta-analysis of operative complication of percutaneous endoscopic lumbar discectomy[J]. Medicine (Baltimore), 2020, 99(25):e20709.

[5] 程亮, 樊碧發(fā), 康健. 下終板直接法在椎板間隙入路椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥中的應(yīng)用[J]. 中國疼痛醫(yī)學雜志, 2016, 22(8):607-611.

[6] Cheng L, Cai H, Liu Z,

. Modified full-endoscopic interlaminar discectomy via an inferior endplate approach for lumbar disc herniation: retrospective 3-year results from 321 patients[J]. World Neurosurg, 2020,141:e537-e544.

[7] 范海濤, 曹樂, 朱亞坤,等. 脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間隙擴大入路治療腰椎間盤突出癥[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2021, 21(5):410-414.

[8] 關(guān)家文, 孫海濤, 劉維財, 等. 影響L

-S

節(jié)段椎間孔鏡入路的影像研究和應(yīng)用[J]. 中國矯形外科雜志,2014, 22(23): 2123-2127.

[9] 黃燦陽, 王振強, 黃杰聰, 等. 椎板成形在內(nèi)鏡下椎板間入路治療椎間盤突出中的應(yīng)用[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2019, 57(32):59-62.