林俊儒 華云瑋 李放

（1 上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院脾胃病科 上海 200032；2 上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中西醫(yī)結合醫(yī)院脾胃病科 上海 200082；3 上海中醫(yī)藥大學附屬光華中西醫(yī)醫(yī)院脾胃病科 上海 200052）

急性胃腸炎是一種臨床常見病、多發(fā)病，主要是由于細菌、病毒等病原微生物對人體造成感染，或食餌性或過敏性因素等造成，臨床以腹瀉、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛為主要表現(xiàn)[1]，以感染性腹瀉多見。本病歸屬于中醫(yī)學“泄瀉”范疇，由外感六淫、飲食不節(jié)、情志失調及脾胃虛弱等所致[2]。本病急性起病，進展迅速，如不及時治療會導致患者低血容量性休克，甚至危及生命[3～4]。

急性胃腸炎具有高流行性和高發(fā)病率的特點，目前已成為全球性公共衛(wèi)生問題。流行病學調查顯示，國外急性胃腸炎發(fā)病率約每人每年0.9 次[5～6]，國內約每人每年0.56 次[7]。

急性胃腸炎目前臨床上多選用抗生素及對癥支持治療[8]，但由于耐藥性及菌群失調等問題，抗生素在急性胃腸炎臨床治療中應用存在一定局限性[9～10]。研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療能較快緩解患者的癥狀，療效確切，對耐藥菌株有獨特的優(yōu)勢，受到越來越多醫(yī)家的重視[11]。故采用中西醫(yī)結合方法治療急性胃腸炎是一種合理的治療策略。我院采用健脾清腸湯治療急性胃腸炎取得了不俗的療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年4～9 月經龍華醫(yī)院門急診診斷為急性胃腸炎患者83 例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為中西醫(yī)結合組與對照組。中西醫(yī)結合組39 例，對照組44 例，兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

注：兩組性別比較，χ2＝0.021，P＝0.886＞0.05；兩組年齡經正態(tài)性檢驗為正態(tài)分布，行t 檢驗，t＝-0.730，P＝0.468＞0.05；兩組病程經正態(tài)性檢驗為正態(tài)分布，行t 檢驗，t＝-0.087，P＝0.931＞0.05。

組別 n 男（例） 女（例） 年齡（歲） 病程（d）中西醫(yī)結合組對照組39 44 21 23 18 21 39.97±14.492 42.50±16.764 2.97±1.405 3.00±1.276

1.2 診斷標準 急性胃腸炎診斷標準參照1998 年5 月全國腹瀉病防治學術研討會制定標準以及2013年12 月《成人急性感染性腹瀉診療專家共識》[8]：病程在2 周內，大便性狀有改變，呈稀便、水樣便、黏膿便或膿血便，大便次數(shù)比平時增多[8～12]。

1.3 納入標準 凡符合上述急性胃腸炎診斷標準，年齡、性別不限。

1.4 排除標準 排除合并有下列情況之一者：痢疾、傷寒、霍亂及其他法定傳染??；精神病及智障患者；妊娠及哺乳期婦女；合并嚴重的腦、心、肝、腎等器官功能不全，血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病患者；惡性腫瘤患者；正在參加其他藥物臨床研究患者。

1.5 治療方法 對照組予鹽酸左氧氟沙星膠囊（國藥準字H20053328）口服，每次0.5 g，每日1 次，用藥7 d。中西醫(yī)結合組加以健脾清腸湯治療，方劑組成：炙黃芪30 g、黨參15 g、馬齒莧15 g、黃連3 g、蒼術15 g、炒白術15 g、白芍12 g、茯苓15 g、木香9 g、陳皮9 g、生甘草3 g。每日1 劑，入水800 ml，煮取300 ml，分早晚2 次溫服，治療7 d。

1.6 療效評價標準 療效評價參考《成人急性感染性腹瀉診療專家共識》[8]《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[2]制定。顯效：糞便性狀及次數(shù)恢復正常，全身癥狀消失；有效：糞便性狀及次數(shù)明顯好轉，全身癥狀明顯改善；無效：糞便性狀、次數(shù)及全身癥狀均無好轉甚至惡化?？傆行?顯效+有效。

1.7 觀察指標 比較兩組臨床療效，癥狀緩解時間。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS15.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理。首先對各項計量資料進行K-S 檢驗正態(tài)性，對于正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗；對于非正態(tài)分布的計量資料采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；等級資料采用Ridit 分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 中西醫(yī)結合組顯效率43.59%，有效率51.28%，總有效率94.87%；對照組顯效率25.00%，有效率56.82%，總有效率81.82%。中西醫(yī)結合組總有效率高于對照組（F＝5.019，P＝0.028）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.2 兩組癥狀緩解時間比較 由于兩組發(fā)熱、嘔吐、腹痛、腹瀉的緩解時間均為非正態(tài)分布，故采用Mann-WhitneyU檢驗。兩組患者發(fā)熱緩解時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（Z=-0.664，P=0.507＞0.05）；兩組嘔吐緩解時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（Z=-0.261，P=0.794＞0.05）；中西醫(yī)結合組腹痛緩解時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-2.321，P=0.020＜0.05）；中西醫(yī)結合組腹瀉緩解時間短于對照組，差異顯著有統(tǒng)計學意義（Z=-2.983，P=0.003＜0.01）。見表3。

表3 兩組癥狀緩解時間比較（d，±s）

表3 兩組癥狀緩解時間比較（d，±s）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別 n 發(fā)熱 嘔吐 腹痛 腹瀉中西醫(yī)結合組對照組39 44 2.28±1.317 2.15±1.238 1.13±1.080 1.20±1.193 1.54±1.120*2.11±1.368 2.36±1.287*3.34±1.642

3 討論

急性胃腸炎是消化系統(tǒng)常見疾病，目前認為急性胃腸炎的致病原因較多，主要分為感染性與非感染性，感染性胃腸炎多由于細菌、病毒所致。非感染性胃腸炎多與食物、過敏有關。其發(fā)病機制為外邪入侵胃腸道，腸道菌群紊亂所致的黏膜急性炎癥。本病多為急性起病，病程較短，多發(fā)生在夏秋二季。臨床上以發(fā)熱、嘔吐、腹痛、腹瀉為臨床表現(xiàn)，嚴重者會出現(xiàn)休克、電解質紊亂等危及生命的并發(fā)癥，給患者的生活、健康帶來嚴重影響，已經成為全球性公共衛(wèi)生問題?，F(xiàn)代醫(yī)學多以抗感染為主要治療方法，輔以調節(jié)腸道菌群、糾正水電解質紊亂、糾正酸堿失衡等對癥治療[13～14]。

本研究中使用的對照組藥物是左氧氟沙星，其作為喹諾酮類藥物中的一種，具有廣譜抗菌作用，抗菌作用強，對多數(shù)腸道感染有抗菌作用[15]。但喹諾酮類藥物使用也存在局限性，研究表明其對厭氧菌和腸球菌作用較差，且臨床使用存在明確副作用[16]。而且喹諾酮的耐藥率在我國日益增高，在一定程度上限制了此類藥物的臨床使用。

中醫(yī)學本無急性胃腸炎之病名，但根據(jù)該病的臨床特點將其歸為“泄瀉”范疇。該病病因病機多為感受寒、濕、熱等外邪，恰逢飲食不節(jié)等原因導致?lián)p傷脾胃。胃不和則胃氣上逆，故見惡心嘔吐；脾胃氣機郁滯而腹痛；濕邪兼雜熱邪、寒邪下移腸道，小腸泌清別濁及大腸傳導功能失司，故見腹瀉。

急性胃腸炎雖然為急性起病，究其根本均因脾胃功能失常所致。正所謂“正氣存內，邪不可干。邪之所湊，其氣必虛。”故首先當責之脾胃。《素問·臟氣法時論》中記載：“脾病者，虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化。”《景岳全書》更是指出：“泄瀉之本，無不由于脾胃。”其病性雖虛，但往往因虛致實或虛實夾雜。外邪致瀉以濕邪為重，濕為陰邪，容易阻滯氣機，損傷陽氣。脾主運化水谷與水飲，喜燥潔而惡濕濁，若脾為濕邪所困，則會導致脾陽不振，脾氣不升，腸道吸收津液及傳導化物的功能受損，具體表現(xiàn)為小腸分清泌濁功能與大腸傳化功能失司。

濕性重濁、黏膩，其他邪氣與濕邪夾雜，方可成瀉。清陽不升，濁陰不降，水谷合污而下，發(fā)為本病。本病的病位在脾胃，脾主運化，若脾失健運，則小腸的分清泌濁、大腸的傳導功能失司，導致泄瀉的發(fā)生，故有“泄瀉之本，無不由于脾胃”之說。

我院繼承著名中醫(yī)大家黃文東老先生的學術理念，黃教授主張泄瀉的發(fā)病關鍵是脾虛濕盛。抓住脾虛為本，濕邪為標的病機思路，從健脾化濕入手，標本同治，方能藥到病除。健脾清腸湯是我院治療泄瀉病的經驗成方，該方最初使用在潰瘍性結腸炎，效果斐然[17]。近年我院逐漸拓寬此方臨床應用，發(fā)現(xiàn)其對急性胃腸炎臨床療效也甚佳。泄瀉的病機關鍵在于脾虛濕盛，而健脾清腸湯正好切合泄瀉病機，因勢利導，健脾益氣、清熱化濕。

本病脾虛與濕邪貫穿于疾病始終，故治療宜健脾利濕。方中黨參、黃芪為君藥。黨參味甘性平，能補中、益氣、健脾，善治脾胃虛弱、體倦無力、食少久瀉，為治療脾虛腹瀉、食欲不振的要藥；黃芪味甘性溫，能益氣健脾、補氣升陽，擅長益氣、扶正、療虛。二藥合用，補益脾胃之力大增。馬齒莧、黃連為臣藥，清熱燥濕解毒以治其標。馬齒莧，味酸性寒，能清熱解毒止泄；黃連味苦性寒，能清熱燥濕解毒。兩者合用，力求祛除濕邪。蒼術、炒白術、白芍、茯苓等為佐，白術、茯苓助黨參、黃芪健脾和中。蒼術能燥濕健脾、祛風和中，具有較強的燥性，有助于健脾胃、燥脾濕[18]；白芍性酸主收斂，有緩收之用。木香、陳皮為佐使，有理氣止痛之功。甘草調和諸藥。諸藥相輔相成，攻補兼施，相得益彰。

全方配伍嚴謹而有層次，健脾與化濕并重，補氣與清熱并行，重視氣機調達，升降自有法度。蓋脾胃為氣機升降之樞紐，所以在健脾清腸湯方用藥上，貼近急性胃腸炎病機，掌握脾虛濕盛的關鍵。健脾益氣重用黃芪、黨參，配以白術、茯苓，以求迅速鼓舞脾氣，使脾運得健。清熱化濕重用馬齒莧、黃連，配合蒼術、茯苓，力求蕩滌腸道濕熱，諸癥可解。芍藥與甘草配伍有芍藥甘草湯之意，有緩急止痛之效；佐以木香、陳皮，使補氣而不滯氣，以防氣機郁滯。全方選藥精巧，著意調和諸藥藥性，選藥太熱則不能清除腸道濕熱，選藥太寒則恐脾陽受到抑制。李東垣在《脾胃論》也提到：“善治者，唯有調和脾胃?！逼⑽妇佑谥薪?，故當效法吳瑭《溫病條辨》：“治中焦如衡，非平不安”，其意為針對病位在中焦脾胃的疾病，根據(jù)所用藥物之藥性、歸經，使脾胃功能達到平衡的狀態(tài)。

現(xiàn)代藥理學研究表明，黃芪多糖是黃芪抑制細菌的主要成分，可提高人體T 淋巴細胞亞群水平，增強機體免疫功能，提高治療效果[19]。對臨床分離的多重耐藥菌和相對參考菌株表現(xiàn)出的抗菌活性，在消除多重耐藥菌方面具有巨大潛力[20]。黨參多糖能夠顯著降低5-氟尿嘧啶引起的小腸組織中白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1β（IL-1β）的量來減緩炎癥反應，達到保護腸道絨毛、隱窩的作用，改善腸黏膜損傷[21]；臨床發(fā)現(xiàn)，馬齒莧對多種細菌表現(xiàn)出極強的抑制作用，對不同的菌種抑制效果有所差異，其中以痢疾桿菌的抑制作用最強，其次是大腸桿菌[22]；黃連也具有廣譜抗菌活性，對多種革蘭陽性菌、革蘭陰性菌，甚至真菌均敏感[23]。有研究表明黃連對多重耐藥菌株的抑菌作用良好，有可能的機制是通過增強細菌細胞膜的通透性，使得胞內酶大量外漏，從而逆轉多重耐藥菌的耐藥性[24～25]；蒼術能有效地調節(jié)胃腸道的運動能力，其具有顯著的抗炎活性成分，能發(fā)揮良好的抗腹瀉作用[26]。此外，蒼術水煎劑能顯著提高結腸黏膜中低下水通道蛋白3（AQP-3）的含量，這可能與其治療腹瀉有關[27]；白術具有改善胃腸道功能，調節(jié)腸道微生態(tài)以及修復胃腸道黏膜的作用[28]；茯苓具有抗炎、改善胃腸功能、增強機體免疫功能的作用[29]；陳皮具有抗炎、抗氧化、抑制細菌、調節(jié)自身機體免疫力的作用[30]。

從本研究結果來看，中西醫(yī)結合組加用健脾清腸湯后療效優(yōu)于對照組，在腹瀉及腹痛緩解時間上優(yōu)勢較大。健脾清腸湯療效之所以顯著，這可能與中醫(yī)從整體出發(fā)，強調辨證論治，不單單著眼于抗感染，而是對人體的整體功能狀態(tài)進行調節(jié)有關。這也是中醫(yī)藥治療優(yōu)勢的關鍵所在。綜上所述，健脾清腸湯是我院有效經驗方，在急性胃腸炎的臨床應用中反復嘗試，效果滿意，今后我們將開展多中心、大樣本、隨機雙盲對照研究，并結合急性胃腸炎病理機制相關研究進展，探索其效應機制，為將來新藥研發(fā)及臨床推廣應用奠定基礎。