趙小立

（河南省濮陽(yáng)市南樂(lè)縣人民醫(yī)院普通外科 南樂(lè) 457400）

肝囊腫是肝臟良性疾病，多由肝內(nèi)膽管障礙、蟲(chóng)卵感染等導(dǎo)致，具有起病隱匿、早期無(wú)臨床癥狀、病程長(zhǎng)等特點(diǎn)。早期囊腫較小，且無(wú)明顯臨床癥狀的患者無(wú)須進(jìn)行外科治療，若出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹、腹痛、黃疸等癥狀，影響患者日常生活與工作，降低患者的生活質(zhì)量時(shí)，則需及時(shí)進(jìn)行治療[1]。目前，臨床上肝囊腫的治療以硬化劑、囊腫穿刺抽吸、開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等為主。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下手術(shù)治療可通過(guò)微小切口將囊液吸出、囊腫壁完整切除，提高患者生存率，治療效果較好，已成為治療肝囊腫的重要方式[2]。本研究探討腹腔鏡小切口手術(shù)在肝囊腫患者治療中應(yīng)用的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)南樂(lè)縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[編號(hào)：2018 審（03）號(hào)]。選取2018 年2 月至2020 年12 月于我院治療的98 例肝囊腫患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組49 例。對(duì)照組男20 例，女29 例；年齡23～67 歲，平均（45.13±4.52）歲；肝囊腫部位，肝左葉15 例，肝右葉34 例；單發(fā)26 例，多發(fā)23 例；囊腫直徑5.6～18.7 cm，平均（11.55±3.86）cm。觀察組男22 例，女27 例；年齡24～65 歲，平均（44.91±4.43）歲；肝囊腫部位，肝左葉16 例，肝右葉33 例；單發(fā)29 例，多發(fā)20 例；囊腫直徑5.2～18.4 cm，平均（11.64±3.92）cm。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)（第8 版）》[3]中肝囊腫診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查確診；伴有上腹部疼痛、腹脹等典型癥狀；自愿參與并簽署知情同意書(shū)；為首次實(shí)施腹腔鏡下手術(shù)治療；依從性高，可配合此次研究；無(wú)精神疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴凝血功能異常；伴其他臟器功能異常；存在腹腔鏡手術(shù)禁忌證；合并自身免疫性疾??；合并惡性腫瘤；既往存在腹腔鏡手術(shù)史；患有精神疾病。

1.3 治療方法 對(duì)照組行常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)，觀察組行腹腔鏡小切口手術(shù)。兩組術(shù)前均禁食8 h，術(shù)中密切觀察血壓、心率、心電圖等指標(biāo)。對(duì)照組：患者取仰臥位，行氣管插管全身麻醉，麻醉生效后進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾；于患者右上腹肋緣處取一斜切口，開(kāi)腹，并對(duì)肝囊腫部位進(jìn)行定位，切除肝臟表層囊壁，沖洗囊腫內(nèi)的囊液，利用無(wú)水乙醇擦拭囊壁內(nèi)上皮組織；創(chuàng)面止血后，放置引流管，關(guān)閉腹腔，縫合切口。觀察組：氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒后采用3 孔法，于臍部附近做一小切口，長(zhǎng)約1 cm，將其作為氣腹針及腹腔鏡入口，將兩側(cè)鎖骨中線及臍緣交點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，置入10 mm Trocar，注入CO2氣體，建立人工氣腹，腹腔內(nèi)壓力保持為12 mm Hg，置入腹腔鏡；置入腹腔鏡后，患者體位為頭低腳高位，在患者肝臟內(nèi)觀察囊腫位置、數(shù)目及大小，定位后，于肝囊腫囊壁無(wú)血管區(qū)及最薄處進(jìn)行穿刺，利用負(fù)壓吸引器吸出囊液，觀察囊液的顏色及性質(zhì)，排出血性液體及膽汁；隨后進(jìn)行體液檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、膽紅素定量檢查等，并對(duì)肝臟進(jìn)行輕輕按壓，充分顯露囊腫，吸出囊腫內(nèi)囊液后，利用膽囊抓鉗，提起囊壁，利用組織剪在囊腫頂部無(wú)肝組織覆蓋的部分開(kāi)窗，確保引流暢通；利用無(wú)水乙醇破壞環(huán)壁邊緣上皮組織，創(chuàng)面止血后放置引流管，關(guān)閉腹腔，縫合切口。術(shù)后密切觀察患者的體溫、術(shù)后切口滲出情況，抗生素抗感染治療2～3 d。指導(dǎo)患者進(jìn)食流質(zhì)飲食，叮囑其早期下床活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況：觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及肝功能恢復(fù)時(shí)間。肝功能指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后1 周抽取患者2 ml空腹外周靜脈血，以3 300 r/min 速率，離心10 min，離心半徑10 cm，取血清待檢；利用上?？迫A實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)有限公司陜西分公司的Polaris c1000 全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（Aspartate Aminotransferase,AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（Alanine Aminotransferase,ALT）、總膽紅素（Total Bilirubin,TBil），上述操作嚴(yán)格遵守儀器說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。腹部疼痛程度：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale,VAS）[4]對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后1 周的腹部疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，分值0～10 分，0 分無(wú)痛，10 分疼痛劇烈無(wú)法忍受。并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)后隨訪1 個(gè)月，記錄兩組切口感染、腹水、膽瘺等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比 觀察組手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及肝功能恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)中出血量較對(duì)照組少（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比（±s）

表1 兩組手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比（±s）

肝功能恢復(fù)時(shí)間（d）對(duì)照組觀察組組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（h）49 49 t P 116.53±12.69 73.47±7.82 20.221 0.000 61.84±6.79 23.62±4.15 33.620 0.000 32.45±5.76 19.13±4.24 13.036 0.000 5.35±1.08 3.17±0.94 10.658 0.000

2.2 兩組腹部疼痛情況對(duì)比 術(shù)前兩組VAS 評(píng)分比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后1 周兩組VAS 評(píng)分較術(shù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS 評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表2 兩組VAS 評(píng)分對(duì)比（分，±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1 周 t P觀察組對(duì)照組49 49 54.956 39.998 0.000 0.000 t P 6.12±0.56 5.98±0.59 1.205 0.231 3.26±0.12 4.02±0.35 14.378 0.000

2.3 兩組肝功能對(duì)比 術(shù)前，兩組AST、ALT、TBil水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 周，兩組AST、ALT、TBil 水平均較術(shù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組肝功能對(duì)比（±s）

表3 兩組肝功能對(duì)比（±s）

TBil（mg/L）術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組觀察組組別 n AST（U/L）術(shù)前 術(shù)后ALT（U/L）術(shù)前 術(shù)后49 49 t P 32.36±3.48 31.94±3.39 0.605 0.547 30.15±1.53 28.96±1.42 3.991 0.000 32.27±4.12 31.85±3.93 0.516 0.607 30.06±3.54 28.56±3.49 2.112 0.037 15.03±2.14 14.87±2.05 0.378 0.706 13.64±1.28 12.15±1.13 6.109 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

臨床上肝囊腫根據(jù)發(fā)病原因分為寄生蟲(chóng)性與非寄生蟲(chóng)性兩種類型，其中寄生蟲(chóng)性多為肝包蟲(chóng)病引起，且發(fā)病率較低；而非寄生蟲(chóng)性又分為先天性與后天性兩種，其中后天的肝囊腫發(fā)生主要由炎癥、創(chuàng)傷、腫瘤等引發(fā)[5]。肝囊腫起病隱匿，且多數(shù)患者于體檢時(shí)經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，隨著病情不斷發(fā)展，囊腫不斷增大，可能出現(xiàn)壓迫癥狀，初期可能僅表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹等輕微癥狀，隨著壓迫加劇，可能引發(fā)門(mén)靜脈高壓、腸道梗阻等，出現(xiàn)腹水、水腫等癥狀，甚至存在囊腫破裂出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)[6]。

傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)在肝囊腫的治療中可取得良好效果，且其操作簡(jiǎn)單，可徹底處理囊腫壁。同時(shí)，開(kāi)腹手術(shù)還具有視野開(kāi)闊、適應(yīng)證廣，可靈活應(yīng)對(duì)膽漏、出血等合并癥，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但該手術(shù)由于手術(shù)切口大，出血量也較多，造成患者術(shù)后恢復(fù)較慢[7～8]。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下小切口手術(shù)已成為治療肝囊腫的重要方式，具有切口小、出血少、胃腸功能恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，腹腔鏡術(shù)中還可分析囊液情況，根據(jù)囊液的顏色、性狀等選擇適宜的處理方法[9～10]。

AST 主要分布在肝臟、腎及心肌中，當(dāng)肝臟細(xì)胞受損時(shí)釋放到血液中，是肝功檢查中的重要指標(biāo)；ALT 是參與人體蛋白質(zhì)新陳代謝的酶，當(dāng)人體內(nèi)各組織器官活動(dòng)或病變時(shí)，就會(huì)把ALT 釋放到血液中，是肝功能損害最敏感的檢測(cè)指標(biāo)；TBil 包括直間接膽紅素，可用來(lái)診斷患者是否有肝臟疾病或膽道異常，三者水平與肝功能損傷程度呈正比[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及肝功能恢復(fù)時(shí)間均較對(duì)照組短，術(shù)中出血量較對(duì)照組少，且觀察組術(shù)后AST、ALT、TBil 水平及VAS評(píng)分較對(duì)照組低，提示肝囊腫患者行腹腔鏡小切口手術(shù)治療出血量更少，所需時(shí)間更短，且各項(xiàng)功能恢復(fù)更好，可有效減輕腹部疼痛程度。分析原因?yàn)椋焊骨荤R小切口手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，只需在腹壁上做3 個(gè)穿刺孔進(jìn)行手術(shù)操作，可避免對(duì)腹部軟組織的過(guò)度損傷，減輕術(shù)中血管舒縮功能紊亂現(xiàn)象，可有效降低術(shù)中出血量；還可避免手術(shù)過(guò)程中感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少手術(shù)操作步驟，從而縮短手術(shù)時(shí)間[12]。且腹腔鏡下手術(shù)避免了原先的傷口，沒(méi)有強(qiáng)行牽拉肝臟周圍正常組織，避免術(shù)中多層組織縫合的現(xiàn)象，降低對(duì)機(jī)體軟組織損傷程度，利于降低術(shù)后疼痛程度[13]。該手術(shù)對(duì)軟組織傷害小，避免了患者因創(chuàng)傷大，傷口無(wú)法愈合的現(xiàn)象，可促進(jìn)患者下床走動(dòng)，加強(qiáng)胃腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)消化液的分泌，加強(qiáng)消化道平滑肌的收縮力量，從而增強(qiáng)胃腸的消化功能和小腸吸收功能，進(jìn)而加快患者胃腸功能恢復(fù)[14]；同時(shí)運(yùn)動(dòng)還可增加患者的呼吸深度與頻率，促使膈肌上下移動(dòng)和腹肌較大幅度地活動(dòng)，對(duì)胃腸道起到較好的按摩作用，加強(qiáng)胃腸道黏膜的防御機(jī)制，促進(jìn)胃腸道的血液循環(huán)，改善患者的內(nèi)循環(huán)，增加機(jī)體對(duì)氧氣的運(yùn)輸量，提高肝細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，加速排除肝臟內(nèi)毒素，幫助減輕肝臟負(fù)擔(dān)，從而增強(qiáng)患者的免疫功能，提高免疫力，進(jìn)而改善患者的肝功能，促進(jìn)患者康復(fù)[15]。

本研究結(jié)果還顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，無(wú)顯著性差異，提示肝囊腫患者行腹腔鏡小切口手術(shù)治療不會(huì)增加患者的并發(fā)癥，安全性較高。分析原因?yàn)椋焊骨荤R手術(shù)是在超聲影像實(shí)時(shí)引導(dǎo)和監(jiān)護(hù)下，到達(dá)肝臟囊腫病灶部位，利用醫(yī)用高分子材料特制的引流管，抽吸囊腫內(nèi)的積液，再注入生物制劑，迅速破壞囊腫的囊壁結(jié)構(gòu)，使囊腫細(xì)胞迅速脫水，蛋白質(zhì)變性、壞死，同時(shí)促進(jìn)肝臟免疫功能，恢復(fù)肝功能，達(dá)到治療肝囊腫的目的，具有對(duì)軟組織傷害小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但腹腔鏡小切口手術(shù)操作要求較高，且存在不足之處，無(wú)法有效處理位置較深及膈頂部的囊腫，手術(shù)過(guò)程中還可能對(duì)膈肌造成損傷，誘發(fā)氣胸。因此，臨床上應(yīng)根據(jù)患者囊腫情況進(jìn)行綜合評(píng)估，對(duì)于部分存在高危因素的患者，應(yīng)做好術(shù)前檢查，選擇合適的手術(shù)方式，以降低患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，腹腔鏡小切口手術(shù)治療肝囊腫可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，改善患者肝功能，減輕患者的腹部疼痛情況，且并發(fā)癥較少。