肖安然 程莉 蔣玲芳 肖慧榮

（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

痔（Haemorrhoids）是臨床上常見(jiàn)且多發(fā)的肛腸疾病，男女老少皆可發(fā)病，發(fā)病率高達(dá)87%，所以有“十人九痔、十女十痔……”的說(shuō)法[1]。痔的治療方式多種多樣，而對(duì)于Ⅲ、Ⅳ度痔的治療臨床主要以外科手術(shù)為主。臨床上常用手術(shù)治療來(lái)治療混合痔，尤其是癥狀比較明顯的混合痔，其術(shù)后效果非常顯著，但同時(shí)術(shù)后也容易出現(xiàn)水腫、尿潴留等各種各樣的并發(fā)癥，給患者帶來(lái)巨大痛苦。其中尿潴留則是混合痔手術(shù)后最常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，并且以男性多見(jiàn)[2]，發(fā)生率高達(dá)52%[3]。術(shù)后尿潴留指術(shù)后6～8 h 排尿困難甚至不能排尿，膀胱儲(chǔ)存的尿量大于600 ml[4]。造成術(shù)后尿潴留的主要因素包括手術(shù)創(chuàng)面引起的疼痛、麻醉因素、敷料壓迫、精神緊張等。術(shù)后出現(xiàn)的尿潴留，不僅增加了患者的身心痛苦，還會(huì)延長(zhǎng)術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)的時(shí)間，如尿潴留未及時(shí)處理，膀胱中大量尿液蓄積還有可能引發(fā)疼痛、尿道炎、膀胱炎。目前治療術(shù)后尿潴留的主要方式是留置導(dǎo)尿，但容易發(fā)生尿路感染，且患者不容易接受，因此采取更加有效且簡(jiǎn)便治療方式具有重要的臨床意義。諸多研究顯示，越來(lái)越多的中醫(yī)藥治療方法被用于混合痔術(shù)后尿潴留的治療，如熱敏灸、中藥穴位貼敷以及穴位針刺等。本研究觀察熱敏灸聯(lián)合中藥穴位貼敷治療混合痔術(shù)后尿潴留的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科2020 年1 月至2021 年1 月收治的混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)治療術(shù)后尿潴留患者80 例，隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，每組40 例。治療組男19 例，女21 例；平均年齡（43.05±2.65）歲。對(duì)照組男18 例，女22 例；平均年齡（42.03±2.20）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)肛腸科常見(jiàn)病診療指南》中混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。內(nèi)痔分度及臨床特征：Ⅰ度內(nèi)痔主要為時(shí)有便血，血色鮮紅，排便結(jié)束后出血均可以自行停止，并且痔核沒(méi)有脫出的情況；Ⅱ度內(nèi)痔主要為經(jīng)常性出現(xiàn)便血，血色為鮮紅色，且排便過(guò)程中會(huì)有痔核脫出，但排便結(jié)束后痔核可以自行還納；Ⅲ度內(nèi)痔則主要表現(xiàn)為仍然有便血，排便、久站甚至是咳嗽時(shí)，均會(huì)有痔核脫出，而且需要患者用手才可以還納；Ⅳ度內(nèi)痔也表現(xiàn)有鮮紅色的便血，并伴有痔核脫出，且還納后容易脫出，或者是痔核脫出后發(fā)生嵌頓，導(dǎo)致肛門(mén)脹痛明顯。外痔臨床主要表現(xiàn)為肛門(mén)部不適或異物感明顯，嚴(yán)重的可能發(fā)生血栓進(jìn)而誘發(fā)疼痛?；旌现痰呐R床表現(xiàn)為內(nèi)痔以及外痔的癥狀均出現(xiàn)。尿潴留符合《外科學(xué)》中的診斷：患者排尿出現(xiàn)障礙，且做膀胱殘留尿量檢測(cè)時(shí)，發(fā)現(xiàn)膀胱儲(chǔ)存尿量大于600 ml，或者是患者自身不能排空膀胱，導(dǎo)致排尿不暢，而且膀胱殘余尿量大于100 ml，患者出現(xiàn)明顯的下腹部脹滿(mǎn)，進(jìn)行膀胱觸診顯示充盈，查體顯示：患者下腹部恥骨上脹滿(mǎn)明顯，觸之有明顯的波動(dòng)感，通過(guò)叩診可以發(fā)現(xiàn)患者恥骨聯(lián)合上2～3 橫指處呈現(xiàn)濁音。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)，Ⅲ度內(nèi)痔為主的混合痔；在局部麻醉下行外剝內(nèi)扎術(shù)；年齡18～75 歲；簽署知情同意書(shū)，并且能密切配合研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)患有其他肛腸部位病變，如肛周膿腫、肛瘺、肛裂、肛乳頭瘤、肛竇炎等；同時(shí)患有炎癥性腸病、直腸腫瘤、肛門(mén)腫瘤等其他病變。

1.5 治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)治療方法?；颊咿k理好入院后，就開(kāi)始讓患者練習(xí)臥床或者是在床上排小便，盡早適應(yīng)不一樣的排尿方式，并進(jìn)行心理鼓勵(lì)，進(jìn)而起到緩解患者緊張情緒的作用。也可以給予相應(yīng)的心理支持，同時(shí)還需要詳細(xì)向患者講解在床上排小便的注意事項(xiàng)。行混合痔術(shù)后，患者安全返回病房，先對(duì)患者膀胱的充盈度進(jìn)行評(píng)估，并囑咐患者家屬給予熱毛巾熱敷膀胱區(qū)、打開(kāi)水龍頭聽(tīng)流水聲等方法干預(yù)。若術(shù)后患者采取常規(guī)方法治療無(wú)效，發(fā)生了尿潴留，則立即遵醫(yī)囑給予留置導(dǎo)尿。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予熱敏灸聯(lián)合中藥穴位貼敷治療，即在患者腹部氣海、關(guān)元、中極等穴位予以中藥貼敷（穴位貼敷所應(yīng)用的貼敷制劑藥物組成為黃芪、石韋、金錢(qián)草、車(chē)前子等），患者排尿后，立即將中藥貼除去，并立即給予腧穴熱敏化艾灸45 min。熱敏灸的操作方法：環(huán)境，治療室保持安靜，室內(nèi)溫度保持在24～30℃；體位的選擇，可以充分暴露施灸部位且舒適的體位；探查工具，熱敏灸艾條（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院制作）；探查方法，患者選擇平臥位，選用3 條點(diǎn)燃后的熱敏灸艾條，分別在患者任脈中的中極穴、氣海穴、關(guān)元穴，并且距離皮膚3～5 cm 進(jìn)行施灸，囑患者舒緩緊張心情、均勻呼吸、感受施灸部位的灸感熱度，采用各種艾灸手法如回旋灸、雀啄灸、溫和灸等激發(fā)熱敏腧穴灸感及穴位經(jīng)氣的感傳，至患者自主感覺(jué)到腧穴熱敏化，感受到下腹部溫?zé)崾孢m，施灸時(shí)間為45 min。施灸的具體操作：首先以回旋灸基本灸法在中極穴、氣海穴、關(guān)元穴三穴進(jìn)行施灸2 min，以溫?zé)峋植康臍庋偈┮匀缸木氖址? min 以加強(qiáng)熱敏化，循著經(jīng)脈往返施灸2 min 以激發(fā)其經(jīng)氣，最后再施以溫和灸以發(fā)動(dòng)感傳、溫通經(jīng)絡(luò)。操作者必須時(shí)刻詢(xún)問(wèn)患者熱度，主要以患者自主感覺(jué)出現(xiàn)溫?zé)崆覠o(wú)灼熱疼痛感為佳，時(shí)刻注意刮彈去除艾灰，防止出現(xiàn)燙傷。若患者發(fā)生尿潴留，則遵醫(yī)囑給予留置導(dǎo)尿術(shù)。

1.6 觀察指標(biāo)與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組治療后首次排尿量與首次排尿時(shí)間，評(píng)估患者臨床療效，參照《中醫(yī)病證診療標(biāo)準(zhǔn)與方劑選用》[6]。臨床治愈，可以自行排尿，排尿量≥400 ml，患者自我感覺(jué)排尿正常，排尿功能恢復(fù)正常，并且沒(méi)有膀胱殘余尿；有效，可以自行排尿，排尿量≥200 ml，患者自我感覺(jué)排尿仍然存在不暢，但可以排出尿液，排尿功能改善，其膀胱殘余尿量＜50 ml；無(wú)效，患者排尿仍然困難，自我感覺(jué)膀胱脹感明顯，甚至加劇，其膀胱殘余尿量增多。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS20.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示兩組對(duì)比存在差異，P＜0.01 表示兩組對(duì)比存在明顯差異，P＞0.05 表示兩組對(duì)比不存在差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率為95.0%，高于對(duì)照組的75.0%（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組首次排尿量和首次排尿時(shí)間比較 治療后治療組首次排尿量多于對(duì)照組，首次排尿時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組首次排尿量和首次排尿時(shí)間比較（±s）

表2 兩組首次排尿量和首次排尿時(shí)間比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別 n 首次排尿量（ml） 首次排尿時(shí)間（h）治療組對(duì)照組40 40 358±5.19*217±4.26 3.52±0.19*4.61±0.21

3 討論

尿潴留是肛門(mén)部位手術(shù)患者術(shù)后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，導(dǎo)致其發(fā)生的原因非常多，主要包括麻醉的影響、手術(shù)創(chuàng)面誘發(fā)的疼痛、患者精神緊張、敷料填塞、手術(shù)方式以及術(shù)前補(bǔ)液過(guò)多等，其中手術(shù)操作造成肛門(mén)及周?chē)M織的損傷，導(dǎo)致局部出現(xiàn)劇烈疼痛，與其相鄰近的尿道及膀胱括約肌發(fā)生痙攣是最為主要的原因。同時(shí)腰麻或骶管麻醉引起肛門(mén)感覺(jué)功能的喪失，進(jìn)而松弛了肛門(mén)括約肌，阻滯骶神經(jīng)，抑制了排尿反射，暫時(shí)性麻痹了膀胱逼尿肌[7]?；颊咝g(shù)后創(chuàng)面疼痛、肛內(nèi)敷料填塞過(guò)度壓迫，也可以引起尿道括約肌的持續(xù)痙攣，亦容易導(dǎo)致尿潴留。另外大多數(shù)患者因術(shù)后體位發(fā)生改變，不習(xí)慣在病床上排尿，加上環(huán)境的變化，陌生的環(huán)境以及人，都容易引起患者心理的緊張，進(jìn)而引起排尿困難，導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生?；颊呤中g(shù)中損傷了肛周皮膚、肌肉、血管以及神經(jīng)，由于肛周較多神經(jīng)，敏感度高，所以容易引起劇烈疼痛[8]，從而導(dǎo)致膀胱逼尿肌、尿道括約肌出現(xiàn)持續(xù)性痙攣，出現(xiàn)反射性的排尿困難。如果膀胱大量尿液不及時(shí)處理，很可能會(huì)引起尿路感染、腎盂腎炎等泌尿系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重的可導(dǎo)致膀胱逼尿肌出現(xiàn)永久性損傷。因此，采用快速有效的治療方法及早處理，不僅可以減輕患者痛苦，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，還可以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善患者的生活質(zhì)量。

尿潴留歸屬于中醫(yī)學(xué)“癃閉”范疇?！秲?nèi)經(jīng)》最早提出“癃閉”一詞，如《素問(wèn)》云：“膀胱不利為癃。”癃閉病位在膀胱，中醫(yī)認(rèn)為小便正常排出依賴(lài)于膀胱氣化功能。癃閉的發(fā)生與肺脾腎三臟、膀胱、三焦密切相關(guān)。上焦出現(xiàn)氣化不及，首先應(yīng)當(dāng)責(zé)肺失職，導(dǎo)致不能正常通調(diào)水道，不能使津液下輸于膀胱；而中焦之氣化受阻，首先應(yīng)當(dāng)責(zé)脾失其司，不能升清降濁；下焦之氣不化首先應(yīng)當(dāng)責(zé)腎陽(yáng)虛弱，導(dǎo)致氣不化水。以上均可導(dǎo)致癃閉的發(fā)生。再加上肝失疏泄，導(dǎo)致三焦出現(xiàn)氣化不利。膀胱位于人體的下焦，容易生濕邪，再加上手術(shù)的操作造成的損傷，局部脈絡(luò)受損，從而產(chǎn)生氣滯血瘀、氣血虛弱等，導(dǎo)致膀胱氣化不及、氣化失常，而出現(xiàn)小便不利[9]。

熱敏灸是采用艾灸產(chǎn)生的艾熱對(duì)熱敏態(tài)的穴位進(jìn)行懸灸，激發(fā)各種熱敏灸感和腧穴的經(jīng)氣傳導(dǎo)，從而使艾灸療效得到提高。艾灸是指用艾灸材料的艾熱刺激體表穴位或施灸特定部位以起到溫通經(jīng)脈、活血通痹、調(diào)和氣血等效果，可促進(jìn)排尿。選取某些特定穴位進(jìn)行艾灸，能夠減輕尿道的持續(xù)性痙攣，使膀胱頸及尿道括約肌能夠慢慢得到松弛，從而使自行排尿功能盡快恢復(fù)[10]。目前研究表明，機(jī)體發(fā)生疾病時(shí)，熱敏化狀態(tài)的腧穴對(duì)外界的刺激會(huì)呈現(xiàn)出特異性的“小刺激大反應(yīng)”。臨床上觀察發(fā)現(xiàn)混合痔術(shù)后熱敏化腧穴通常出現(xiàn)于患者腹部，如中極、氣海、關(guān)元穴。此三穴均屬任脈之要穴，其具體解剖位置與本病的相關(guān)臟器位置相鄰近，可體現(xiàn)經(jīng)脈循行近治作用。中極為膀胱募穴，根據(jù)“從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)陰引”理論[11]，募穴多用來(lái)治療腹部疾病，故臨床上通過(guò)刺激膀胱募穴來(lái)治療其病變。任脈與三陰經(jīng)交會(huì)于關(guān)元，氣海有益氣助陽(yáng)的功效，兩穴有補(bǔ)腎強(qiáng)壯作用，為保健要穴。熱敏灸有通過(guò)艾熱刺激局部腧穴發(fā)生熱敏化，激發(fā)經(jīng)絡(luò)的感傳，從而激發(fā)膀胱恢復(fù)其正常氣化功能，以達(dá)啟閉通尿的功效[12]。

穴位貼敷療法是指在人體體表特定穴位上貼敷相關(guān)藥物，進(jìn)而達(dá)到預(yù)防治療的效果，是一種常用的中醫(yī)外治方法，有行氣活血、溫經(jīng)通絡(luò)的功效[13]。本法既可以對(duì)穴位進(jìn)行刺激，又可以發(fā)揮出藥物的藥理治療作用，且藥物可以直達(dá)病灶，并可以調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血以治療疾病，目前廣泛應(yīng)用于臨床，且療效顯著。本研究貼敷中藥有溫經(jīng)活血、行氣通閉的作用，通過(guò)中藥貼敷刺激中極、關(guān)元、氣海穴以溫腎助陽(yáng)，達(dá)到鼓舞三焦、推動(dòng)膀胱氣化以利小便，治療尿潴留。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率95.0%，高于對(duì)照組的75.0%（P＜0.05）；治療組首次排尿量大于對(duì)照組，首次排尿時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。表明采用熱敏灸聯(lián)合中藥穴位貼敷治療混合痔術(shù)后尿潴留患者，可有效縮短患者首次排尿時(shí)間，促進(jìn)患者排尿功能恢復(fù)，提高臨床療效。