梁園 陳彩紅 吳華平

（廣東省化州市人民醫(yī)院婦科 化州 525100）

子宮肌瘤是子宮平滑肌組織增生而形成的良性腫瘤，育齡期發(fā)病患者占我國發(fā)病總數(shù)的20%～25%[1]。臨床治療子宮肌瘤主要有手術(shù)治療與藥物治療?；颊甙l(fā)病年齡趨于年輕化，大量患者期望保留其生育能力，子宮肌瘤剝除術(shù)作為臨床主要術(shù)式之一，可在維持盆底解剖結(jié)構(gòu)完整性、保留患者生育能力的前提下剔除病變腫瘤，達到預(yù)期治療效果[2～3]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)逐漸受到患者青睞，成為目前臨床常用的一種微創(chuàng)手術(shù)方式。該術(shù)式具有創(chuàng)口小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已逐步取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)[4～6]。但由于該術(shù)式鏡下縫合較慢，術(shù)中出血概率較高，出血量相對較大，為避免患者發(fā)生大出血等不良事件，術(shù)中多對患者行相應(yīng)的止血治療，常見方式是注射垂體后葉素[7～8]。為發(fā)展和補充前人的理論成果，進一步降低出血等并發(fā)癥對手術(shù)效果及患者預(yù)后的影響，本研究選取60例子宮肌瘤行腹腔鏡剝除術(shù)患者為研究對象，探討垂體后葉素聯(lián)合止血帶對手術(shù)效果的影響。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016 年6 月至2021 年6月收治的子宮肌瘤患者60 例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30 例。對照組年齡23～37 歲，平均（30.3±3.6）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.9～22.8 kg/m2，平均（21.3±2.2）kg/m2；病程2～6 年，平均（2.71±0.56）年；單發(fā)肌瘤21 例，肌瘤大小4～8 cm，平均直徑（6.2±2.1）cm；多發(fā)肌瘤9例，肌瘤數(shù)量2～3 個，平均（2.2±0.5）個。觀察組年齡21～38 歲，平均（31.5±3.9）歲；BMI 19.2～23.3 kg/m2，平均（21.6±2.4）kg/m2；病程1～7 年，平均（2.79±0.59）年；單發(fā)肌瘤23 例，肌瘤大小5～10 cm，平均直徑（7.1±2.4）cm；多發(fā)肌瘤7 例，肌瘤數(shù)量2～3 個，平均肌瘤數(shù)量（2.3±0.4）個。兩組一般資料對比無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員批準。患者及家屬均知情且同意參與本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入標準 符合子宮肌瘤臨床診斷標準[9]；符合腹腔鏡剝除手術(shù)指征[10]；腫瘤直徑≤10 cm；腫瘤數(shù)量≤3 個；年齡18～60 周歲，資料完整；無心臟病、高血壓病史。

1.3 排除標準 凝血功能障礙者；合并其他臟器疾病者；腹腔鏡手術(shù)禁忌者；拒不配合、中途退出或依從性差者。

1.4 治療方法 兩組均行腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)治療。兩組均取膀胱截石位，指導(dǎo)患者仰臥，頭低腳高，確保肢體處于功能位；嚴格遵循無菌操作原則，進行消毒鋪巾，給予全身麻醉，行腹腔鏡剝除術(shù)。于臍緣上方1 cm 位置作切口，切口大小為2～3 cm，置入切口保護套；插入氣腹針建立人工氣腹，二氧化碳氣腹壓穩(wěn)定在（13.0±1.5）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；置入腹腔鏡探查腹腔、盆腔情況，了解子宮肌瘤大小、數(shù)量、分布情況，注意是否粘連；在麥氏點、反麥氏點作操作口，在腹腔鏡指引下，暴露肌瘤，采用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械操作；置入單極電凝鉤，剝開肌瘤表面漿肌層及假包膜，切開闊韌帶后葉腹膜，分離兩側(cè)子宮動脈，以便進行子宮肌瘤切除操作；切除肌瘤及周邊受累組織，置入標本袋，將剝除的肌瘤組織裝入標本袋，并從操作孔取出；沖洗腹腔，探查有無活動出血，出血點使用雙電極電凝止血，使用可吸收縫線縫合子宮創(chuàng)面，排出氣體，縫合傷口，清理血跡，防止傷口感染；術(shù)中對患者生命體征及血氧濃度密切關(guān)注，防止CO2導(dǎo)致患者發(fā)生低氧血癥。

術(shù)中對兩組患者進行止血治療。對照組單用垂體后葉素（國藥準字H32026637）治療，方使用6 U垂體后葉素與10 ml 0.9%氯化鈉溶液混合，子宮肌層注射，注射時機為腹腔鏡探查結(jié)束后，子宮肌瘤剝除前。觀察組應(yīng)用垂體后葉素聯(lián)合止血帶治療，將止血帶從前向后穿刺過闊韌帶，于宮頸前方呈鎖扣狀態(tài)，拉緊止血帶鎖住子宮峽部，阻斷子宮動脈血流。注意止血帶阻斷時間，超30 min 需放松止血帶1次。經(jīng)止血帶阻斷止血后，給予垂體后葉素注射液，用法、用量及注射時機同對照組。

1.5 觀察指標 （1）手術(shù)指標：統(tǒng)計對比兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間等指標。（2）采用免疫組化法檢測兩組患者術(shù)前及術(shù)后雌激素受體（Estrogen Receptor, ER）、孕激素受體（Progesterone Receptor,PR）表達水平。（3）循環(huán)系統(tǒng)指標：分別記錄兩組患者用藥前5 min，用藥后10 min、20 min 及30 min 的舒張壓（Diastolic Blood Pressure, DBP）、收縮壓（Systolic Blood Pressure, SBP）、心率（Heart Rate,HR）。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄對比兩組大出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標對比 觀察組術(shù)中出血量低于對照組（P＜0.05）；兩組其他手術(shù)指標對比無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標對比（±s）

表1 兩組手術(shù)指標對比（±s）

組別 n 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時間（min） 術(shù)后排氣時間（h） 下床活動時間（h） 住院時間（d）對照組觀察組30 30 t P 79.50±28.80 59.20±21.10 3.114 0.003 76.5±22.5 79.5±23.5 0.505 0.615 21.40±5.20 22.10±5.30 0.516 0.608 12.10±3.10 12.40±3.30 0.363 0.718 6.60±1.30 6.40±1.10 0.643 0.523

2.2 兩組用藥前后各時點循環(huán)系統(tǒng)指標對比 用藥前5 min，兩組DBP、SBP、HR 水平對比無顯著性差異（P＞0.05）；用藥后15 min，SBP 水平較用藥前5 min 明顯升高（P＜0.05），DBP、HR 水平均明顯降低（P＜0.05），但兩組各指標對比無顯著性差異（P＞0.05）；用藥后30 min，兩組DBP、SBP、HR 水平相較用藥前5 min 無顯著性差異，且組間對比均無顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組用藥前后各時點循環(huán)系統(tǒng)指標對比（±s）

表2 兩組用藥前后各時點循環(huán)系統(tǒng)指標對比（±s）

注：與用藥前5 min 對比，*P＜0.05。

HR（次/min）用藥前 用藥后 用藥后5 min 15 min 30 min對照組觀察組組別 n SBP（mm Hg）用藥前 用藥后 用藥后5 min 15 min 30 min DBP（mm Hg）用藥前 用藥后 用藥后5 min 15 min 30 min 59.30±5.90 58.60±5.80 0.463 0.645 30 30 t P 131.30±6.60 133.50±7.10 1.243 0.219 151.40±9.80*155.50±10.50*1.564 0.123 134.20±7.30 135.80±7.40 0.843 0.403 80.50±5.70 82.10±6.20 1.041 0.302 71.20±4.1*72.30±4.3*1.014 0.315 77.40±4.9 78.50±5.1 0.852 0.398 62.20±6.50 61.40±6.30 0.484 0.630 55.20±10.40*54.10±10.10*0.416 0.679

2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后ER、PR 水平對比 術(shù)前兩組ER、PR 水平對比，無顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后兩組ER、PR 水平均明顯降低（P＜0.05），但組間對比無顯著性差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后ER、PR 水平對比（%，±s）

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后ER、PR 水平對比（%，±s）

PR術(shù)前 術(shù)后 t P對照組觀察組組別 n ER術(shù)前 術(shù)后 t P 30 30 13.251 12.324 0.000 0.000 3.358 3.168 0.001 0.002 t P 1.88±0.15 1.91±0.16 0.749 0.457 1.43±0.11 1.46±0.12 1.009 0.317 2.07±0.42 2.10±0.43 0.273 0.786 1.75±0.31 1.79±0.32 0.492 0.625

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 對照組并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%（4/30），觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%（3/30）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比無顯著性差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

子宮肌瘤剝除手術(shù)是目前子宮肌瘤臨床首選治療手段，因無傳統(tǒng)開腹手術(shù)方式創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、易發(fā)生盆腔感染、傷口愈合不良并發(fā)癥、腹部瘢痕影響女性美觀等缺點，腹腔鏡微創(chuàng)剝除手術(shù)逐漸成為女性患者治療子宮肌瘤的主要選擇[11]。但該術(shù)式仍有不足之處，術(shù)中出血量較多、止血較困難一直是影響該術(shù)式進一步發(fā)展的主要因素。因此，選擇合適有效的止血方式減少出血量，對于提高手術(shù)成功率，降低術(shù)中不良事件有著積極且重要的意義[12～13]。臨床多采用注射垂體后葉素進行止血治療，但較大劑量的垂體后葉素會對循環(huán)系統(tǒng)如血壓、心率等造成嚴重影響，須嚴格控制藥物用量，以避免用藥期間發(fā)生心血管不良事件[14～16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量低于對照組（P＜0.05），兩組其他臨床手術(shù)指標對比無顯著性差異（P＞0.05），表明術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素聯(lián)合止血帶進行止血的效果明顯。究其原因，垂體后葉素注射液對平滑肌有極為強烈的收縮作用，可通過收縮血管平滑肌和子宮平滑肌有效降低出血量[17]。垂體后葉素含有縮宮素及加壓素，縮宮素可增強子宮收縮，子宮肌層血管可因受壓迫而起到止血作用，子宮血管平滑肌及子宮肌膜上含有大量加壓素受體，加壓素具有收縮毛細血管的作用，垂體后葉素對于非妊娠期子宮的收縮作用較強，注射垂體后葉素可達到顯著止血效果。肖利珍等[18]的研究證實垂體后葉素的止血效果確切，與本研究結(jié)果基本相符。本研究采用止血帶環(huán)扎子宮峽部，暫時阻斷子宮動脈供血，鎖扣式止血帶操作簡單方便，對術(shù)者要求不高，且不影響術(shù)后子宮血運及卵巢功能，降低止血難度，且提升安全性。兩組手術(shù)時間無明顯差異，推測原因是止血帶環(huán)扎雖花費了一定時間，但止血帶放置后，手術(shù)視野清楚，亦縮短了肌瘤剝除及縫合時間，降低了手術(shù)難度。因此，垂體后葉素與止血帶聯(lián)合應(yīng)用，可有效減少術(shù)中出血量，避免手術(shù)導(dǎo)致的大量血液丟失，降低術(shù)中術(shù)后風險，止血效果確切。

兩組術(shù)前ER、PR 水平對比無顯著性差異（P＞0.05），兩組術(shù)后ER、PR 水平均明顯降低（P＜0.05），但組間對比無顯著性差異（P＞0.05）。結(jié)果表明，在腹腔鏡剝除術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素聯(lián)合止血帶治療子宮肌瘤可顯著降低患者ER、PR 表達水平，抑制子宮肌瘤的發(fā)展。子宮肌瘤的發(fā)生、發(fā)展與患者體內(nèi)的激素水平及其ER、PR 受體的表達水平密切相關(guān)[19～20]。雌激素與其受體ER 結(jié)合后，可激活激動分子，進而發(fā)揮生物學效應(yīng)；孕激素與其受體PR 結(jié)合后，形成二聚體并經(jīng)一系列相互作用，最終增加基因表達。許旭[21]的研究指出，肌瘤組織中ER、PR 處于高表達，且指標水平高于瘤旁正常組織?？到∶鞯萚22]的研究指出，ER、PR 水平的降低可有效抑制肌瘤的發(fā)生與發(fā)展。本研究中子宮肌瘤患者經(jīng)治療后ER、PR 水平較術(shù)前顯著降低，患者病情得到有效控制，效果確切。子宮肌瘤剝除術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素聯(lián)合止血帶，可有效控制術(shù)中出血量，快速、安全達到止血目的，提升術(shù)野清晰度，降低手術(shù)難度及風險，減少手術(shù)時間，提升手術(shù)成功率，進而降低患者ER、PR 水平，維持機體內(nèi)分泌環(huán)境，有效抑制肌瘤生長，控制病情，對于提升治療效果及改善患者預(yù)后有積極且重要作用。

用藥前5 min，兩組DBP、SBP、HR 水平對比無顯著性差異（P＞0.05）；用藥后15 min，SBP 水平均較用藥前5 min 明顯升高（P＜0.05），DBP、HR 水平均明顯降低（P＜0.05），但兩組各指標對比無顯著性差異（P＞0.05）；用藥后30 min，兩組DBP、SBP、HR平相較用藥前5 min 無顯著性差異，且組間對比均無顯著性差異（P＞0.05）。結(jié)果表明腹腔鏡剝除術(shù)中使用垂體后葉素，可影響患者循環(huán)系統(tǒng)指標，用藥30 min 后基本恢復(fù)至用藥前水平，期間無明顯心血管不良事件發(fā)生，使用垂體后葉素進行止血治療安全、有效。許成成[23]的研究表明，腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素止血對患者循環(huán)系統(tǒng)影響較小，安全性高，與本研究結(jié)果基本相符。大量縮宮素進入血液后會導(dǎo)致短暫嚴重的血壓下降、心率增加，隨縮宮素滅活后，血壓回升、心率恢復(fù)，因此應(yīng)用垂體后葉素應(yīng)重視藥物副作用，嚴格控制用藥劑量，避免引發(fā)嚴重后果。子宮肌瘤剝除術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素聯(lián)合止血帶，可提升止血效果，降低術(shù)中大出血風險。聯(lián)合止血帶環(huán)扎，可有效保障止血效果，從而避免使用過大劑量垂體后葉素而導(dǎo)致的藥物副作用，降低對循環(huán)系統(tǒng)的不利影響，避免引發(fā)心血管方面的嚴重不良反應(yīng)，有利于手術(shù)的安全開展，降低術(shù)中及術(shù)后風險。

對照組患者發(fā)生皮下氣腫3 例，穿刺口愈合不良1 例；觀察組患者發(fā)生皮下氣腫2 例，穿刺口愈合不良1 例，經(jīng)換藥、清創(chuàng)、二期縫合后均愈合良好，兩組均未發(fā)生大出血等并發(fā)癥。對照組并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%（4/30），觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%（3/30），兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比無顯著性差異（P＞0.05）。結(jié)果表明，在腹腔鏡剝除術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素聯(lián)合止血帶進行止血治療，無明顯并發(fā)癥發(fā)生，治療方法安全性較高。查瑩娟等[24]的研究指出，通過控制手術(shù)時間、糾正貧血等可降低子宮肌瘤患者腹腔鏡術(shù)后感染率。垂體后葉素聯(lián)合止血帶進行止血治療，減少術(shù)中出血量、手術(shù)時間，降低手術(shù)難度，提高手術(shù)成功功率，降低感染率及并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，垂體后葉素聯(lián)合止血帶在腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)治療中應(yīng)用效果顯著，可降低出血量，提升手術(shù)治療效果，安全性較高。