譚美麗，湯小梅，劉艷華，周敏

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南長沙，410007）

隨著人口老齡化和肥胖癥的高發(fā)，骨關(guān)節(jié)炎的患病率也在逐年增加［1］。目前，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是延緩膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展最重要的治療方法，國內(nèi)手術(shù)量也在逐年增加，已由十年前的5 萬例/年增長到現(xiàn)在的40 萬例/年［2-3］。在目前的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)-護(hù)-患共同參與醫(yī)療決策可以提升患者對疾病認(rèn)知度和對醫(yī)護(hù)人員信任度，緩解醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛和決策沖突。但有研究發(fā)現(xiàn)［4］，15%～20%的患者對全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)結(jié)果不滿意，加上手術(shù)費(fèi)用高、術(shù)后康復(fù)時(shí)間長，患者存在醫(yī)療決策困難，因此提高其參與醫(yī)療決策的滿意度勢在必行。患者參與醫(yī)療決策的滿意度是指患者在完成治療之后，對實(shí)施該治療過程中對于自身感知參與醫(yī)療決策制訂的滿意程度［5］，其有助于調(diào)動(dòng)患者對戰(zhàn)勝疾病的信心和治療依從性［6-7］。目前，我國關(guān)于老年全膝關(guān)節(jié)置換患者參與醫(yī)療決策及滿意度的研究非常少，對臨床工作的指導(dǎo)意義較為局限。鑒于此，本研究通過調(diào)查了解老年全膝關(guān)節(jié)置換患者參與醫(yī)療決策的滿意度現(xiàn)狀，并分析其影響因素，為今后制定有針對性的干預(yù)措施以提升患者參與醫(yī)療決策的滿意度、改善醫(yī)患關(guān)系提供臨床依據(jù)?，F(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2011年6月至9月在長沙某三級(jí)甲等醫(yī)院關(guān)節(jié)科行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后門診隨訪的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為退行性膝關(guān)節(jié)炎，符合全膝關(guān)節(jié)置換指征；②意識(shí)清楚，知情告知后自愿參加本研究； ③首次行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；④年齡≥60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能障礙或嚴(yán)重身心障礙或精神疾病，無法配合研究；②合并有惡性腫瘤；③基線資料不全。根據(jù)多元線性回歸分析要求，樣本量是自變量的10～15 倍［8］，本研究納入的自變量共22 個(gè)，按10 倍計(jì)算，考慮樣本流失率為10%，樣本量至少為242 例，本研究選取244 例老年全膝關(guān)節(jié)置換患者為研究對象，符合樣本量需求。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（批準(zhǔn)號(hào)為HN-LLLW-2022-001）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般人口學(xué)資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，內(nèi)容包括患者性別、受教育程度、年齡、做完手術(shù)時(shí)間、手術(shù)部位（膝關(guān)節(jié)）、家庭月收入等。

1.2.2 患者參與醫(yī)療決策的滿意度量表 本研究選用徐小琳［5］編制的患者參與醫(yī)療決策的滿意度量表，內(nèi)容包括信息維度（4 個(gè)條目）、交流協(xié)商維度（4個(gè)條目）、決策維度（3 個(gè)條目）、總滿意度及信心維度（5 個(gè)條目） 共4 個(gè)維度，16 個(gè)條目。各條目采用Likert 5 級(jí)評分法，從“非常不了解”到“非常了解”，依次計(jì)1～5 分（原始得分）。每個(gè)條目標(biāo)準(zhǔn)化得分=（每個(gè)條目的原始得分-1）×25，每個(gè)維度得分=該維度所有條目標(biāo)準(zhǔn)化得分總和/條目數(shù)，滿意度總分=所有維度標(biāo)準(zhǔn)化得分/維度數(shù)［9］?？偡址秶鸀?～100 分，總分越高，說明全膝關(guān)節(jié)置換患者參與醫(yī)療決策的滿意度就越高。本研究中量表Cronbach’s α系數(shù)為0.871。

1.2.3 醫(yī)患關(guān)系量表 本研究采用2011年楊慧［10］漢化的醫(yī)患關(guān)系量表，其包括患者對醫(yī)生的滿意度（6 個(gè)條目）和醫(yī)生的平易近人（7 個(gè)條目）共2 個(gè)維度，13 個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 5 級(jí)評分法，從“相當(dāng)不同意”到“相當(dāng)同意”分別計(jì)1～5 分，總分為13～65 分。其中低于26 分表示醫(yī)患關(guān)系差，26～52分表示醫(yī)患關(guān)系一般，52～65 分表示醫(yī)患關(guān)系好。本研究中量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.887，內(nèi)容效度指數(shù)為0.825。

1.2.4 患者對醫(yī)療決策知情程度調(diào)查表 該量表由徐小琳［5］編制，包括5 個(gè)問題：①治療與不治療的利與弊；②有哪些治療選擇；③所選治療的益處及預(yù)期結(jié)果；④所選治療的風(fēng)險(xiǎn)；⑤所選治療的過程中會(huì)發(fā)生什么。每個(gè)問題采用Likert 5 級(jí)評分法，從“非常不了解”到“非常了解”依次計(jì)1～5 分，總分為5～25分，得分越高，說明其對醫(yī)療決策知情程度就越高。本研究中得分5～10 分表示完全不知情，11～15 分表示部分知情，16～20 分表示大部分知情，21～25 分表示完全知情。本研究量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.879，內(nèi)容效度指數(shù)為0.846。

1.2.5 簡易疾病感知問卷 該問卷由劉思雨等［11］編制，共9 個(gè)條目。前8 個(gè)條目采用Likert 10 級(jí)評分法，總分0～80 分，得分越高，表示負(fù)性感知越強(qiáng)；最后1 個(gè)條目為開放性問題，詢問患者最重要的3 個(gè)病因。本研究中總分為0～20 分表示負(fù)性感知弱（好）；21～50 分表示負(fù)性感知一般（一般），51～80 分表示負(fù)性感知強(qiáng)烈（差）。該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.847，內(nèi)容效度指數(shù)為0.805，具有良好的信效度。

1.3 調(diào)查方法

征得研究對象知情同意后，發(fā)放問卷前，研究者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向研究對象解釋調(diào)查目的、意義及填寫方法，強(qiáng)調(diào)如實(shí)填寫的重要性及注意事項(xiàng)，問卷發(fā)放后要求研究對象單獨(dú)完成填寫。當(dāng)場收回，并對漏填、錯(cuò)填的資料進(jìn)行核實(shí)與修正。對于因視力問題，無法自行填寫問卷者，由2 名年輕護(hù)士逐條緩慢陳述，研究對象充分理解問卷?xiàng)l目意思并選擇答案后，由護(hù)士代為填寫。本研究中232 例被調(diào)查者自行完成問卷，12 例由護(hù)士代為填寫，共發(fā)放問卷244份，回收有效問卷244 份，有效回收率為100.0%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.1 軟件對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人核對，并采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s 描述，否則以中位數(shù)、四分位間距表示。采用χ2檢驗(yàn)、t 檢驗(yàn)、方差分析進(jìn)行老年全膝關(guān)節(jié)置換患者參與醫(yī)療決策的滿意度的單因素分析；Pearson 相關(guān)分析患者參與醫(yī)療決策的滿意度與醫(yī)患關(guān)系、患者對醫(yī)療決策知情程度、疾病感知的關(guān)系；多元線性逐步回歸分析探討影響老年全膝關(guān)節(jié)置換患者參與醫(yī)療決策滿意度的因素。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者參與醫(yī)療決策的滿意度得分情況

老年全膝關(guān)節(jié)置換患者參與醫(yī)療決策的滿意度得分情況見表1。從表1可見，患者參與醫(yī)療決策的滿意度總分為（77.90±11.51）分，整體水平不高。其中，信息維度得分最低，決策維度得分最高。

表1 老年全膝關(guān)節(jié)置換患者參與醫(yī)療決策的滿意度維度得分情況（n=244；分，±S）

表1 老年全膝關(guān)節(jié)置換患者參與醫(yī)療決策的滿意度維度得分情況（n=244；分，±S）

項(xiàng)目總分信息交流協(xié)商決策總滿意度及信心條目16 4 4 3 5維度得分77.90±11.51 76.64±11.47 77.04±11.50 78.30±15.14 78.28±12.09

2.2 不同人口特征患者參與醫(yī)療決策的滿意度情況

不同人口特征患者參與醫(yī)療決策的滿意度得分單因素分析見表2。從表2可見，不同家庭月收入、受教育程度、年齡的老年全膝關(guān)節(jié)置換患者參與醫(yī)療決策的滿意度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2 不同人口特征患者參與醫(yī)療決策的滿意度得分單因素分析（n=244；n/%；分，±S）

表2 不同人口特征患者參與醫(yī)療決策的滿意度得分單因素分析（n=244；n/%；分，±S）

項(xiàng)目受教育程度初中及以下高中或大專本科及以上性別n 得分統(tǒng)計(jì)量P 153(62.70)64(26.23)27(11.07)72.50±12.04 78.08±12.30 80.10±11.27 F=4.0910.021男女139(56.97)105(43.03)77.60±11.50 77.69±11.63 t=0.841 0.920年齡（歲）<65 65～75>75做完手術(shù)時(shí)間(月)<3 3～6>6手術(shù)部位（膝關(guān)節(jié)）左側(cè)右側(cè)雙側(cè)家庭月收入（元）<3500 3500～8000>8000 47(19.26)130(53.28)67(27.46)70.55±11.48 76.68±11.46 79.65±11.42 F=3.7590.022 87(35.66)129(52.87)28(11.48)77.30±11.23 77.66±11.50 77.68±11.49 F=1.0270.974 119(48.77)118(48.36)7(2.87)77.50±11.68 77.68±11.42 77.70±11.50 F=1.3070.968 57(23.36)170(69.67)17(6.97)71.50±12.06 77.67±11.50 80.23±11.40 F=4.4710.020

2.3 患者參與醫(yī)療決策的滿意度與醫(yī)患關(guān)系、患者對醫(yī)療決策知情程度及疾病感知的相關(guān)性分析

老年全膝關(guān)節(jié)置換患者的醫(yī)患關(guān)系得分為（55.37±5.70）分，醫(yī)患關(guān)系良好；患者對醫(yī)療決策知情程度得分為（17.40±3.63）分，患者部分知情；簡易疾病感知問卷得分為（44.58±4.61）分，負(fù)性感知一般?；颊邊⑴c醫(yī)療決策的滿意度與上述三者的Spearman 相關(guān)分析見表3。從表3可見，患者參與醫(yī)療決策的滿意度總分和分維度均與醫(yī)患關(guān)系、患者對醫(yī)療決策知情程度呈正相關(guān)（r 值分別為0.971、0.678，均P<0.05），而與疾病感知呈負(fù)相關(guān)（r=-0.739，P<0.05）。

表3 老年全膝關(guān)節(jié)置換患者參與醫(yī)療決策的滿意度與醫(yī)患關(guān)系、患者對醫(yī)療決策知情程度及疾病感知的相關(guān)性（n=244，r）

2.4 患者參與醫(yī)療決策的滿意度的多元線性逐步回歸分析

以患者參與醫(yī)療決策的滿意度總分為因變量，以單因素分析及相關(guān)性分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6 個(gè)變量為自變量，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析。賦值方式見表4?；貧w分析結(jié)果見表5，家庭月收入、受教育程度、醫(yī)患關(guān)系、患者對醫(yī)療決策知情程度及疾病感知是影響老年全膝關(guān)節(jié)置換患者參與醫(yī)療決策的滿意度的獨(dú)立因素（均P<0.05），其共同解釋總變異的39.7%。家庭月收入低、受教育程度低、醫(yī)患關(guān)系差、患者對醫(yī)療決策知情程度低及疾病感知差是危險(xiǎn)因素。

表4 自變量賦值表

表5 老年全膝關(guān)節(jié)置換患者參與醫(yī)療決策的滿意度多因素分析（n=244）

3 討論

3.1 老年全膝關(guān)節(jié)置換患者參與醫(yī)療決策的滿意度現(xiàn)狀分析

本研究結(jié)果顯示，244 例患者醫(yī)療決策參與滿意度量表得分為（77.90±11.51）分，說明老年全膝關(guān)節(jié)置換患者參與醫(yī)療決策的滿意度有待進(jìn)一步提高。這個(gè)結(jié)果與國內(nèi)學(xué)者對腎移植受者與腫瘤患者醫(yī)療決策的滿意度研究結(jié)果相似［12-13］，但低于金彩等［14］對經(jīng)口甲狀腺切除術(shù)后患者參與醫(yī)療決策的滿意度研究中報(bào)道的（87.73±12.70）分。分析原因可能跟腎移植、腫瘤及老年全膝關(guān)節(jié)置換治療方案和過程相對復(fù)雜有關(guān)。目前醫(yī)院醫(yī)護(hù)人力資源緊張，醫(yī)患雙方溝通不及時(shí)和難以深入，信息傳遞和理解不夠透徹，患者參與醫(yī)療決策的時(shí)間有限；加上全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為三類疾病診治，醫(yī)療費(fèi)用高，患者及家庭成員對治療效果期望過高，導(dǎo)致患者參與醫(yī)療決策的滿意度相對不高。而甲狀腺病患多為女性，手術(shù)安全成熟、并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快、無瘢痕，故多數(shù)患者參與醫(yī)療決策的滿意度高。本研究中信息維度得分最低，這可能是因?yàn)橹委熐搬t(yī)患溝通未充分涵蓋疾病所有知識(shí)、假體選擇、手術(shù)治療方案選擇等內(nèi)容，而護(hù)理人員亦未重視有關(guān)；決策維度得分最高，可能與大部分患者受家庭成員、經(jīng)濟(jì)狀況、更傾向依賴醫(yī)護(hù)安排等因素影響做出自身的決策有關(guān)。提示醫(yī)生在醫(yī)療決策前應(yīng)為患者提供疾病所有知識(shí)、假體選擇、手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)及益處等內(nèi)容，并耐心傾聽患者想法與選擇方案原因，做出最佳解釋，而護(hù)士作為醫(yī)患溝通橋梁，應(yīng)參與到患者醫(yī)療決策中，雙向反饋，讓患者及時(shí)做出最佳醫(yī)療決策，提升患者參與醫(yī)療決策的滿意度。

3.2 老年全膝關(guān)節(jié)置換患者參與醫(yī)療決策的滿意度影響因素分析

3.2.1 患者受教育程度 本研究結(jié)果顯示，受教育程度越低的老年全膝關(guān)節(jié)置換患者參與醫(yī)療決策的滿意度越低（P<0.05），與國內(nèi)學(xué)者［14-15］研究結(jié)果一致。分析原因如下：受教育程度越高的老年全膝關(guān)節(jié)置換患者對自身健康管理責(zé)任感更強(qiáng)烈，更愿意去尋找或接受自身健康管理決策與學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，也更愿意接受新鮮事物，查找資料探明究竟，對全膝關(guān)節(jié)置換相關(guān)知識(shí)了解更多，對于醫(yī)生提供的信息能夠更快接受并擁有做出決策的能力； 而受教育程度低的老年全膝關(guān)節(jié)置換患者對獲取相關(guān)知識(shí)與信息理解能力局限，更多地寄托于醫(yī)生能夠?yàn)槠溥x擇合理的方案，并對手術(shù)效果期望過高，導(dǎo)致參與醫(yī)療決策的滿意度低。故醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視患者差異性，采取個(gè)性化溝通方式，提供多樣化的教育形式，包括發(fā)放全膝關(guān)節(jié)置換資料、舉辦全膝關(guān)節(jié)置換相關(guān)知識(shí)講座、開展病友會(huì)分享病友醫(yī)療決策經(jīng)過等，增加患者對疾病與治療知識(shí)與信息儲(chǔ)備，從而提高其參與醫(yī)療決策的滿意度。

3.2.2 家庭月收入 本研究結(jié)果顯示，家庭月收入是影響患者參與醫(yī)療決策的滿意度重要因素（P<0.05），這跟以往研究［9，14］結(jié)果一致。分析原因：全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)費(fèi)用高，特別是選擇進(jìn)口假體費(fèi)用更高，術(shù)后康復(fù)還需一段時(shí)間。家庭月收入低的患者更多關(guān)注于醫(yī)療費(fèi)用，在參與醫(yī)療決策時(shí)更傾向于價(jià)格低廉治療方案，而不是選擇最適合自己方案。故在醫(yī)療共同決策前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)留意家庭收入低患者群體，當(dāng)涉及醫(yī)療費(fèi)用問題時(shí)，詳細(xì)分析方案選擇利弊，使患者及家庭成員對醫(yī)療費(fèi)用接受與心理應(yīng)對更加合理化，做出最佳決策，提高其參與醫(yī)療決策的滿意度。

3.2.3 患者對醫(yī)療決策知情程度 本研究結(jié)果顯示，老年全膝關(guān)節(jié)置換患者對醫(yī)療決策知情程度與其參與醫(yī)療決策的滿意度呈正相關(guān)，即老年全膝關(guān)節(jié)置換患者對醫(yī)療決策知情程度越高，其參與醫(yī)療決策的滿意度就越高，與金彩等［14］的研究結(jié)果一致。知情是參與決策的重要組成部分［5］，老年全膝關(guān)節(jié)置換患者對醫(yī)療決策知情程度越高，對于醫(yī)療決策參與積極性越高，越會(huì)關(guān)注疾病走向與手術(shù)治療方案利弊，做出最合理決策。故對于全膝關(guān)節(jié)置換患者從入院開始，醫(yī)護(hù)人員就應(yīng)共同商議，制定決策輔助干預(yù)計(jì)劃，為患者提供信息支持，讓其充分了解不同決策后的醫(yī)療結(jié)局，滿足其對醫(yī)療決策的知情需求，從而提高其參與醫(yī)療決策的滿意度。

3.2.4 疾病感知 本研究結(jié)果顯示，老年全膝關(guān)節(jié)置換患者簡易疾病感知量表得分與其醫(yī)療決策參與滿意度呈負(fù)相關(guān)，即老年全膝關(guān)節(jié)置換患者對疾病負(fù)性感知越強(qiáng)，其醫(yī)療決策參與滿意度就越低。分析原因：本研究對象為老年人，對疾病相關(guān)的知識(shí)和認(rèn)知不足，而疾病對其造成的長期疼痛影響大［13］，故其會(huì)過度關(guān)注癥狀的改善，而非疾病預(yù)后，更多是信任醫(yī)護(hù)人員，認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員選擇才是最佳；而疾病感知量表得分越低患者，其正性感知越強(qiáng)，就越想獲得疾病最佳治療方案，并通過不同的渠道了解各種決策方案的利弊，不斷衡量選取自認(rèn)為最佳決策方案。因此，建議醫(yī)護(hù)人員在積極治療疾病的同時(shí)，應(yīng)注意患者疾病感知水平的變化，對于疾病負(fù)性感知強(qiáng)的患者，鼓勵(lì)其宣泄自身負(fù)性情緒，表達(dá)其對自身疾病治療要求和預(yù)期目標(biāo)，通過手術(shù)成功和參與醫(yī)療決策滿意度高的患者分享心得和經(jīng)歷等科學(xué)的干預(yù)措施促進(jìn)患者積極疾病感知，從而提高其參與醫(yī)療決策的滿意度。

3.2.5 醫(yī)患關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，老年全膝關(guān)節(jié)置換患者與醫(yī)護(hù)人員關(guān)系與其參與醫(yī)療決策的滿意度呈正相關(guān)，即老年全膝關(guān)節(jié)置換患者與醫(yī)護(hù)關(guān)系越好，其參與醫(yī)療決策的滿意度就越高，這跟國內(nèi)研究［14-15］結(jié)果一致。醫(yī)療決策過程理論將手術(shù)決策過程分為信息傳遞、交流協(xié)商、決策者3 個(gè)階段，倡導(dǎo)雙向傳遞信息［16］。醫(yī)患關(guān)系不佳，溝通不良或不能交流協(xié)商、信息傳遞不充分，患者醫(yī)療決策參與積極性受到打擊，導(dǎo)致患者參與醫(yī)療決策的滿意度不高；而醫(yī)患關(guān)系良好的患者，更信任醫(yī)護(hù)人員，也愿意告知自己內(nèi)心最真實(shí)想法和顧慮，這樣醫(yī)護(hù)人員才能有針對性為其提供信息傳遞，并進(jìn)行深入的交流協(xié)商，有助于患者充分思考利弊，自主決策，并提早做好安排與應(yīng)對［14］，提高患者參與醫(yī)療決策的滿意度。

4 結(jié)論

老年全膝關(guān)節(jié)置換患者參與醫(yī)療決策的滿意度水平不高，患者受教育程度、家庭月收入、疾病感知、患者對醫(yī)療決策知情程度及醫(yī)患關(guān)系是其影響因素。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)予以重視，通過提高患者疾病感知與對醫(yī)療決策知情程度、改善醫(yī)患關(guān)系等個(gè)性化決策和輔助措施來提升其參與醫(yī)療決策的滿意度。今后將擴(kuò)大樣本量在其他地區(qū)做進(jìn)一步的研究，針對老年全膝關(guān)節(jié)置換患者參與醫(yī)療決策的滿意度影響因素，制定出更科學(xué)有效的干預(yù)措施，包括拓展患者參與醫(yī)療決策知情宣教途徑、制定決策輔助干預(yù)計(jì)劃、為患者提供信息支持等，以提高其參與醫(yī)療決策的滿意度。