張茂潤(rùn) 孫振強(qiáng) 蘇錦松 唐寄焱 米紀(jì)元 宋軍民

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院（鄭州 450052）

在全球范圍內(nèi)，結(jié)直腸癌的發(fā)病率已升至第3位，而死亡率位于第2 位［1-2］。在所有的結(jié)直腸癌中，低位直腸癌占據(jù)了很大的比例［3-4］。在結(jié)直腸癌的治療中，手術(shù)切除是目前應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮的治療方式。而在低位直腸癌的手術(shù)治療中，是否保留患者的肛門(mén)，對(duì)患者的生理和心理健康都有很大的影響。近年來(lái)已經(jīng)有一些比較成熟的手術(shù)方式可以在徹底切除腫瘤的情況下，保留肛門(mén)，如低位直腸癌前切除術(shù)、經(jīng)肛門(mén)全直腸系膜切除術(shù)、經(jīng)括約肌間切除術(shù)等。但低位直腸保肛手術(shù)面臨很高的吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)［5］。而改良Bacon 手術(shù)將游離的結(jié)腸直接經(jīng)肛門(mén)脫出，在保留肛門(mén)的同時(shí)，極大降低了低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率［6］。但存在脫出的結(jié)腸回縮或壞死，結(jié)腸肛管愈合處環(huán)形狹窄等風(fēng)險(xiǎn)［7］。近端腸管良好的血供是避免吻合口瘺和腸管壞死的重要因素，例如術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈能夠有效減少吻合口瘺的發(fā)生［8］。相關(guān)研究［9］證明，肛門(mén)括約肌壓迫脫出腸管是造成脫出結(jié)腸缺血的主要原因之一。基于這種情況，改良Bacon 術(shù)前行肛門(mén)外括約肌肉毒素注射可以使肛門(mén)肌肉松弛，降低脫出結(jié)腸缺血壞死和環(huán)形狹窄的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年6月至2019年10月我院收治的符合條件的低位直腸癌患者的臨床病歷資料。其中應(yīng)用肉毒素患者43 例（肉毒素組），單純行改良Bacon術(shù)36例（常規(guī)組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)改良Bacon 術(shù)式；（2）臨床病理資料完整，術(shù)前經(jīng)結(jié)腸鏡、胸腹CT、盆腔MRI 檢查，術(shù)前術(shù)后病理檢查為直腸癌，分期為T(mén)1～3N0～1M0；（3）首次確診且未行治療者，經(jīng)評(píng)估可行根治性切除；（4）腫瘤下緣距肛緣3～10 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并糖尿病、中重度貧血等內(nèi)分泌疾病或代謝性疾病者；（2）全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差、存在手術(shù)禁忌證或無(wú)法耐受手術(shù)者；（3）出現(xiàn)肝腎等重要臟器功能損傷者；（4）術(shù)前行新輔助放化療者；（5）臨床病歷資料或隨訪資料缺失。

1.2 手術(shù)方法手術(shù)均由同組外科醫(yī)師完成。手術(shù)分為腹部和會(huì)陰部?jī)刹糠?。腹部手術(shù)步驟按腹腔鏡下低位直腸癌前切除TME 術(shù)式進(jìn)行。肉毒素組于術(shù)前3 d 在肛門(mén)外括約肌等距六點(diǎn)注射肉毒素5 U。

1.2.1 腹部手術(shù)兩組均按照全直腸系膜切除（TME）原則進(jìn)行［8］。常規(guī)五孔法建立氣腹，探查腹腔，于腸系膜下血管投影線處打開(kāi)后腹膜，清掃其周圍可能淋巴結(jié)。視術(shù)中情況，盡可能保留左結(jié)腸動(dòng)脈。近端游離降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸，遠(yuǎn)端游離直腸至肛門(mén)外括約肌。

1.2.2 會(huì)陰部手術(shù)充分?jǐn)U肛，固定擴(kuò)肛器，蒸餾水沖洗腸腔，于腫瘤下緣2 cm 處做荷包縫合閉合腸管后，離斷腸管。如腫瘤位置過(guò)低，于齒狀線近端切開(kāi)離斷腸管。離斷腸管后，將游離腸管拖出。拖出腸管的系膜較肥厚時(shí)，常規(guī)組裁去過(guò)多的腸系膜，肉毒素組可適當(dāng)保留更多的腸系膜。切除標(biāo)本后，在腫瘤近端15 cm 左右處將結(jié)腸漿膜與肛管等距間斷縫合8 針，手工縫合結(jié)腸-肛管。

1.2.3 術(shù)后處理注意加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理及外置腸管護(hù)理，保持肛周皮膚及外置腸管清潔。所有患者行間斷擴(kuò)肛及盆底功能訓(xùn)練，包括排便反射訓(xùn)練、提肛訓(xùn)練、定時(shí)排便訓(xùn)練等。

1.2.4 二期手術(shù)術(shù)后3～4 周，全麻下于齒狀線水平切除外置腸管，3-0 可吸收線間斷縫合結(jié)腸斷端與肛管。部分患者外置腸管3～4 周時(shí)已完全回縮，未行二期手術(shù)。

1.3 隨訪采用門(mén)診、住院病房復(fù)診及電話等方式隨訪，了解患者肛門(mén)功能，隨訪截止時(shí)間為2021年9月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用“例（%）”表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料的比較兩組性別、年齡、BMI、麻醉ASA 評(píng)分、腫瘤直徑、腫瘤距肛緣距離、腫瘤分期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

臨床資料年齡（歲）性別［例（%）］常規(guī)組（n=36）55±9肉毒素組（n=43）54±8 t/χ2值0.652 1.569 P值0.516 0.210男 女BMI（kg/m2）ASA分級(jí)［例（%）］21（58.3）15（41.7）23.45±3.04 19（44.2）24（55.8）24.32±2.65 1.361 0.913 0.177 0.633ⅠⅡⅢ腫瘤直徑（cm）腫瘤距肛緣距離（cm）腫瘤分期［例（%）］ⅠⅡAⅡBⅢAⅢB 16（44.4）16（44.4）4（11.1）3.95±0.99 3.41±0.93 15（34.9）21（48.8）7（16.3）4.00±0.84 3.18±0.89-0.243 1.098 0.195 0.808 0.276 0.996 6（16.7）7（19.4）12（33.3）5（13.9）6（16.7）7（16.3）10（23.3）13（30.2）6（14.0）7（16.3）

2.2 兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)情況比較兩組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)術(shù)中或術(shù)后大出血、嚴(yán)重感染及死亡病例。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間等手術(shù)相關(guān)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后腹盆腔感染、呼吸道感染、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后LARS 評(píng)分及LARS 分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肉毒素組外置腸管壞死、肛門(mén)狹窄發(fā)生率低于改良Bacon 術(shù)組（P＜0.05）。見(jiàn)表2、3。

表2 兩組術(shù)中相關(guān)情況比較Tab.2 Comparison of operation conditions between the two groups ±s

表2 兩組術(shù)中相關(guān)情況比較Tab.2 Comparison of operation conditions between the two groups ±s

觀察指標(biāo)手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）淋巴結(jié)清掃數(shù)（個(gè)）常規(guī)組n=36 198.64±19.24 90.56±16.47 16.75±3.63肉毒素組n=43 204.53±23.93 92.91±23.64 15.93±3.60 t/χ2值-1.214-0.519 1.004 P 值0.228 0.605 0.318

表3 兩組術(shù)后相關(guān)情況比較Tab.3 Comparison of postoperative conditions between the two groups±s

表3 兩組術(shù)后相關(guān)情況比較Tab.3 Comparison of postoperative conditions between the two groups±s

注：*連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)；-為Fisher 確切概率法

觀察指標(biāo)術(shù)后首次排氣時(shí)間（d）術(shù)后住院時(shí)間（d）腹、盆腔感染［例（%）］呼吸道感染［例（%）］吻合口瘺［例（%）］外置腸管壞死［例（%）］肛門(mén)狹窄［例（%）］LARS評(píng)分LARS評(píng)分分級(jí)［例（%）］無(wú)輕度重度常規(guī)組（n=36）3.17±1.00 14.81±2.01 2（6.0）0（0）3（8.3）5（13.9）8（22.2）23.03±7.15肉毒素組（n=43）2.93±1.93 14.79±1.85 3（7.0）1（2.3）1（2.3）0（0）2（4.6）23.77±6.43 t/χ2值1.028 0.034 0.001*-0.478-3.998-0.484 0.021 P值0.307 0.973 1.000 0.456 0.485 0.017 0.046 0.630 0.989 12（33.3）17（47.2）7（19.4）14（32.6）21（48.8）8（18.6）

3 討論

近年來(lái)，隨著對(duì)直腸癌手術(shù)治療研究的深入，在保證根治術(shù)的基礎(chǔ)上，保留肛門(mén)及其功能成為患者和外科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。改良Bacon 手術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，使很多低位直腸癌患者的肛門(mén)得以保留［4-6］。但由于術(shù)后腸管水腫，肛門(mén)括約肌壓迫等導(dǎo)致的外置腸管缺血壞死，以及術(shù)后瘢痕形成導(dǎo)致的肛門(mén)狹窄，給這些患者的術(shù)后恢復(fù)以及術(shù)后生存質(zhì)量帶來(lái)了消極的影響。因此，尋求降低這些并發(fā)癥的措施對(duì)提高該類患者術(shù)后生存質(zhì)量很有必要。

肉毒素通過(guò)與位于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢上的受體位點(diǎn)結(jié)合，抑制釋放乙酰膽堿的釋放來(lái)阻斷神經(jīng)肌肉接頭間的神經(jīng)沖動(dòng)，進(jìn)而松弛肌肉，抑制肌肉痙攣［12］。此外，肉毒素還具有防治瘢痕作用［13-15］。目前肉毒素已被應(yīng)用于神經(jīng)外科、整形科、喉科、眼科等多個(gè)科室數(shù)十種疾病的治療中［16-19］。在肛門(mén)良性疾病的治療中，肉毒素可以減輕肛管壓力，主要用于肛裂和出口型便秘［20-23］。直腸癌前切除術(shù)術(shù)后放置肛管被認(rèn)為可以通過(guò)減輕吻合口張力來(lái)避免吻合口瘺的發(fā)生，而李國(guó)賓等［24-25］的研究認(rèn)為術(shù)前盆底肌肉注射肉毒素也可以通過(guò)降低吻合口張力有效預(yù)防低位直腸癌的吻合口瘺。

肛門(mén)外括約肌是具有括約肛門(mén)作用的橫紋肌，環(huán)繞肛管。肌肉注射肉毒素后，一般在3～5 d后起到松弛作用。本研究中，術(shù)前3 d 將肉毒素注射于肛門(mén)外括約肌，減弱了術(shù)后肌肉的痙攣和收縮，起到了一定的擴(kuò)肛作用，減弱了對(duì)脫出腸管的壓迫，降低了脫出腸管因缺血導(dǎo)致的壞死。在手術(shù)過(guò)程中，為了降低脫出腸管的壓力，手術(shù)醫(yī)師會(huì)裁去脫出腸管旁更多的腸系膜。而對(duì)于術(shù)前應(yīng)用肉毒素組的患者，可以適當(dāng)更多保留腸旁的系膜和血管，能夠?yàn)槊摮龅哪c管提供更好的血供。改良Bacon 手術(shù)雖然在低位直腸癌的保肛手術(shù)治療中發(fā)揮著巨大作用，但其手術(shù)方式限制了其在某些肥胖、系膜肥厚的患者中的應(yīng)用。在肛門(mén)外括約肌注射肉毒素后，由于不再過(guò)于擔(dān)心肥厚的腸管及系膜崁頓缺血，部分肥胖的患者也可以通過(guò)改良Bacon 手術(shù)來(lái)保留肛門(mén)。此外，在肛門(mén)狹窄的發(fā)生率上，注射肉毒素組的患者也低于對(duì)照組，除了肌肉松弛后起到的擴(kuò)肛作用外，還可能跟肉毒素能夠防治瘢痕組織生成有關(guān)。

在術(shù)后肛門(mén)功能的恢復(fù)上，由于肉毒素的麻痹作用可以通過(guò)神經(jīng)肌肉接頭的代償可逆，作用效果通常為4～6 個(gè)月。因此在6 個(gè)月之后，應(yīng)用肉毒素的患者的控便能力與常規(guī)手術(shù)的患者無(wú)明顯區(qū)別。在對(duì)患者肛門(mén)功能的隨訪調(diào)查中，采用LARS 評(píng)分方法，應(yīng)用肉毒素的患者與常規(guī)手術(shù)的患者具有相同的肛門(mén)功能恢復(fù)效果。

關(guān)于術(shù)前應(yīng)用肉毒素的適應(yīng)人群，在滿足改良Bacon 手術(shù)適應(yīng)證的前提下，術(shù)前肛門(mén)外括約肌注射肉毒素更適合年輕患者，這類人群的保肛意愿更強(qiáng)烈，且肛門(mén)外括約肌收縮力更大，更易出現(xiàn)外置腸管的缺血和術(shù)后肛門(mén)狹窄。對(duì)于某些肥胖的患者，術(shù)前注射肉毒素可以讓他們滿足行改良Bacon 手術(shù)的條件，但目前該類患者的病例較少，對(duì)此尚未有準(zhǔn)確的經(jīng)驗(yàn)。而對(duì)于年齡較大或肛門(mén)收縮欠佳的患者，不適合在術(shù)前行肉毒素注射。

綜上所述，對(duì)于行改良Bacon 術(shù)的低位直腸癌患者，術(shù)前于肛門(mén)外括約肌注射肉毒素，能夠有效降低術(shù)后脫出結(jié)腸缺血壞死和肛門(mén)狹窄的發(fā)生率，且在術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及肛門(mén)功能恢復(fù)上具有和常規(guī)手術(shù)方案同樣的效果，值得臨床重視。