賴偉華 羅思嬋 湯穆浛 王敏

暨南大學(xué)附屬?gòu)V州紅十字會(huì)醫(yī)院1急診科，3骨科（廣州 510220）；2廣州市海珠區(qū)中醫(yī)醫(yī)院藥房（廣州 510220）

急性創(chuàng)傷性脊髓損傷為當(dāng)前臨床中十分常見的急危重癥類型，以癱瘓、肢體麻木、膀胱或者腸道控制缺失為主要表現(xiàn)，使患者家庭及整個(gè)社會(huì)背負(fù)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。急性創(chuàng)傷性脊髓損傷發(fā)生后在最短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)脊髓血流、改善缺血半暗帶灌注、遏制繼發(fā)性損傷的發(fā)生對(duì)于提高患者臨床療效、改善預(yù)后具有重要意義［2］。緊急手術(shù)減壓的涌現(xiàn)給該治療目標(biāo)提供了強(qiáng)大的幫助，通過(guò)外科手術(shù)可以避免脊髓內(nèi)水腫擴(kuò)散至損傷的鄰近節(jié)段、控制髓內(nèi)壓力水平、避免損傷部位擴(kuò)散性壞死、遏制創(chuàng)傷后梗死的形成［3］。主流觀點(diǎn)認(rèn)為，血腫形成、脊柱的不穩(wěn)定會(huì)讓神經(jīng)損傷加重，早期手術(shù)減壓和固定對(duì)頸髓損傷患者更有益［3］。也有研究認(rèn)為［4］，神經(jīng)功能的恢復(fù)和非功能的臨床結(jié)果方面，是否進(jìn)行早期減壓，其結(jié)果并無(wú)明顯差異。甚至有部分學(xué)者推薦晚期手術(shù)［5］。他們認(rèn)為早期手術(shù)有醫(yī)源性脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)的可能性。其實(shí)有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證明早期減壓對(duì)脊髓損傷伴持續(xù)壓迫者有益，但文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)人體研究的數(shù)據(jù)卻有限，主要是因?yàn)樵缙谑中g(shù)有加重脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)，所以國(guó)內(nèi)外一直未能達(dá)成共識(shí)。

然而，關(guān)于手術(shù)減壓的關(guān)鍵時(shí)間窗口目前醫(yī)學(xué)界并未形成一致共識(shí)，國(guó)外臨床研究?jī)A向于傷后24 h 內(nèi)［6］，但國(guó)內(nèi)卻尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，故本研究將傷后24 h 作為治療時(shí)機(jī)的臨界點(diǎn)，探討不同減壓手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)患者預(yù)后的影響，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2018年1月至2020年6月收治的80 例急性創(chuàng)傷性脊髓損傷患者為研究對(duì)象，依據(jù)緊急減壓手術(shù)時(shí)機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各40 例。對(duì)照組中男22 例，女18 例；年齡：28～68 歲，平均年齡（38.74±2.66）歲；急性創(chuàng)傷性脊髓損傷分級(jí)（美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)脊髓損傷神經(jīng)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［5］）：B 級(jí)35 例，C 級(jí)5 例；致傷原因：交通事故33例，跌落傷7例。觀察組中男25例，女15例；年齡：25～68 歲，平均年齡（38.69±2.71）歲；急性創(chuàng)傷性脊髓損傷分級(jí)：B 級(jí)37 例，C 級(jí)3 例；致傷原因：交通事故35 例，跌落傷5 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查確診為急性脊髓損傷，均具有部分性/完全性癱瘓、二便障礙等表現(xiàn)；（2）具有手術(shù)減壓指征；（3）急性創(chuàng)傷性脊髓損傷患者/家屬如實(shí)知曉本研究方案內(nèi)容并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情危重，患者家屬放棄進(jìn)一步治療；（2）頸椎骨折脫位＞椎體前后徑1/3 的脊髓功能完全性損害、氣管切開者；（3）術(shù)后失訪。兩組急性創(chuàng)傷性脊髓損傷患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究已經(jīng)通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 緊急減壓手術(shù)方法兩組患者均由同一個(gè)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成Cloward 法頸段脊髓損傷前路減壓術(shù)，對(duì)照組于傷后24 h 及以上實(shí)施，觀察組于傷后24 h 實(shí)施。根據(jù)患者實(shí)際情況采取局部麻醉或氣管插管全麻，術(shù)前常規(guī)拍攝X 線片以明確損傷椎體，見圖1。于患者損傷椎體平面處沿著頸前部中線至左側(cè)或者是右側(cè)胸鎖乳突肌前緣作一側(cè)7 cm左右的橫切口，分別向上和向下剝離皮下組織，切開頸闊肌、深筋膜，向外側(cè)牽拉胸鎖乳突肌以及頸動(dòng)脈鞘，甲狀腺以及氣管、食管則牽向內(nèi)側(cè)。妨礙手術(shù)操作的甲狀腺中靜脈電凝或者是結(jié)扎后剪斷，沿著疏松結(jié)締組織向深部進(jìn)一步剝離，以顯露3～4 個(gè)椎體范圍為宜。術(shù)中注意保護(hù)食管、喉返神經(jīng)。C 型臂X 線機(jī)確定損傷椎體以及前一椎體椎間隙，于預(yù)計(jì)椎間隙以及鄰近椎間隙分別刺入兩枚注射器針頭，深度1.5 cm 為宜。以損傷椎體上一椎間隙為中心，于兩項(xiàng)椎體前緣的縱韌帶處做瓣?duì)钋虚_，后翻向一側(cè)。預(yù)先在損傷椎體鉆入有4 齒釘?shù)慕饘俟潭ōh(huán)，垂直方向連接空心圓筒以提高鉆頭鉆孔穩(wěn)定性。將可調(diào)深度的圓鉆置入其中，由椎體前緣向后方鉆入15 mm，隨后每鉆進(jìn)1 mm即檢查是否鉆透。刮匙切除突入椎管中的壓縮椎體后上角，骨碎片以及破裂的椎間盤組織、破損的后縱韌帶一并刮除以徹底減壓。取患者自體髂骨并制備成為較圓鉆直徑大1 mm 的圓柱形骨塊，輔助人員牽引患者頭部，由主治醫(yī)師利用骨錘將圓柱形骨塊敲入椎骨鉆孔，全力縫合前縱韌帶瓣，雙極電凝仔細(xì)止血后關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)后X 線片見圖2。兩組患者術(shù)后處理方案一致，包括頸部制動(dòng)、使用激素與脫水藥物3～5 d，視情況使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥，抗生素抗感染用藥5 d。手術(shù)見圖1。

圖1 X 線片F(xiàn)ig.1 X-ray

1.2.2 指標(biāo)測(cè)定方法運(yùn)動(dòng)評(píng)分于術(shù)前、術(shù)后1年利用Fugl-Meyer 評(píng)定量表［7］評(píng)定，上肢部分60 分，下肢部分40 分，總分100 分，分值越高運(yùn)動(dòng)功能越好。輕觸評(píng)分、針刺評(píng)分于術(shù)前、術(shù)后1年利用美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)神經(jīng)功能評(píng)分表［7］評(píng)定，共28 個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，采用0、1、2 分評(píng)定，分值越高神經(jīng)功能越好。生存質(zhì)量評(píng)分于術(shù)前、術(shù)后1年利用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表［8］評(píng)定，共計(jì)24 個(gè)條目，其中生理6 個(gè)條目，心理7 個(gè)條目，社會(huì)關(guān)系3 個(gè)條目，環(huán)境8 個(gè)條目，采用0～4 分評(píng)定，分值越高生存質(zhì)量越高。

1.3 觀察指標(biāo)選取圍手術(shù)期指標(biāo)、并發(fā)癥總發(fā)生率、上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分、下肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分、運(yùn)動(dòng)總分、輕觸評(píng)分、針刺評(píng)分、生存質(zhì)量評(píng)分為觀察指標(biāo)。并發(fā)癥總發(fā)生率=切口感染發(fā)生率＋出血發(fā)生率＋脊髓神經(jīng)功能障礙發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較以獨(dú)立t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與對(duì)照組數(shù)值相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of perioperative indexes between the two groups ±s

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of perioperative indexes between the two groups ±s

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)40 40手術(shù)時(shí)間（min）180.34±15.56 182.17±16.07-0.517 0.303術(shù)中出血量（mL）602.85±58.97 600.72±55.64 0.166 0.434

2.2 兩組Fugl-Meyer評(píng)分比較術(shù)前兩組的Fugl-Meyer 評(píng)分?jǐn)?shù)值相當(dāng)，術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月、術(shù)后1年均呈上升趨勢(shì)，且觀察組各時(shí)間段的指標(biāo)數(shù)值均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組Fugl-Meyer 評(píng)分比較Tab.2 Comparison of Fugl-Meyer scores between the two groups ±s，分

表2 兩組Fugl-Meyer 評(píng)分比較Tab.2 Comparison of Fugl-Meyer scores between the two groups ±s，分

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)40 40術(shù)前8.18±1.06 8.13±1.10 0.207 0.418術(shù)后3 個(gè)月17.34±1.26 13.28±1.22 14.641＜0.001術(shù)后6 個(gè)月32.41±1.39 28.59±1.32 12.604＜0.001術(shù)后1年42.20±1.24*35.67±1.31*22.896＜0.001 F 值17.337 13.259 P 值＜0.001＜0.001

2.3 兩組輕觸評(píng)分、針刺評(píng)分比較術(shù)前兩組輕觸評(píng)分、針刺評(píng)分?jǐn)?shù)值相當(dāng)，術(shù)后1年均較本組術(shù)前升高且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組輕觸評(píng)分、針刺評(píng)分比較Tab.3 Comparison of light touch scores and acupuncture scores between the two groups ±s，分

表3 兩組輕觸評(píng)分、針刺評(píng)分比較Tab.3 Comparison of light touch scores and acupuncture scores between the two groups ±s，分

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)40 40輕觸評(píng)分針刺評(píng)分術(shù)前8.59±1.69 8.62±1.64-0.081 0.468術(shù)后3個(gè)月15.78±1.33 12.91±1.25 9.945＜0.001術(shù)后6個(gè)月22.34±1.16 18.89±1.11 13.590＜0.001術(shù)后1年27.62±1.28 23.45±1.35 14.177＜0.001 F值8.857 5.932 P值＜0.001＜0.001術(shù)前9.77±1.23 9.82±1.19-0.185 0.427術(shù)后3個(gè)月15.94±1.14 13.03±1.11 11.567＜0.001術(shù)后6個(gè)月23.25±1.05 19.14±1.07 17.339＜0.001術(shù)后1年28.91±1.09 24.05±1.11 19.758＜0.001 F值9.210 6.231 P值＜0.001＜0.001

2.4 兩組生存質(zhì)量評(píng)分比較術(shù)前兩組生存質(zhì)量評(píng)分?jǐn)?shù)值相當(dāng)，術(shù)后1年均較本組術(shù)前升高且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組生存質(zhì)量評(píng)分比較Tab.4 Comparison of quality of life scores between the two groups ±s，分

表4 兩組生存質(zhì)量評(píng)分比較Tab.4 Comparison of quality of life scores between the two groups ±s，分

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)40 40術(shù)前18.53±1.07 18.50±1.05 0.127 0.450術(shù)后3 個(gè)月34.87±1.13 30.22±1.09 18.732＜0.001術(shù)后6 個(gè)月52.87±1.43 45.69±1.51 21.835＜0.001術(shù)后1年80.74±1.96 76.38±1.85 10.231＜0.001 F 值40.334 35.787 P 值＜0.001＜0.001

2.5 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較觀察組中1 例發(fā)生切口感染、2 例發(fā)生出血、1 例發(fā)生脊髓神經(jīng)功能障礙，并發(fā)癥總發(fā)生率10.00%，對(duì)照組中3 例發(fā)生切口感染、3 例發(fā)生出血、3 例發(fā)生脊髓神經(jīng)功能障礙，并發(fā)癥總發(fā)生率22.50%，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，觀察組較對(duì)照組更低且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較Tab.5 Comparison of the total incidence of complications between the two groups 例（%）

3 討論

創(chuàng)傷性脊髓損傷（traumatic spinal injury，TSI）可由脊柱骨質(zhì)、神經(jīng)根、韌帶等結(jié)構(gòu)的外傷引起，也可繼發(fā)于鈍性傷或貫通傷，有較高發(fā)病率和病死率。脊柱損傷引起其本身的機(jī)械性不穩(wěn)定、疼痛和行走不便；而脊髓損傷導(dǎo)致部分性或完全性截癱和二便障礙，給社會(huì)造成較大負(fù)擔(dān)。美國(guó)科羅拉多大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科的KUMAR 等［9］進(jìn)行系統(tǒng)回顧和Meta 分析，總結(jié)TSI 全球范圍內(nèi)的流行病學(xué)特征，其結(jié)果發(fā)表于2018年5月的《World Neurosurgery》上。最常見的TSI 為頸椎損傷，占46.02%；而腰椎損傷最少見，占24.8%。大多數(shù)地區(qū)頸椎損傷比例在39%～53%之間，但東地中海地區(qū)頸椎損傷率較低，為29.9%。TSI 最常見的原因是道路交通事故傷（39.5%），其次是跌落傷（38.8%）。高收入、中收入和低收入國(guó)家因道路交通事故發(fā)生TSI的比例分別為41.6%、40.7%和27.2%。跌落傷是低收入國(guó)家常見的原因（54.7%）；與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的TSI 比例在高收入、中收入和低收入國(guó)家的發(fā)病率分別為8.6%、2.1%和0.6%。TSI 的病死率在0%～60%之間，高收入和中收入國(guó)家TSI 的病死率分別為15.4%和3.8%，低收入國(guó)家埃塞俄比亞的死亡率為1.8%。對(duì)TSI 進(jìn)行手術(shù)治療的比例在36.4%～59.1%；總體而言，48%的TSI 患者需要手術(shù)治療。

急性創(chuàng)傷性脊髓損傷已經(jīng)成為現(xiàn)代社會(huì)常見的病癥類型，也是極為嚴(yán)重的災(zāi)難性事件，往往能夠造成患者嚴(yán)重的、永久性的殘疾［10］。研究［11］表明，急性創(chuàng)傷性脊髓損傷發(fā)生后脊髓生理病理相關(guān)改變初期以脊髓血液循環(huán)降低、局部組織處于缺氧狀態(tài)而誘發(fā)嚴(yán)重的氧化應(yīng)激反應(yīng)、興奮性毒性、離子穩(wěn)態(tài)紊亂、神經(jīng)元細(xì)胞凋亡為主。隨著病程時(shí)間的延長(zhǎng)將會(huì)因脊髓硬膜具有的較強(qiáng)穩(wěn)定性、內(nèi)皮細(xì)胞損傷以及血管通透性增加后引起的血管源性水腫向鄰近節(jié)段擴(kuò)散、髓腔壓力升高［12-13］。

急性創(chuàng)傷性脊髓損傷發(fā)生后如果不能得到及時(shí)有效的治療，會(huì)對(duì)患者、家庭和社會(huì)產(chǎn)生巨大的身心和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，外科減壓手術(shù)為早期恢復(fù)脊髓血供，改善缺血區(qū)灌注和減輕繼發(fā)性脊髓損傷提供了機(jī)會(huì)。但對(duì)于急性創(chuàng)傷性脊髓損傷的手術(shù)時(shí)機(jī)，是否需要在24 h 內(nèi)進(jìn)行尚有爭(zhēng)議。同時(shí)這也面臨一個(gè)實(shí)際問(wèn)題：急性創(chuàng)傷性脊髓損傷患者在實(shí)際救治過(guò)程中無(wú)法避免地存在時(shí)間上的浪費(fèi)，例如院前一級(jí)，患者在轉(zhuǎn)診過(guò)程中大多不能一步到位送至手術(shù)醫(yī)院；醫(yī)院一級(jí)，并不是所有醫(yī)院和醫(yī)生均具備進(jìn)行減壓手術(shù)的能力；患者水平，由于本身的基礎(chǔ)狀況差異特別是高齡患者、合并癥、既往用藥史復(fù)雜往往會(huì)造成手術(shù)時(shí)機(jī)的延誤。因此，僅50%或更少的患者能夠在24 h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)?？s短患者減壓手術(shù)前時(shí)間需要公共衛(wèi)生、醫(yī)院及后勤部門多方協(xié)作。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［14］證實(shí)，急性創(chuàng)傷性脊髓損傷后早期行減壓手術(shù)能夠顯著提高脊髓損傷處血液循環(huán)速度，為脊髓神經(jīng)細(xì)胞提供充足的血氧供給以最大程度上保留殘存的脊髓功能、維持損傷脊髓結(jié)構(gòu)完整性，為其重建奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。然而，另有研究［15］卻指出，急性創(chuàng)傷性脊髓損傷患者普遍伴有多發(fā)傷、合并傷，傷后血管源性水腫尚未達(dá)到高峰，早期減壓手術(shù)并不能徹底降低髓腔壓力，使得神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化。因此，圍繞不同減壓手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)急性創(chuàng)傷性脊髓損傷患者預(yù)后的影響展開分析仍具有重要意義。

KIM 等［16］在其研究中發(fā)現(xiàn)，損傷發(fā)生后24 h 內(nèi)接受手術(shù)治療的患者脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況較損傷發(fā)生后24～72 h 接受手術(shù)治療的患者更佳，由此結(jié)果表明，脊髓損傷發(fā)生后早期手術(shù)治療能夠有效促進(jìn)患者脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)。本研究中兩組患者術(shù)后1年的上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分、下肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分、運(yùn)動(dòng)總分、輕觸評(píng)分、針刺評(píng)分均較本組術(shù)前得到了明顯的改善，組間對(duì)比結(jié)果提示觀察組各指標(biāo)數(shù)值均高于對(duì)照組，由此結(jié)果提示，早期減壓手術(shù)更有助于提升急性創(chuàng)傷性脊髓損傷患者神經(jīng)功能恢復(fù)效果，所得結(jié)果與已有報(bào)道相吻合，但與之不同的是，本研究還從生存質(zhì)量評(píng)分評(píng)價(jià)了不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)患者預(yù)后的影響，結(jié)果進(jìn)一步表明，早期減壓手術(shù)更有助于改善患者生存質(zhì)量。總結(jié)原因在于盡管早期減壓手術(shù)存在著髓腔壓力并未徹底解除的風(fēng)險(xiǎn)，但卻可以遏制神經(jīng)功能的進(jìn)行性惡化，尤其是脊髓血流得以恢復(fù)，缺血所致的不可逆性組織損傷得到了有效控制［17］。晚期減壓手術(shù)雖然能夠徹底減壓，但脊髓神經(jīng)調(diào)節(jié)恢復(fù)的機(jī)會(huì)隨之下降，不可逆性組織損傷勢(shì)必會(huì)削弱神經(jīng)功能恢復(fù)效果［18-20］。然而，需要指出的是，由于國(guó)內(nèi)缺少此方面的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)且本研究納入的樣本量較小，小樣本研究所得結(jié)果尚需檢驗(yàn)，故開展大樣本的前瞻性研究成為今后重要的研究方向［21］。

綜上所述，與晚期減壓手術(shù)相比，早期減壓手術(shù)更有助于改善急性創(chuàng)傷性脊髓損傷患者預(yù)后，提示傷后24 h 或可能為關(guān)鍵的時(shí)間窗口。