陳付艷 周鑫

天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院1針灸臨床部，2骨傷科（天津 300381）；3國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心（天津 300381）

偏癱性肩痛（hemiplegic shoulder pain，HSP）是臨床上腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，嚴重影響患者上肢功能恢復，據(jù)統(tǒng)計其發(fā)病率可達到84%，卒中后1 ～16 個月內均可發(fā)生［1］。典型的臨床癥狀表現(xiàn)為患肩疼痛、活動受限，上肢無力等，嚴重者導致疼痛綜合癥。HSP 不僅嚴重影響患肩活動，使患者整體功能恢復和康復訓練嚴重受阻，并可導致延長腦卒中的康復期，影響卒中預后［2］。對HSP 患者進行有效的治療，盡早緩解肩關節(jié)疼痛，恢復關節(jié)功能，對提高患者生存質量，促進腦卒中康復意義重大。臨床對于本病的治療，多局限于使用非甾體抗炎藥物及康復運動療法，療效迥異，且恢復周期長。本院近年來采用射頻針刀聯(lián)合關節(jié)腔臭氧注射治療偏癱性肩痛臨床療效顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月至2021年5月在我院診斷為偏癱性肩痛的70 例患者。隨機分為對照組（針刀組）35 例，治療組（針刀聯(lián)合臭氧注射組）35 例。其中男33 例，女37 例；年齡56 ～75 歲；病程1.2 ～12 個月。對照組，男17 例，女18 例；年齡56 ～73 歲；病程1.2 ～11 個月。治療組，男16例，女19 例；年齡58 ～75 歲；病程1.4 ～12 個月。兩組患者性別構成比、年齡、病程時間等一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

組別治療組對照組t∕χ2值P 值例數(shù)35 35性別（例）男16 17 0.341 0.621女19 18 0.456 0.513年齡（歲）65.6±7.9 64.9±8.1 0.347 0.614病程（個月）6.9±4.9 6.4±5.1 0.478 0.501

1.2 納入與排除標準 腦卒中診斷標準參考《各類腦血管疾病診斷要點》標準，并經頭顱CT 或MR診斷為腦梗死或腦出血［3］。本研究已獲取本院倫理委員會的審批并知情同意。

納入標準：（1）符合偏癱性肩痛診斷，偏癱后出現(xiàn)肩部疼痛，活動受限，或患肩在活動時出現(xiàn)疼痛不適和抗拒動作等癥狀［4］；（2）臨床體格檢查，可觸及局部壓痛，肩胛骨位置下降，肩胛骨下角位置較健側低，肩峰下沉或可觸及凹陷。患肩外展、上舉、后伸角度較健側減??；（3）肩關節(jié)X 線片提示，肩峰與肱骨頭間距較健側增寬，或可見骨質增生，骨質未見破壞；（4）患者神志清楚，可以積極配合治療及評估，取得知情同意者；（5）生命體征平穩(wěn)，無嚴重器質性疾?。唬?）患肩疼痛VAS 視覺模擬疼痛評分為中度疼痛，VAS 評分大于5 分者。

排除標準：（1）患者不能密切配合者；（2）存在嚴重的精神疾患；（3）所有患者均行患側肩關節(jié)MRI 檢查，存在肩關節(jié)半脫位、肩袖損傷、肩關節(jié)周圍韌帶Ⅱ度以上損傷者；（4）合并凝血功能異常、心肝腎等重要臟器嚴重損傷者；（5）患側肩部局部皮膚存在紅腫、潰爛及感染者；（6）有開放性外傷合并神經、血管損傷者。

1.3 治療方法 對照組：采取針刀治療。根據(jù)患肩具體疼痛的部位，經過查體，以局部壓痛點為針刀穿刺治療點，多數(shù)為結節(jié)間溝、三角肌止點、肩峰下滑囊、岡上肌大結節(jié)附著點處。側臥位，患肩在上，上肢取伸直位，監(jiān)護下注意生命體征。嚴格按照無菌原則進行操作，常規(guī)穿刺區(qū)域消毒、鋪無菌洞巾。1%利多卡因于穿刺點處浸潤麻醉，穿無菌手術衣，戴無菌手套，雙手持Ⅰ型2 號針刀。嚴格按照針刀操作規(guī)范進行，使針刀垂直于皮膚表面，刀口線方向與肩關節(jié)周圍的神經、血管及肌腱走行方向一致，避免損傷重要部位。快速刺入皮膚，緩慢進針，向下進行松解。結節(jié)間溝、三角肌止點、岡上肌大結節(jié)附著點處，到達骨面后縱疏橫剝2 ～3 針，范圍不超過0.5 cm，進行松解；肩峰下滑囊進針時，阻力感突然消失，即到達滑囊和深筋膜，縱疏橫剝1 針。治療完成后垂直拔出針刀，無菌紗布于穿刺點壓迫止血2 ～3 min，無菌輔料覆蓋針孔。7 d 治療1 次，每位患者治療2 次。

治療組：采取射頻針刀聯(lián)合關節(jié)腔臭氧注射治療。使用帶有絕緣涂層的射頻針刀（皇齡牌，0.6 mm×50 mm），射頻針刀松解后（具體操作步驟同前對照組），連接射頻針刀系統(tǒng)（電外科能量平臺YT99D），2 W 為起始能量，先檢測治療點無疼痛麻木及肌肉抽搐感，每個痛點分3 個能量級別進行（5、8 和10 ～15 W），最后一次以患者耐受為度，每個級別3 s（以局部酸脹為度），然后拔出射頻針刀，隨即行肩關節(jié)腔臭氧注射。于肩峰下進注射針頭，肩關節(jié)外側方刺入關節(jié)囊，感覺落空感時判斷已進入關節(jié)腔，回抽無回血，注射濃度為30 μg∕mL 的醫(yī)用臭氧3 mL（德國卡特臭氧治療儀Ozonmed Basic 型），無菌輔料覆蓋針孔，術后患者24 h 針孔處避免污染。7 d 治療1 次，每位患者治療2 次。

圖1 射頻針刀操作圖Fig.1 Radiofrequency acupotomy Operation diagram

圖2 射頻針刀X 線片F(xiàn)ig.2 X-ray film of Radiofrequency acupotomy

1.4 觀察指標 臨床療效標準參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》分為：顯效、有效、無效?？傆行视嬎惴椒ǎ海@效例數(shù)+有效例數(shù)）∕總例數(shù)×100%。

VAS 視覺模擬疼痛評分（visual analogue scales，VAS）［5］：評估患者疼痛癥狀，疼痛程度由輕到重分別為0 ～10 分，0 分表示無任何疼痛，1 ～3 分表示輕度疼痛，可以忍受，4 ～6 分表示中度疼痛，7 ～10 分表示重度難以忍受的劇烈疼痛，嚴重影響生活。分值越高，疼痛越劇烈。

Fugl-Meyer 上肢運動功能評分（Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA）［6］：包括肢體的運動功能、反射、屈伸協(xié)調性及速度、手抓握等，上肢運動功能評定最高分值為66 分，分值越高說明上肢功能越好。

日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）［7］：采用改良Barthel 指數(shù)用于評價，根據(jù)患者進食、洗澡、梳妝、穿衣、大便、小便、翻身、坐起、床椅轉移、行走、上下樓梯等10 項內容，總分為100 分。得分越高，生活能力越好。

治療前和治療后檢測患者血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素-1β（IL-1β）及超敏C-反應蛋白（hs-CRP）水平，并進行比較。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量數(shù)據(jù)用均數(shù)± 標準差表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 兩組患者經治療后均未出現(xiàn)無感染、局部紅腫等不良反應，未出現(xiàn)肩關節(jié)周圍重要血管、神經及軟組織肌腱損傷。治療后，總有效率對照組為77.14%，治療組為91.43%，治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者療效比較Tab.2 Comparison of efficacy between the two groups 例（%）

2.2 兩組患者治療前后VAS、FMA 和ADL 評分比較 兩組患者治療后，VAS 評分較治療前均顯著降低（P＜0.05），F(xiàn)MA 和ADL 評分顯著升高（P＜0.05）；與對照組比較，治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后VAS 評分、FMA 和ADL 評分比較Tab.3 Comparison of the VAS、FMA and ADL scores index before and after treatment in the two groups ±s

表3 兩組患者治療前后VAS 評分、FMA 和ADL 評分比較Tab.3 Comparison of the VAS、FMA and ADL scores index before and after treatment in the two groups ±s

組別治療組對照組t 值P 值n 35 35 VAS 評分治療前7.06±1.35 7.36±1.95 0.045 0.951治療后2.12±1.14 3.57±3.42 3.251＜0.05 FMA 評分治療前29.48±5.91 28.19±6.93 0.282 0.738治療后53.61±4.83 48.59±6.17 5.721＜0.05 ADL 評分治療前32.78±4.37 29.92±4.35 0.783 0.283治療后68.73±3.38 61.92±3.63 6.932＜0.05

2.3 兩組患者治療前后TNF-α、IL-1β 及hs-CRP水平比較 兩組患者治療后，血清TNF-α、IL-1β、hs-CRP 水平較治療前均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。且治療組各指標水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后TNF-α、IL-1β 及hs-CRP 水平比較Tab.4 Comparison of the levels of TNF-α，IL-1β and hs-CRP before and after treatment in the two groups ±s

表4 兩組患者治療前后TNF-α、IL-1β 及hs-CRP 水平比較Tab.4 Comparison of the levels of TNF-α，IL-1β and hs-CRP before and after treatment in the two groups ±s

組別治療組對照組t 值P 值n 35 35 TNF-α（pg∕mL）治療前75.37±22.5 74.92±23.01 0.274 0.534治療后29.78±18.1 40.57±19.83 5.629＜0.05 IL-1β（ng∕L）治療前176.72±22.37 177.41±26.59 0.318 0.359治療后79.01±21.64 98.32±24.71 4.128＜0.05 hs-CRP（μg∕mL）治療前11.68±2.31 12.48±2.91 0.451 0.293治療后8.15±1.31 9.91±2.83 3.94＜0.05

3 討論

HSP 是繼發(fā)于中風后常見的臨床疾病，患肩的疼痛、腫脹、功能障礙，嚴重影響患者上肢功能鍛煉，可直接拖延卒中康復進程。現(xiàn)代醫(yī)學認為［8-11］，腦卒中后患者肩部肌張力發(fā)生異常，肩關節(jié)囊纖維化，從而出現(xiàn)肩袖損傷，肩周圍肌腱炎、滑囊炎。多種因素導致肩關節(jié)周圍血液循環(huán)受阻，代謝產物大量堆積，發(fā)生無菌性炎癥，發(fā)展為腋囊損傷，肩關節(jié)不穩(wěn)定，出現(xiàn)肩關節(jié)疼痛［12］。卒中后由于上肢肩帶肌的痙攣，導致肩胛骨下沉、后縮以及肱骨內旋、內收，從而使肩關節(jié)的上舉、外展等活動均受限。臂叢神經損傷、丘腦綜合征、神經遞質傳導異常與HSP 亦有密切聯(lián)系。另外，心理、感覺、認知等也參與到HSP 的發(fā)生

中［13］。

目前治療HSP 的方法，主要集中于應用現(xiàn)代康復運動療法進行肩關節(jié)功能恢復［14-17］，例如Bobath 療法、肩關節(jié)松動手法、持續(xù)被動牽拉（屈-伸運動、內收-外展運動、旋轉運動）、軟組織貼扎等康復訓練。另外，各種理療手段，如直流電藥物導入、脈沖電刺激、蠟療法、中頻電刺激、紅外偏光等物理方法，也廣泛運用。然而，上述方法各有局限性，受到空間、時間和患者依從性的制約，且起效較慢，療效維持時間長短各異。

中醫(yī)學認為，本病歸屬于“痹證、筋痹”范疇，腦卒中患者氣血虧虛，痰阻血瘀，肢體經絡瘀滯，關節(jié)經氣痹阻不通，不通則痛。同時，由于多靜少動，陰虧于下，氣血上逆，運行不暢，挾瘀阻絡，脾失健運，氣血生化無源，筋肉失養(yǎng)，肢體活動受限。因此，在治療時調暢氣機，促進氣血運行，是解決偏癱性肩痛的有效途徑之一。

針刀既可發(fā)揮針的作用，調節(jié)氣血、陰陽，疏經通絡止痛，又可發(fā)揮刀的功效，快速、靶向松解關節(jié)周圍痙攣的肌肉、筋膜和黏連的關節(jié)囊，增強局部血液循環(huán)，改善肩袖血供［18］，從而有效的控制疼痛癥狀。通過減張減壓，調節(jié)肌群間異常張力分布，促進關節(jié)運動力學平衡，以減少軟組織牽拉及黏連，改善關節(jié)活動功能［19-20］。本法采用的射頻針刀是將射頻與針刀有機結合，射頻等離子針刀系統(tǒng)（電外科能量平臺）可激發(fā)病變組織離子活性，打斷組織分子鏈，滅活致痛、炎癥因子，增強血運。兩者結合起來，發(fā)揮了各自的優(yōu)勢，射頻可以消融神經末梢痛覺感受器，液化黏連的組織，消除水腫，針刀可以減壓、減張，共同起到抗炎鎮(zhèn)痛的目的。

關節(jié)腔臭氧注射從腔內促進代謝，加速炎性物質吸收。臭氧具有極強的氧化性和抗炎作用，通過抑制炎性因子和激發(fā)釋放內啡肽等鎮(zhèn)痛物質，阻斷疼痛信號向中樞傳遞，達到有效的抗炎、鎮(zhèn)痛作用。在體內臭氧分解為氧氣，提高組織氧濃度，增加氧含量，加快組織代謝。刺激組織釋放NO、血小板源性生長因子等物質，引起血管擴張，促進關節(jié)內血液循環(huán)，達到消腫的目的［21］。研究表明，臭氧可顯著下調IL-1β、TNF-α 及MMP-1、MMP-13 等表達，減輕關節(jié)軟骨的破壞［22］。本文中將臭氧靶向注射到肩關節(jié)腔內，可使臭氧直接到達病灶部位，與射頻針刀聯(lián)合運用，腔內腔外共同發(fā)揮效應，療效增倍。臭氧迅速充盈關節(jié)腔，擴張關節(jié)間隙，有效調節(jié)腔內壓力，恢復力偶平衡。射頻針刀減壓關節(jié)囊，剝離黏連滑膜，梳理筋膜，解除關節(jié)周圍肌肉痙攣，調整力偶動靜平衡，恢復韌帶、肌肉張力，維持肩關節(jié)穩(wěn)定性。

本文結果顯示，治療組總有效率達到91.43%，顯著高于對照組（P＜0.05），未見不良臨床反應。治療后，VAS 評分較治療前均顯著降低（P＜0.05），F(xiàn)MA 和ADL 評分顯著升高（P＜0.05），且與對照組比較，治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。血清TNF-α、IL-1β、hs-CRP 水平較治療前，明顯降低（P＜0.05），且治療組顯著低于對照組（P＜0.05）。可見，此法治療HSP，臨床運用易于操作，安全，且較常規(guī)針刀治療療效優(yōu)勢顯著。顯著降低VAS 評分，減輕疼痛癥狀，提高FMA 和ADL 評分，改善患肢功能活動。比較單一使用針刀治療，在改善癥狀方面更具優(yōu)勢，更有利于腦卒中的康復訓練。然而，本研究也存在一定的局限性，缺乏長期隨訪，例數(shù)較少，后續(xù)需要長期觀察療效，并進一步總結分析。

總之，此法注重肩關節(jié)腔外軟組織痙攣、黏連的松解，調節(jié)肌腱、關節(jié)囊的力學平衡，也注重腔內炎性病理狀態(tài)的改善，增加局部血液循環(huán)，使患者康復質量得到提升，值得臨床推廣運用。