唐崧杰 崔紅旺 王挺銳

海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院脊柱骨病外科（?？?570000）

骨囊腫在臨床上又稱單純性骨囊腫，是小兒骨科常見的腫瘤良性病變，好發(fā)于兒童及青少年，多見于患兒肱骨、股骨干骺段［1-2］。骨囊腫病因尚未明確，目前臨床主張骨內(nèi)滑膜囊腫、局部骨化失敗、靜脈回流受阻等，其起病較為隱匿，躲在患兒發(fā)生病理性骨折后發(fā)現(xiàn)［3-4］。目前，治療骨囊腫的理念為控制患者病灶擴(kuò)大、加速囊腫愈合、降低病理性骨折發(fā)生率，臨床治療骨囊腫的主要方法包括病灶刮除植骨、激素或骨髓注射、髓內(nèi)釘置入，及多種單一方法的聯(lián)合治療等，臨床尚無統(tǒng)一的治療方案［5-6］。傳統(tǒng)病灶刮除植骨治療創(chuàng)傷較大，且復(fù)發(fā)率較高，彈性髓內(nèi)釘及自體骨髓加異體骨粉移植均屬于微創(chuàng)手術(shù)，有研究將上述兩種方法用于臨床治療取得良好效果［7］。臨床關(guān)于彈性髓內(nèi)釘并病灶刮除聯(lián)合自體骨髓加異體骨粉移植治療的研究較少，本研究旨在探究彈性髓內(nèi)釘并病灶刮除聯(lián)合自體骨髓加異體骨粉移植治療兒童肱骨近端骨囊腫的療效，可為臨床肱骨近端骨囊腫患兒治療方法的選擇提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析2018年7月至2020年9月于我院接受彈性髓內(nèi)釘并病灶刮除聯(lián)合自體骨髓加異體骨粉移植治療的56 例肱骨近端骨囊腫患兒的臨床資料，設(shè)為觀察組（n= 56），再將同期于我院行單一病灶刮除聯(lián)合自體骨髓加異體骨粉移植治療的51 例患兒臨床資料納入對照組（n= 51）。兩組患兒一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患兒臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups 例（%）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合骨囊腫診斷標(biāo)準(zhǔn)者［8］；（2）首次行手術(shù)治療者；（3）病灶位于肱骨者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料缺失者；（2）非單純性骨囊腫者；（3）非手術(shù)治療者；（4）合并血液系統(tǒng)疾病者；（5）近半年使用抑制骨髓或抗骨質(zhì)疏松藥物者；（6）合并肱骨外其他部位骨囊腫者。

1.3 方法

1.3.1 彈性髓內(nèi)釘并病灶刮除 兩組患兒手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，均行靜吸復(fù)合全身麻醉，麻醉滿意后患肢外展。在患兒麻醉狀態(tài)下，使用C 型X線透視定位病灶，定位后于病灶處逐層切開皮膚、皮下、深筋膜，剝離骨膜，顯露患肢病灶處皮質(zhì)。于病灶處鉆孔并開條形骨窗，術(shù)中需注意保護(hù)骨骺，完全刮除囊壁上病灶組織并送檢。再使用無水酒精灌注患肢囊腔中滅活3 min 破壞囊壁殘留組織，以減少復(fù)發(fā)，并記錄使用酒精體積，以此為植骨量依據(jù)。觀察組患兒取肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)、外髁上作一1～2 cm 小切口，使用骨錘開口后逆行各送入1 枚已預(yù)彎的彈性髓內(nèi)釘至肱骨近端，術(shù)中使用C型X 線透視定位確認(rèn)彈性髓內(nèi)釘放置位置，避免其損失骨骺、穿透骨皮質(zhì)，處理尾釘。

1.3.2 自體骨髓加異體骨粉移植治療 于患兒左右兩側(cè)髂嵴中后部及髂后上嵴處使用16 號骨穿針進(jìn)行穿刺，抽吸骨髓，穿刺3～5 處，每處吸取骨髓10 mL，震蕩防凝?；純喝⊙雠P位，在X 線引導(dǎo)下使用特制骨穿針抽盡囊腔內(nèi)囊液，將無血凝塊的骨髓液注入囊腔，至有一定阻力感后停止，再使用同一骨穿針注入10～20 g 凍干異體骨粉?；純盒g(shù)畢后再次使用C 型X 線透視確認(rèn)固定情況，再逐層縫合切口。

1.3.3 其他處理 兩組患兒均予以抗炎輸液治療，遵循抗生素原則，術(shù)前半小時(shí)及術(shù)后24 h 用藥。術(shù)后患兒患肢予以石膏或支具外固定，鼓勵(lì)患兒早期下床活動。囑患兒定期復(fù)查，視患兒愈合情況拆除彈性髓內(nèi)釘。兩組患兒均隨訪一年。

1.4 評估方法及標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 療效評估標(biāo)準(zhǔn) 參照Capanna 法［9］評估患兒療效。愈合：患兒囊腔內(nèi)被骨組織填充，骨皮質(zhì)增厚。部分愈合：患兒囊壁皮質(zhì)骨增厚，但有小囊腔殘留。復(fù)發(fā)：患兒病灶區(qū)域存在大面積溶骨區(qū)，囊腔變薄。治療無反應(yīng)：X 線顯示囊腫無好轉(zhuǎn)傾向。以愈合、部分愈合為臨床治愈。

1.4.2 肢體功能評估標(biāo)準(zhǔn) 使用國際骨腫瘤協(xié)會（MSTS）功能評分［10］評估患兒肢體功能，評估指標(biāo)包括疼痛、功能、心理承受、支持物、行走、步態(tài)6 項(xiàng)，每項(xiàng)滿分為5 分，患兒得分越高，表示肢體功能越好。

1.4.3 生活質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn) 使用兒童生活質(zhì)量普適性量表（PedsQLTM 4.0）［11］評估患兒生活質(zhì)量。PedsQLTM 4.0 涵蓋生理領(lǐng)域、心理社會因素領(lǐng)域2 個(gè)維度，共23 個(gè)條目，使用5 級評分法，患兒PedsQLTM 4.0 得分越高，表示生活質(zhì)量越好。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組患兒術(shù)后6 個(gè)月時(shí)術(shù)后療效、治愈時(shí)間差異，探究兩組患兒并發(fā)癥情況差異，分析兩組患兒術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月時(shí)肢體功能、生活質(zhì)量（PedsQLTM 4.0）差異。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS 22.0，術(shù)后療效、術(shù)后并發(fā)癥以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、Fisher 精確概率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，治愈時(shí)間、生活質(zhì)量（PedsQLTM 4.0）等指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 術(shù)后6個(gè)月時(shí)，觀察組患兒治愈率高于對照組，治愈時(shí)間低于對照組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒療效比較Tab.2 Comparison of efficacy between the two groups 例（%）

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較 隨訪6 個(gè)月期間，兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥情況比較Tab.3 Comparison of postoperative complications between the two groups 例（%）

2.3 肢體功能比較 術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，兩組患兒MSTS 得分均較術(shù)前上升，且觀察組患兒高于對照組（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒隨訪情況比較Tab.4 Comparison of follow-up status between the two groups±s

表4 兩組患兒隨訪情況比較Tab.4 Comparison of follow-up status between the two groups±s

注：術(shù)后6個(gè)月時(shí)組間比較，aP ＜0.05；與術(shù)前組內(nèi)比較，bP ＜0.05

組別觀察組（n=56）對照組（n=51）時(shí)間術(shù)前術(shù)后6 個(gè)月時(shí)術(shù)前術(shù)后6 個(gè)月時(shí)MSTS 15.54±2.53 23.63±3.42ab 15.16±2.47 20.68±3.15b

2.4 生活質(zhì)量比較 術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，兩組患兒PedsQLTM 4.0 得分均較術(shù)前上升，且觀察組患兒高于對照組（均P＜0.05），見表5。

表5 不同時(shí)間兩組患兒生活質(zhì)量比較Tab.5 Comparison of quality of life between the two groups at different time points ±s，分

表5 不同時(shí)間兩組患兒生活質(zhì)量比較Tab.5 Comparison of quality of life between the two groups at different time points ±s，分

注：術(shù)后6個(gè)月時(shí)組間比較，aP ＜0.05；與術(shù)前組內(nèi)比較，bP ＜0.05

組別觀察組（n=56）對照組（n=51）時(shí)間術(shù)前術(shù)后6 個(gè)月時(shí)術(shù)前術(shù)后6 個(gè)月時(shí)生理領(lǐng)域11.26±3.06 17.74±4.01ab 11.43±3.11 15.15±3.57b心理社會領(lǐng)域30.42±5.82 41.02±6.96ab 31.46±5.74 37.54±6.27b

3 討論

由于兒童、青少年的骨骺未閉，是骨囊腫的好發(fā)人群，骨囊腫早期無明顯癥狀，患者大多因輕微外傷導(dǎo)致的病理性骨折就診［12-13］。骨囊腫的治療目的在于治愈囊腫及預(yù)防病理性骨折發(fā)生，其最基礎(chǔ)的治療方法為病灶刮除植骨治療，但此方法治療效果較差，其原因可能與下列因素相關(guān)：（1）患者病灶多位于骺端，行手術(shù)治療時(shí)為避免患者干骺端受損，而導(dǎo)致近干骺端病灶未能徹底清除；（2）骨囊腫病灶局部骨皮質(zhì)膨脹而變薄，再行病灶刮除則對病灶區(qū)域局部骨皮質(zhì)造成連續(xù)性破壞，可增加患者愈合過程中骨折風(fēng)險(xiǎn)。

彈性髓內(nèi)釘是兒童骨折的微創(chuàng)治療方法，其作為髓內(nèi)固定器械，通過利用器械的彈性達(dá)到骨折內(nèi)固定的目的［14-15］。注射自體骨髓血可為患者病灶內(nèi)提供生長因子及間充質(zhì)細(xì)胞，促進(jìn)囊腫內(nèi)新骨質(zhì)形成，且自體骨髓血操作簡單安全［16］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒治愈率高于對照組，治愈時(shí)間低于對照組患兒，說明彈性髓內(nèi)釘并病灶刮除聯(lián)合自體骨髓加異體骨粉移植治療有利于患兒治愈，其原因可能與下列因素相關(guān)：（1）彈性髓內(nèi)釘置入后，可持續(xù)引流囊液，有利于囊內(nèi)壓降低，進(jìn)而避免囊液對患者病灶區(qū)域骨皮質(zhì)的進(jìn)一步破壞［17］；（2）彈性髓內(nèi)釘置入后可連通髓腔，同時(shí)破壞多個(gè)囊壁，改善病灶靜脈血流，有助于降低剪切力對患兒骨折愈合的影響。此前，馬海龍等［18］研究認(rèn)為，在進(jìn)行病灶刮除植骨、病灶激素注射等單一手術(shù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合彈性髓內(nèi)釘置入，有助于骨囊腫患者治療效果提升。此外，隨訪期間，觀察組患者復(fù)發(fā)率為3.57%，對照組為11.76%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能與本研究隨訪時(shí)間較短有關(guān)，推測患兒復(fù)發(fā)的原因可能與顯露不徹底、病灶清除不徹底、植骨不充分、殘留死腔、患兒處于活動期等原因有關(guān)［19］。

有學(xué)者［20］研究認(rèn)為，多數(shù)骨囊腫發(fā)生于長骨兩端接近骺板的位置，置入時(shí)操作不當(dāng)易損傷骺板，影響患兒生長發(fā)育，加之彈性髓內(nèi)釘針尾部可導(dǎo)致皮下激惹反應(yīng)，誘發(fā)局部炎癥增生和皮膚破潰。從兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥情況來看，兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明彈性髓內(nèi)釘并病灶刮除聯(lián)合治療與單一病灶刮除聯(lián)合治療相比安全性較好，本研究這一結(jié)果與他人研究存在差異的原因可能與使用C 型X 線透視確認(rèn)定位，減少操作過程中的置入不當(dāng)有關(guān)。此外，本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患兒肢體功能優(yōu)于對照組，其原因可能在于：彈性髓內(nèi)釘并病灶刮除聯(lián)合自體骨髓加異體骨粉移植治療可使患兒病灶充分減壓、引流，且能結(jié)合不同治療方法的優(yōu)勢，穩(wěn)定患兒病灶部位，促進(jìn)患兒康復(fù)。另一方面，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，觀察組患兒生活質(zhì)量高于對照組，說明彈性髓內(nèi)釘并病灶刮除聯(lián)合自體骨髓加異體骨粉移植治療對患兒術(shù)后生活質(zhì)量恢復(fù)更有利。其原因可能與彈性髓內(nèi)釘并病灶刮除聯(lián)合自體骨髓加異體骨粉移植治療可加速患兒康復(fù)，降低骨囊腫對生活的影響有關(guān)。

本研究的局限之處在于：（1）屬于回顧性研究，存在一定局限性，僅分析了肱骨近端骨囊腫這一病情，未對其他部位骨囊腫進(jìn)行分析，臨床尚需擴(kuò)大樣本量以探討骨囊腫治療的有效方案；（2）本研究隨訪時(shí)間較短，有待進(jìn)一步延長隨訪時(shí)間，觀察肱骨近端骨囊腫的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)情況；（3）本研究僅探究肱骨近端骨囊腫的兩種治療方法，未探究其他部位骨囊腫的治療方法，同時(shí)年齡、病理性骨折等因素均可能對骨囊腫愈合產(chǎn)生影響。

綜上所述，彈性髓內(nèi)釘并病灶刮除聯(lián)合自體骨髓加異體骨粉移植治療兒童肱骨近端骨囊腫有助于患者療效提升，促進(jìn)愈合，且安全性較好，可促進(jìn)患兒肢體功能恢復(fù)，有利于患兒生活質(zhì)量提升。