田光芳，張淵智，余玉紅，張紹敏

（深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518081）

急性胰腺炎屬于臨床上較為常見的消化系統(tǒng)急癥之一，主要是由創(chuàng)傷、感染、藥物、酒精中毒、高脂血癥、妊娠以及膽汁反流等多種原因?qū)е碌囊让赣谝认賰?nèi)過早激活，從而導(dǎo)致胰腺細(xì)胞自身消化異常促進(jìn)大量細(xì)胞因子的釋放以及補(bǔ)體活化，最終引發(fā)胰腺炎癥反應(yīng)，并促使局部炎癥反應(yīng)放大，且累及全身其他器官[1-2]。按照《2012版急性胰腺炎分類：亞特蘭大國際共識的分類和定義的修訂》，主要將急性胰腺炎分為輕癥急性胰腺炎以及重癥急性胰腺炎，前者普遍無臟器功能的障礙以及局部并發(fā)癥，而后者往往伴有胰腺膿腫、壞死以及假性囊腫等，病情進(jìn)展迅速，患者預(yù)后普遍不良[3-4]。由此可見，早期有效預(yù)測急性胰腺炎的重癥傾向顯得尤為重要，可能是改善患者治愈率以及預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。急性生理學(xué)和慢性健康評估（APACHEⅡ）評分是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的一種評估急性胰腺炎病情嚴(yán)重程度的評分系統(tǒng)，但其靈敏度以及特異度并不十分理想[5]。隨著近年來相關(guān)研究報(bào)道的逐漸深入，越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)部分重癥急性胰腺炎患者存在不同程度的血鈣水平降低[6]。鑒于此，本文研究血鈣與APACHEⅡ評分對急性胰腺炎重癥傾向的預(yù)測評價(jià)能力，旨在為早期發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎的重癥傾向，繼而為臨床治療方案的制定提供指導(dǎo)，以期改善患者預(yù)后，現(xiàn)做以下報(bào)道。

1 對象與方法

1.1 一般資料

將醫(yī)院從2019年1月1日—2020年1月1日收治的急性胰腺炎患者62例納入研究。急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《2012版急性胰腺炎分類：亞特蘭大國際共識的分類和定義的修訂》[7]，滿足下述3項(xiàng)中的任意2項(xiàng)即可確診為急性胰腺炎：（1）持續(xù)性或（和）急性上腹痛，且向后背部放射；（2）血清淀粉酶或（和）脂肪酶升高至正常值上限的3倍以上；（3）腹部增強(qiáng)CT檢查結(jié)果明確有急性胰腺炎特征性改變。納入患者中包括男性39例，女性 23例；年齡 24～79歲，平均（46.82±3.18）歲；合并糖尿病 13例；體質(zhì)量指數(shù) （Body Mass Index，BMI）19～28 kg/m2，平均（24.39±3.05）kg/m2。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有受試者均和上述急性胰腺炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；（2）年齡≥18歲；（3）影像學(xué)檢查提示有或無胰腺的形態(tài)學(xué)改變，排除其他急腹癥。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）復(fù)發(fā)性急性胰腺炎；（2）慢性胰腺炎；（3）因腫瘤誘發(fā)的胰腺炎；（4）妊娠伴發(fā)急性胰腺炎；（5）特發(fā)性急性胰腺炎；（6）心、肝、腎等重要臟器發(fā)生重大病變者；（7）正參與其他研究者。本研究與《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求相符。

1.2 研究方法

（1）采用醫(yī)院自制的基線資料調(diào)查問卷對所有受試者的基線資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)記錄，主要內(nèi)容涵蓋年齡、性別、BMI、合并糖尿病情況、入院24 h內(nèi)APACHEⅡ評分以及住院時(shí)間等。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：主要檢查指標(biāo)包括血鈣、膽固醇以及三酰甘油，具體操作遵循儀器及其配套試劑說明書完成。檢測時(shí)間為入院后24 h內(nèi)。（3）分組方式：①將所有受試者按照病情嚴(yán)重程度的差異分為輕度組32例和重度組30例。其中輕度組診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：符合急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，無器官功能衰竭、全身或局部并發(fā)癥，Ranson評分＜3分，CT分級為A～C級。重度組診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)具備下列任意一項(xiàng)：系統(tǒng)并發(fā)癥；局部并發(fā)癥；Ranson評分≥3分；CT分級為D～E級。②將所有受試者根據(jù)存活狀態(tài)的差異分為死亡組22例和存活組40例。

1.3 觀察指標(biāo)

包括分析兩組基線資料以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的差異、急性胰腺炎重度傾向發(fā)展影響因素、血鈣與APACHEⅡ評分對急性胰腺炎重癥傾向的預(yù)測評價(jià)效能的ROC曲線、對比不同存活狀態(tài)急性胰腺炎患者的血鈣水平與APACHEⅡ評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析軟件選用SPSS 22.0，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，開展χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（±s）表示，開展t檢驗(yàn)。以多因素Logistic回歸分析明確急性胰腺炎重癥傾向的影響因素。采用受試者工作特征（Receiver Operating Characteristic，ROC）曲線分析血鈣與APACHEⅡ評分對急性胰腺炎重癥傾向的預(yù)測評價(jià)能力。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果評價(jià)

重度組住院時(shí)間、入院24 h內(nèi)APACHEⅡ評分分別為（14.72±2.30）d、（12.05±3.06）分，均明顯高于輕度組的（8.02±1.40）d、（7.20±1.29）分；而血鈣水平為（1.85±0.34）mmol/L，明顯低于輕度組的（2.20±0.45）mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 兩組基線資料以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果評價(jià)

2.2 急性胰腺炎重度傾向發(fā)展影響因素的多因素Logistic回歸分析

以急性胰腺炎重度傾向發(fā)展為因變量（賦值如下：重度胰腺炎=1，輕度胰腺炎=0），以住院時(shí)間、入院24 h內(nèi)APACHEⅡ評分以及血鈣水平為自變量（賦值均為原值輸入）進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，住院時(shí)間、入院24 h內(nèi)APACHEⅡ評分均是急性胰腺炎重度傾向發(fā)展的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），而血鈣水平是急性胰腺炎重度傾向發(fā)展的保護(hù)因素（P＜0.05），見表2。

表2 急性胰腺炎重度傾向發(fā)展影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 血鈣與APACHEⅡ評分對急性胰腺炎重癥傾向的預(yù)測評價(jià)效能的ROC曲線分析

經(jīng)ROC曲線分析可得：血鈣與APACHEⅡ評分聯(lián)合預(yù)測急性胰腺炎重癥傾向的曲線下面積、靈敏度、特異度均高于上述指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測效能，見表3。

表3 血鈣與APACHEⅡ評分對急性胰腺炎重癥傾向的預(yù)測評價(jià)效能的ROC曲線分析

2.4 不同存活狀態(tài)急性胰腺炎患者的血鈣水平與APACHEⅡ評分對比

死亡組血鈣水平明顯低于存活組（P＜0.05），而APACHEⅡ評分顯著高于存活組（P＜0.05），見表 4。

表4 不同存活狀態(tài)急性胰腺炎患者的血鈣水平與APACHEⅡ評分對比（±s）

表4 不同存活狀態(tài)急性胰腺炎患者的血鈣水平與APACHEⅡ評分對比（±s）

組別血鈣（mmol/L）APACHEⅡ評分（分）死亡組存活組22 40 tP--n 1.71±0.30 2.18±0.41 4.720 0.000 13.54±3.32 7.39±1.15 10.668 0.000

3 討論

3.1 聯(lián)合預(yù)測系統(tǒng)以及血清學(xué)指標(biāo)水平檢測對重癥急性胰腺炎的預(yù)測具有重要的意義

輕癥急性胰腺炎患者的癥狀普遍較輕，往往呈自限性，并無器官衰竭以及局部并發(fā)癥，因此預(yù)后較好，病死率較低[8-9]。而重癥急性胰腺炎患者易發(fā)生SIRS（系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征）、MODS（多器官功能障礙綜合征）等，病死率可達(dá)25%[10]。因此，早期有效識別急性胰腺炎的發(fā)展進(jìn)程顯得尤為重要，若在急性胰腺炎早期便能對患者的病情實(shí)施準(zhǔn)確預(yù)測，正確判斷患者病情的嚴(yán)重程度以及發(fā)展趨勢，將有助于患者個(gè)體化治療方案的制定，有助于進(jìn)一步抑制病情的加重，改善患者預(yù)后，對節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用、降低患者家庭以及社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有積極作用[11-13]。由于急性胰腺炎的早期預(yù)測和評估極為重要，且相關(guān)臨床預(yù)測方式較多，單一的預(yù)測系統(tǒng)或臨床血清生化學(xué)指標(biāo)均無法準(zhǔn)確預(yù)測疾病進(jìn)展，因此，聯(lián)合預(yù)測系統(tǒng)以及血清學(xué)指標(biāo)水平檢測可能是預(yù)測急性胰腺炎患者重癥發(fā)展趨勢的有效手段[14-16]。

3.2 血鈣與APACHEⅡ評分聯(lián)合預(yù)測對急性胰腺炎重癥的評價(jià)作用較大

本研究發(fā)現(xiàn)，重癥急性胰腺炎患者的血鈣水平明顯較低，而APACHEⅡ評分顯著升高?？紤]原因可能在于：重癥急性胰腺炎患者因胰腺自身的脂肪組織被分解、破壞，從而導(dǎo)致血鈣水平降低。另有相關(guān)研究指出[17-18]，重癥急性胰腺炎患者存在大量的清蛋白丟失以及消耗，繼而引起明顯的低清蛋白血癥，從而導(dǎo)致和清蛋白結(jié)合的血鈣隨之降低，甚至引起低鈣血癥的發(fā)生。APACHEⅡ評分系統(tǒng)屬于目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的一種病情分類以及預(yù)測預(yù)后綜合性指標(biāo)，主要包括急性生理學(xué)評分、慢性健康評分以及年齡評分3個(gè)項(xiàng)目，主要囊括多項(xiàng)基本生理參數(shù)并考慮了患者年齡以及慢性疾病因素對預(yù)后的影響，所得分值越高，說明患者病情越嚴(yán)重，身心所受到的創(chuàng)傷越明顯，因此可作為臨床評估指標(biāo)之一。此外，血鈣與APACHEⅡ評分聯(lián)合預(yù)測急性胰腺炎重癥傾向的曲線下面積、靈敏度、特異度均高于上述指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測效能。究其原因可能在于：APACHEⅡ評分主要是按照急性胰腺炎患者的臨床癥狀、體征以及重要臟器功能開展的綜合評估，會在一定程度上受評估者主觀意識的影響，從而導(dǎo)致測量偏倚情況的發(fā)生，且該評估系統(tǒng)觀察的相關(guān)指標(biāo)中，僅血肌酐、動脈血二氧化碳分壓、心率、年齡以及平均動脈壓等對于急性胰腺炎預(yù)后評估的判斷影響較大。而血鈣的測定屬于客觀檢驗(yàn)方式，其檢測方式較為簡單，具有重復(fù)性較好的優(yōu)勢，且檢測結(jié)果并不會受到急性胰腺炎疾病本身以及治療的影響[19-20]。因此，血鈣與APACHEⅡ評分聯(lián)合預(yù)測時(shí)具有一定的協(xié)同作用，從而達(dá)到提高預(yù)測急性胰腺炎重癥傾向的能力。另外，隨著血鈣水平的降低以及APACHEⅡ評分的升高，急性胰腺炎患者的預(yù)后越差。分析原因可能是隨著血鈣水平的降低以及APACHEⅡ評分的升高，患者的病情越發(fā)嚴(yán)重，臨床治療難度越大，因此預(yù)后不良。

綜上所述，血鈣與APACHEⅡ評分聯(lián)合檢測可作為有效預(yù)測急性胰腺炎重癥傾向的方式之一，且兩者在預(yù)測急性胰腺炎患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸方面亦有一定價(jià)值，具有較高的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。