任曉華，張 楠，華 琳，邱 媛，沈瓊?cè)A，蔣 蕾

（云南省腫瘤醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，云南 昆明 650118）

近年來(lái)，腫瘤免疫治療從基礎(chǔ)研究到臨床應(yīng)用的研究與轉(zhuǎn)化發(fā)展迅速[1]，且成為惡性腫瘤綜合治療的重要手段及熱點(diǎn)領(lǐng)域之一[2-5]。隨著腫瘤免疫治療相關(guān)藥物出現(xiàn)與發(fā)展，使腫瘤免疫治療患者的護(hù)理工作面臨前所未有的挑戰(zhàn)。護(hù)理團(tuán)隊(duì)如何快捷獲取免疫治療新知識(shí)、更好地服務(wù)患者、提高醫(yī)護(hù)合作中交流的暢通性成為護(hù)理管理者面臨的棘手問(wèn)題。研究表明，基于學(xué)習(xí)型組織的?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)建設(shè)是促進(jìn)護(hù)理人才培養(yǎng)、提升團(tuán)隊(duì)能力的有效途徑[6]。2010年世界衛(wèi)生組織提出促進(jìn)使用跨專業(yè)教育來(lái)改善團(tuán)隊(duì)合作和患者結(jié)局[7]。案例教學(xué)法（Case-Based Learning，CBL）起源于美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院和法學(xué)院，其非常注重對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐技能的培養(yǎng)，這與臨床護(hù)理教育理念相一致[8]。為探索腫瘤免疫治療護(hù)理團(tuán)隊(duì)的培養(yǎng)方法，使護(hù)士快速、便捷地獲取腫瘤免疫治療新知識(shí)并與臨床護(hù)理實(shí)踐緊密結(jié)合，我科將CBL引導(dǎo)的醫(yī)護(hù)合作學(xué)習(xí)模式運(yùn)用于腫瘤免疫治療專科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的建設(shè)中，取得良好的效果，現(xiàn)將效果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將云南省腫瘤醫(yī)院腫瘤生物免疫治療中心的21名護(hù)士及10名醫(yī)技人員作為研究對(duì)象，護(hù)士平均年齡（30.95±5.46）歲，醫(yī)生平均年齡（34.5±7.21）歲。2020年1月—12月采用CBL引導(dǎo)的醫(yī)護(hù)合作學(xué)習(xí)模式對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行腫瘤免疫治療的專科培訓(xùn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有一定學(xué)習(xí)能力，臨床護(hù)理工作1年及以上的護(hù)理人員；（2）具有一定學(xué)習(xí)能力，臨床醫(yī)療工作1年及以上的醫(yī)技人員。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）實(shí)習(xí)、工作小于1年的醫(yī)護(hù)人員；（2）病假、產(chǎn)假、不在崗的醫(yī)護(hù)人員。

1.2 方法

采用CBL引導(dǎo)的醫(yī)護(hù)合作學(xué)習(xí)模式進(jìn)行醫(yī)護(hù)共同查房，醫(yī)護(hù)共同對(duì)疑難、危重、死亡病例進(jìn)行討論，醫(yī)護(hù)人員輪流授課，共同外出學(xué)習(xí)的方式對(duì)護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行腫瘤免疫治療?？浦R(shí)的培訓(xùn)。在本中心實(shí)施該運(yùn)作模式1年，實(shí)施前后分別發(fā)放醫(yī)護(hù)合作滿意度調(diào)查表、護(hù)理人員核心能力評(píng)價(jià)量表、護(hù)理人員評(píng)判性思維能力評(píng)價(jià)表及進(jìn)行腫瘤免疫?？浦R(shí)理論考試，并對(duì)比前后差異，對(duì)實(shí)施此模式的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 制定CBL醫(yī)護(hù)合作學(xué)習(xí)模式實(shí)施方案

1.3.1 成立醫(yī)護(hù)合作學(xué)習(xí)領(lǐng)導(dǎo)小組 由科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，科室副主任、護(hù)士長(zhǎng)、教學(xué)秘書擔(dān)任組員，負(fù)責(zé)學(xué)習(xí)方案的制定及落實(shí)、評(píng)價(jià)，醫(yī)生及主管護(hù)師作為授課教師。

1.3.2 制定教學(xué)方案 研究前開(kāi)展醫(yī)護(hù)合作滿意度調(diào)查及護(hù)理人員核心能力、評(píng)判性思維能力水平測(cè)定，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行腫瘤免疫治療?？浦R(shí)考核，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果。根據(jù)結(jié)果及?？浦R(shí)薄弱點(diǎn)制定醫(yī)護(hù)共同學(xué)習(xí)大綱、學(xué)習(xí)內(nèi)容及學(xué)習(xí)計(jì)劃，遴選授課教師，按照教學(xué)計(jì)劃授課，完成教學(xué)計(jì)劃后對(duì)該團(tuán)隊(duì)護(hù)理人員的綜合能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.3 醫(yī)護(hù)合作性學(xué)習(xí)方法 運(yùn)用CBL引導(dǎo)的醫(yī)護(hù)共同查房，對(duì)疑難、死亡病例進(jìn)行討論，理論授課，共同業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，外出學(xué)習(xí)等方法。（1）醫(yī)護(hù)共同查房。主管醫(yī)師報(bào)告患者目前動(dòng)態(tài)病情，責(zé)任護(hù)理人員運(yùn)用ISBAR模式匯報(bào)病史，補(bǔ)充相關(guān)數(shù)據(jù)?？浦魅芜M(jìn)行以?？茷橹鞯牟轶w，查體后總結(jié)告知體格檢查問(wèn)題，針對(duì)患者存在的問(wèn)題現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行交流及提問(wèn)，對(duì)醫(yī)療提出要求及指導(dǎo)，護(hù)士長(zhǎng)結(jié)合查房?jī)?nèi)容進(jìn)一步完善護(hù)理措施。（2）醫(yī)護(hù)共同對(duì)疑難、死亡病例進(jìn)行討論。選擇科內(nèi)疑難復(fù)雜、死亡、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)治療的病例開(kāi)展討論。首先由管床醫(yī)師報(bào)告患者一般資料及病史、治療情況及治療難點(diǎn)，責(zé)任護(hù)士按照護(hù)理要求匯報(bào)病例，醫(yī)護(hù)匯報(bào)的內(nèi)容相互補(bǔ)充，為參與討論人員提供全面的信息。醫(yī)護(hù)圍繞醫(yī)療護(hù)理難點(diǎn)進(jìn)行討論，從醫(yī)療護(hù)理角度分析問(wèn)題，三級(jí)醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行總結(jié)指導(dǎo)，以提高護(hù)士的核心能力為導(dǎo)向，對(duì)可能出現(xiàn)的醫(yī)療護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)前饋控制及完善護(hù)理方案。（3）科室醫(yī)生定期給全科人員開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，根據(jù)教學(xué)大綱及?？浦R(shí)需求制定教學(xué)計(jì)劃。具體措施：每周舉行一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，側(cè)重于對(duì)年輕醫(yī)生及護(hù)士團(tuán)隊(duì)進(jìn)行幫扶，圍繞腫瘤免疫治療與護(hù)理案例分析，新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、治療進(jìn)展及熱點(diǎn)，臨床上新使用藥物的配制、觀察及護(hù)理配合等知識(shí)進(jìn)行授課。（4）醫(yī)護(hù)人員共同外出學(xué)習(xí)。科室設(shè)有專門的外出學(xué)習(xí)經(jīng)費(fèi)，鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)成員外出進(jìn)行學(xué)術(shù)交流、進(jìn)修等，在學(xué)習(xí)中醫(yī)護(hù)關(guān)注不同的點(diǎn)，學(xué)習(xí)完畢后從醫(yī)療、護(hù)理角度分別對(duì)科室其他人員進(jìn)行培訓(xùn)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 醫(yī)護(hù)合作滿意度調(diào)查表 采用魯楠等[9]設(shè)計(jì)的調(diào)查表，調(diào)查表有7個(gè)維度，20個(gè)條目。7個(gè)維度包括醫(yī)護(hù)合作預(yù)期、醫(yī)護(hù)合作感知、醫(yī)護(hù)總體關(guān)系、醫(yī)護(hù)間合作與信任、醫(yī)護(hù)間交流與包容、醫(yī)護(hù)間平等、醫(yī)護(hù)合作滿意度。其內(nèi)容效度系數(shù)為0.825，預(yù)實(shí)驗(yàn)測(cè)得Cronbach’s α系數(shù)為0.796。問(wèn)卷采用Likert 5級(jí)計(jì)分法從“很不滿意”到“很滿意”分別計(jì) 1、2、3、4、5 分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明滿意度越高。

1.4.2 護(hù)理人員核心能力評(píng)價(jià)量表 采用中國(guó)注冊(cè)護(hù)理人員核心能力量表進(jìn)行調(diào)查，經(jīng)測(cè)試較適合中國(guó)國(guó)情[10]。該量表（2009年修訂版）由臨床護(hù)理、領(lǐng)導(dǎo)能力、人際關(guān)系、倫理與法律實(shí)踐、專業(yè)發(fā)展、教育與咨詢、評(píng)判性思維與科研共7個(gè)維度55個(gè)條目組成。量表采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，“完全沒(méi)有能力”計(jì)為0分，“有一點(diǎn)能力”計(jì)為1分，“有一些能力”計(jì)為2分，“有足夠能力”計(jì)為3分，“很有能力”計(jì)為4分，總分0～220分，分值越高能力越強(qiáng)。該量表具有較好的信效度，總的Cronbach's α系數(shù)為 0.908，7個(gè)維度的Cronbach's α 系數(shù)為 0.718～0.903。

1.4.3 護(hù)理人員評(píng)判性思維能力評(píng)價(jià)表 采用由 Facion等編制、彭美慈等[11]譯成中文的評(píng)判性思維能力測(cè)量表。該量表包括尋求真相、分析能力、開(kāi)放思想、自信心、系統(tǒng)化能力、求知欲、認(rèn)知成熟度7個(gè)維度。每個(gè)維度有10個(gè)條目，共70個(gè)條目。各條目采用Likert 6級(jí)評(píng)分法，“非常同意”計(jì)6分，“同意”計(jì)5分，“基本同意”計(jì)4分，“基本不同意”計(jì)3分，“不同意”計(jì)2分，“非常不同意”計(jì)1分，負(fù)性條目反向計(jì)分，總分 70～420分?？偡?280分為負(fù)性評(píng)判性思維態(tài)度傾向，280～350分為正性評(píng)判性思維態(tài)度傾向，＞350分為正性評(píng)判性思維。各維度得分均為10～60分，30～39分表示特質(zhì)在中等水平，40～49分表示正性特質(zhì)表現(xiàn)，≥50分表示強(qiáng)的特質(zhì)表現(xiàn)。

1.4.4 腫瘤免疫?？浦R(shí)理論考試 制定兩套難度一致的腫瘤免疫?？浦R(shí)理論試卷，分別在培訓(xùn)前后測(cè)試護(hù)士對(duì)知識(shí)的掌握情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)庫(kù)并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，利用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）進(jìn)行描述，對(duì)各調(diào)查考核指標(biāo)得分采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P<0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)護(hù)人員一般資料（見(jiàn)表1）

表1 醫(yī)護(hù)人員一般資料

2.2 培訓(xùn)前后醫(yī)護(hù)合作滿意度調(diào)查比較

培訓(xùn)前后醫(yī)護(hù)合作滿意度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明培訓(xùn)后醫(yī)護(hù)之間的合作滿意度較前有所提高，見(jiàn)表2。

表2 培訓(xùn)前后醫(yī)護(hù)合作滿意度得分比較（分）

2.3 培訓(xùn)前后護(hù)理人員核心能力評(píng)價(jià)得分比較

培訓(xùn)前后護(hù)理人員核心能力評(píng)價(jià)得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006），表示培訓(xùn)后護(hù)理人員核心能力得分比培訓(xùn)前高；除倫理與法律實(shí)踐維度得分沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）外，其余維度培訓(xùn)前后得分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 培訓(xùn)前后護(hù)理人員核心能力評(píng)價(jià)得分對(duì)比（分）

2.4 培訓(xùn)前后護(hù)理人員評(píng)判性思維能力得分比較

培訓(xùn)前后護(hù)理人員評(píng)判性思維能力得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.50），表示培訓(xùn)前后護(hù)理人員評(píng)判性思維能力無(wú)差異，見(jiàn)表4。

表4 培訓(xùn)前后護(hù)理人員評(píng)判性思維能力得分比較（分）

2.5 培訓(xùn)前后護(hù)理人員腫瘤免疫專科知識(shí)理論考試成績(jī)比較

培訓(xùn)前后護(hù)理人員腫瘤免疫?？浦R(shí)考試得分比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），表示培訓(xùn)后護(hù)理人員腫瘤免疫?？浦R(shí)考試得分比培訓(xùn)前高，見(jiàn)表5。

表5 培訓(xùn)前后腫瘤免疫?？浦R(shí)理論考試成績(jī)比較（分）

3 討論

腫瘤免疫治療是通過(guò)激活機(jī)體自身的免疫系統(tǒng)，利用機(jī)體產(chǎn)生的免疫活性物質(zhì)和免疫細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行殺傷、清除，成為治療腫瘤重要的輔助方法。目前我國(guó)腫瘤免疫治療領(lǐng)域處于快速發(fā)展階段，同時(shí)國(guó)家高度重視腫瘤的免疫治療。在醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展的同時(shí)，與之相匹配的護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)尤為重要。但是護(hù)士對(duì)免疫治療藥物不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)比較欠缺，如何快速提高護(hù)士的專科知識(shí)目前國(guó)內(nèi)外研究相對(duì)不足。本研究通過(guò)CBL醫(yī)護(hù)合作學(xué)習(xí)模式來(lái)培養(yǎng)腫瘤免疫治療?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)，此理念與彼得·圣吉的“21世紀(jì)的管理圣經(jīng)”[12]理念相同，具有重要臨床意義。

3.1 基于CBL引導(dǎo)的醫(yī)護(hù)合作學(xué)習(xí)方法有利于護(hù)士核心能力的提高

本團(tuán)隊(duì)中80.0%的醫(yī)生是博士學(xué)歷，90.5%的護(hù)士為本科學(xué)歷，醫(yī)生對(duì)免疫相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)能力較強(qiáng)，因此本著科室醫(yī)護(hù)人員需要共同發(fā)展的理念，通過(guò)醫(yī)護(hù)共同學(xué)習(xí)、互幫互助，學(xué)習(xí)亞?？祁I(lǐng)域最新知識(shí)，鞏固基礎(chǔ)知識(shí)。研究結(jié)果顯示：評(píng)判性思維與科研、臨床護(hù)理、領(lǐng)導(dǎo)能力、人際關(guān)系、專業(yè)發(fā)展、教育與咨詢維度得分培訓(xùn)后的得分均高于培訓(xùn)前（P＜0.05），因此基于CBL引導(dǎo)的醫(yī)護(hù)合作學(xué)習(xí)方法有利于護(hù)士核心能力的提高，這與施忠英等[13]國(guó)際合作培訓(xùn)對(duì)提高精神科護(hù)士核心能力研究結(jié)果一致。而倫理與法律實(shí)踐維度培訓(xùn)前后水平相當(dāng)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。這是因?yàn)榇舜闻嘤?xùn)的主要內(nèi)容是免疫相關(guān)知識(shí)，涉及的倫理和法律知識(shí)較少。張柳等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員分層培訓(xùn)目標(biāo)干預(yù)與實(shí)際相結(jié)合，激發(fā)了其學(xué)習(xí)積極性，提高了其核心能力。據(jù)報(bào)道[15]，護(hù)理人員日常培訓(xùn)普遍存在負(fù)荷過(guò)重、參與積極性不高、培訓(xùn)與使用脫節(jié)等問(wèn)題。CBL引導(dǎo)的腫瘤免疫治療醫(yī)護(hù)合作學(xué)習(xí)模式是基于腫瘤免疫治療亞?？祁I(lǐng)域的基礎(chǔ)知識(shí)及學(xué)科前沿進(jìn)展，為腫瘤免疫治療量身定做的教學(xué)方案，充分調(diào)動(dòng)了護(hù)理人員學(xué)習(xí)的積極性，并實(shí)際解決臨床護(hù)理工作中的問(wèn)題，達(dá)到學(xué)以致用的目的。

3.2 基于CBL引導(dǎo)的醫(yī)護(hù)合作學(xué)習(xí)模式有利于提高護(hù)士的腫瘤免疫專科知識(shí)及醫(yī)護(hù)合作滿意度

因腫瘤免疫治療的機(jī)制比較復(fù)雜，護(hù)士自學(xué)存在一定的難度，因此采用CBL引導(dǎo)的醫(yī)護(hù)合作學(xué)習(xí)方法，設(shè)計(jì)專題培訓(xùn)加實(shí)踐，讓護(hù)理人員輕松掌握生物治療專科知識(shí)及前沿進(jìn)展?？浦R(shí)等，從而對(duì)患者的治療有全面的了解。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施醫(yī)護(hù)合作學(xué)習(xí)模式后，護(hù)理人員的?？浦R(shí)水平較培訓(xùn)前顯著提高（P＜0.05）。因此采用此模式有利于護(hù)理人員對(duì)生物治療亞?？祁I(lǐng)域知識(shí)的掌握，并為臨床護(hù)理工作的開(kāi)展奠定了更好的理論基礎(chǔ)。研究與莫新玲等[16]的研究結(jié)果是一致的，他們通過(guò)在內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)中采用醫(yī)護(hù)合作模式，使得學(xué)生成績(jī)及教師綜合能力均得到提高。研究還表明，在運(yùn)用此方式培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)合作滿意度顯著提高（P＜0.05），與張健等[17]的研究結(jié)論一致。這與在培訓(xùn)中護(hù)士對(duì)腫瘤免疫治療相關(guān)知識(shí)掌握情況較好、為良好的醫(yī)護(hù)合作及溝通奠定了基礎(chǔ)密切相關(guān)。此外，在醫(yī)護(hù)合作學(xué)習(xí)過(guò)程中，大家充分認(rèn)識(shí)團(tuán)隊(duì)協(xié)作的重要性，既改善了護(hù)士與醫(yī)生間的人際關(guān)系，又在一定程度上激發(fā)了小組成員的潛在領(lǐng)導(dǎo)和咨詢能力，因此醫(yī)護(hù)合作滿意度得到了提升。

3.3 基于CBL引導(dǎo)的醫(yī)護(hù)合作學(xué)習(xí)模式對(duì)護(hù)士的評(píng)判性思維能力在短期的培訓(xùn)中沒(méi)有明顯提高

評(píng)判性思維是對(duì)知識(shí)的性質(zhì)、屬性和真實(shí)性進(jìn)行分析、推理及判斷，并對(duì)此進(jìn)行合理決策，它是影響護(hù)理人員臨床護(hù)理專業(yè)決策能力和解決問(wèn)題的關(guān)鍵，而護(hù)理人員的評(píng)判性思維影響因素較多。曾玲等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，受教育程度、參加評(píng)判性思維培訓(xùn)是影響護(hù)理人員評(píng)判性思維能力的重要因素，而本研究中醫(yī)護(hù)合作學(xué)習(xí)模式實(shí)施前后護(hù)理人員的評(píng)判性思維能力得分無(wú)明顯差異（P＞0.05），這與本研究的實(shí)施周期較短及影響因素較復(fù)雜有關(guān)，這也正是下一步需要開(kāi)展和深入挖掘的課題。