鄭德娟，宋桂霞，林 楊，趙慧娟，劉海霞

（濱州醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺(tái) 264003）

長(zhǎng)期以來，“看病難、看病貴”是政府、社會(huì)和群眾高度關(guān)注的問題。2019年兩會(huì)期間，全國(guó)人大代表、陜西省腫瘤醫(yī)院院長(zhǎng)宋張駿指出讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到家門口是破解“看病難”的關(guān)鍵。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層是以“結(jié)對(duì)幫扶”為形式、“人才下沉、資源下沉”為手段，牽引優(yōu)質(zhì)資源流向基層，強(qiáng)化基層醫(yī)療體系建設(shè)，提高縣域醫(yī)療服務(wù)能力，即“雙下沉、兩提升”[1]。目前，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中于中心圈層，基層醫(yī)療服務(wù)能力薄弱[2]。山東省醫(yī)療資源配置不平衡，經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后地區(qū)醫(yī)療資源供不應(yīng)求，缺乏綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才[3]。在此背景下，加快新形勢(shì)下沉基層人才培養(yǎng)進(jìn)程、了解大學(xué)生基層就業(yè)意愿和態(tài)度，對(duì)于優(yōu)化基層醫(yī)療資源、提高基層醫(yī)療衛(wèi)生人員執(zhí)業(yè)水平具有重要意義。本研究通過對(duì)山東省某醫(yī)學(xué)院校289名在校醫(yī)學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，了解醫(yī)學(xué)生對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層的認(rèn)知現(xiàn)狀，分析其到基層就業(yè)的意愿及影響因素，為有效推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以山東省某醫(yī)學(xué)院校部分在校醫(yī)學(xué)生為研究對(duì)象，采用自行編制的醫(yī)學(xué)生對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層的認(rèn)知與態(tài)度調(diào)查問卷，通過問卷星線上問卷的方式開展調(diào)查。

1.2 統(tǒng)計(jì)分析方法

運(yùn)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用描述性統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)學(xué)生對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層的認(rèn)知和態(tài)度，采用χ2檢驗(yàn)分析不同一般資料情況醫(yī)學(xué)生下基層意愿的差異，通過Logistics回歸分析找出醫(yī)學(xué)生基層就業(yè)意愿的主要影響因素。

1.3 質(zhì)量控制

通過大量文獻(xiàn)的閱讀和相關(guān)政策的學(xué)習(xí)提高問卷的準(zhǔn)確性，通過預(yù)調(diào)查修訂和完善調(diào)查問卷，預(yù)調(diào)查結(jié)束后進(jìn)行一次邏輯性復(fù)核。通過問卷中嚴(yán)肅說明此次調(diào)查目的以保證調(diào)查問卷的質(zhì)量，將重復(fù)、有邏輯錯(cuò)誤、被調(diào)查者與調(diào)查對(duì)象身份信息不符的作為無效問卷處理。雙人復(fù)核導(dǎo)出數(shù)據(jù)后，進(jìn)行嚴(yán)格核對(duì)和邏輯檢錯(cuò)，選擇合適的統(tǒng)計(jì)分析方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次調(diào)查共回收有效問卷289份。在289例有效樣本中，男生占39.1%，女生占60.9%；城鄉(xiāng)來源比例相當(dāng)；臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)占48.8%，護(hù)理、中醫(yī)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等其他醫(yī)學(xué)專業(yè)占51.2%；36.4%的調(diào)查對(duì)象是獨(dú)生子女；49.5%的學(xué)生月平均消費(fèi)在800～1 200元之間；55.4%的學(xué)生家庭月收入在4 000～10 000元之間；67.1%的醫(yī)學(xué)生家庭中沒有從事醫(yī)學(xué)相關(guān)職業(yè)的成員。

2.2 對(duì)基層醫(yī)療現(xiàn)狀和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層的認(rèn)知分析

調(diào)查結(jié)果顯示，只有2%的醫(yī)學(xué)生對(duì)基層醫(yī)療現(xiàn)狀非常了解，32%的醫(yī)學(xué)生比較了解，62%不怎么了解，4%完全不了解。80%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為基層就業(yè)有前景，但是發(fā)展緩慢；11%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為基層就業(yè)水平落后，與以前相比沒有進(jìn)步；只有5%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為基層就業(yè)很有前景。

289名醫(yī)學(xué)生中對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層制度不怎么了解的占60%，完全不了解的占13%，非常了解的僅占2%。有66%的醫(yī)學(xué)生通過學(xué)?？破占盎ヂ?lián)網(wǎng)宣傳了解優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層相關(guān)制度，其中34%的醫(yī)學(xué)生通過學(xué)?？破樟私?，32%的醫(yī)學(xué)生通過互聯(lián)網(wǎng)宣傳了解，17%的醫(yī)學(xué)生通過相關(guān)知識(shí)講座及宣講會(huì)知曉，還有16%的醫(yī)學(xué)生對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層不關(guān)心并且沒有去了解過。從對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀認(rèn)知來看，26%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要問題在于醫(yī)務(wù)人員工資與勞動(dòng)負(fù)荷不匹配，分別有22%和21%的學(xué)生認(rèn)為是醫(yī)務(wù)人員缺乏、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)與環(huán)境不匹配的問題，剩下31%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為是居民的就醫(yī)習(xí)慣和幫扶資金缺乏的問題。289名研究對(duì)象中，194人認(rèn)為改善優(yōu)質(zhì)資源下沉政策的主要方法是得到政府的支持，57人認(rèn)為是社會(huì)的關(guān)注度，具體見圖1。

圖1 改善優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉政策關(guān)鍵的分布圖

2.3 醫(yī)學(xué)生基層就業(yè)意愿不同變量間的比較

從醫(yī)學(xué)生就業(yè)意愿來看，調(diào)查人群中54.0%（156人）愿意去基層就業(yè)，46.0%（133人）不愿意去基層就業(yè)。不同家庭月收入的醫(yī)學(xué)生基層就業(yè)意愿有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.047），家庭月收入越高的醫(yī)學(xué)生，越不愿意到基層就業(yè)；月平均消費(fèi)水平不同的醫(yī)學(xué)生就業(yè)意愿有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001），月消費(fèi)水平越高的醫(yī)學(xué)生，越不愿意到基層就業(yè)；母親學(xué)歷不同的醫(yī)學(xué)生基層就業(yè)意愿有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.019），母親學(xué)歷越高的醫(yī)學(xué)生，越不愿意到基層就業(yè)；是否有考研意向的醫(yī)學(xué)生基層就業(yè)意愿有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.004），有考研意向的醫(yī)學(xué)生更不愿意到基層就業(yè)；是否重視薪資待遇、專業(yè)對(duì)口，是否有必要實(shí)行優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層制度，是否認(rèn)為基層發(fā)展空間小、發(fā)展取決于個(gè)人的醫(yī)學(xué)生到基層就業(yè)的意愿存在顯著性差異（P＜0.05），不重視薪資待遇、重視專業(yè)對(duì)口、認(rèn)為有必要實(shí)行優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層制度及發(fā)展取決于個(gè)人、不認(rèn)為基層發(fā)展空間小的醫(yī)學(xué)生基層就業(yè)意愿更強(qiáng)烈；對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層政策了解程度不同的醫(yī)學(xué)生基層就業(yè)意愿有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.038），對(duì)政策認(rèn)知度高的醫(yī)學(xué)生更偏向于到基層就業(yè)。具體見表1。

表1 醫(yī)學(xué)生基層就業(yè)意愿的單因素分析[n（%）]

2.4 醫(yī)學(xué)院基層就業(yè)意愿的多因素分析

以是否愿意到基層就業(yè)為結(jié)果變量，以單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為解釋變量，進(jìn)行Logistics回歸分析，變量納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)分別為0.05和0.1，結(jié)果見表2。

表2 醫(yī)學(xué)生基層就業(yè)意愿影響因素的Logistics回歸分析

表2結(jié)果顯示，是否有考研意向，是否看重工資待遇，是否認(rèn)為基層發(fā)展空間小、不利于自身發(fā)展，是否有必要實(shí)行優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層制度，月平均消費(fèi)水平均對(duì)醫(yī)學(xué)生基層就業(yè)意愿有影響（P＜0.05）。從“是否有考研意向”對(duì)是否愿意到基層就業(yè)有影響來看，在控制其他因素不變的條件下，無考研意向的學(xué)生到基層就業(yè)的意愿是有考研意向?qū)W生的8.93倍（OR=0.11，95%CI：0.03，0.46）；從“是否看重工資待遇”對(duì)是否愿意到基層就業(yè)有影響來看，在控制其他因素不變的條件下，不看重工資待遇的學(xué)生到基層就業(yè)的意愿是注重工資待遇學(xué)生的1.95 倍（OR=1.95，95%CI：0.98，3.88）；從“是否認(rèn)為基層發(fā)展空間小，不利于自身發(fā)展”對(duì)到基層就業(yè)有影響來看，不認(rèn)為“基層發(fā)展空間小，不利于自身發(fā)展”的學(xué)生到基層就業(yè)的意愿是認(rèn)為“基層發(fā)展空間小，不利于自身發(fā)展”學(xué)生的4.82倍（OR=4.82，95%CI：2.58，9.02）；從“是否有必要實(shí)行優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層制度”對(duì)是否愿意到基層就業(yè)有影響來看，認(rèn)為有必要實(shí)行優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層制度的學(xué)生到基層就業(yè)的意愿是中立態(tài)度學(xué)生的 8.45 倍（OR=8.45，95%CI：2.87，24.86）；從“月平均消費(fèi)水平”對(duì)是否愿意到基層就業(yè)有影響來看，月平均消費(fèi)水平800～1 200元的學(xué)生到基層就業(yè)的意愿是月平均消費(fèi)水平2 000 元以上學(xué)生的 28.98 倍（OR=28.98，95%CI：1.56，538.86）。

3 討論

3.1 醫(yī)學(xué)生對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層制度的認(rèn)知度低

調(diào)查結(jié)果顯示，非常了解和比較了解優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層制度的醫(yī)學(xué)生占27%，其中大部分醫(yī)學(xué)生了解方式單一，大多來源于學(xué)?？破眨?4%）及互聯(lián)網(wǎng)宣傳（32%）。由此可見，醫(yī)學(xué)生對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層制度了解度不高，與對(duì)醫(yī)務(wù)人員調(diào)查[4]的結(jié)果基本吻合?？赡苡捎趯W(xué)校對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層政策的宣傳和解讀不到位，或家庭、個(gè)人等對(duì)此政策沒有深入了解，進(jìn)一步導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生不能正確做出是否服務(wù)基層的正確選擇。此次調(diào)查針對(duì)醫(yī)療新時(shí)代的主力軍——醫(yī)學(xué)生，調(diào)查其對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層的認(rèn)知及態(tài)度，為國(guó)家和政府吸引年輕人才下沉基層提供針對(duì)性參考資料，我們計(jì)劃在未來針對(duì)醫(yī)學(xué)生不了解優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層的具體內(nèi)容繼續(xù)進(jìn)行拓展性研究。

3.2 醫(yī)學(xué)生基層就業(yè)意愿低

54.0%的醫(yī)學(xué)生愿意去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)，略高于浙江某醫(yī)學(xué)院校[5]基層就業(yè)比例（52.7%），2018年某調(diào)查[6]顯示愿意去基層就業(yè)的醫(yī)學(xué)生僅占6.2%，可見近年來愿意到基層就業(yè)的醫(yī)學(xué)生人數(shù)增多，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層成為趨勢(shì)。但仍有大部分醫(yī)學(xué)生即使放棄就業(yè)機(jī)會(huì)也不愿意選擇到基層就業(yè)。分析結(jié)果顯示，家庭背景（月平均消費(fèi)水平）、個(gè)人規(guī)劃（是否有考研意向、是否看重工資待遇）、對(duì)到基層就業(yè)是否影響自身發(fā)展、對(duì)優(yōu)質(zhì)資源下沉基層制度的認(rèn)知等因素是影響醫(yī)學(xué)生服務(wù)基層的重要因素。此次調(diào)查突出了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層制度對(duì)醫(yī)學(xué)生選擇是否到基層就業(yè)的影響，對(duì)基層醫(yī)療相關(guān)服務(wù)信息及對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層制度了解程度高的醫(yī)學(xué)生更傾向于選擇到基層就業(yè)。調(diào)查顯示，醫(yī)學(xué)生認(rèn)為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層存在的主要問題是醫(yī)務(wù)人員工資與勞動(dòng)負(fù)荷不匹配、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)與環(huán)境不匹配以及醫(yī)務(wù)人員缺乏等。

3.2.1 基層醫(yī)療狀況影響醫(yī)學(xué)生基層就業(yè) 就基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，目前仍然存在醫(yī)療環(huán)境較差、年輕人個(gè)人發(fā)展空間小、保障體制不健全導(dǎo)致工作穩(wěn)定性差以及文化差異導(dǎo)致的基層醫(yī)務(wù)人員與患者的溝通障礙[7]等一系列問題。相較而言，大城市工作環(huán)境較好、工作待遇較高，年輕人能得到更多的培訓(xùn)學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，能接觸更多優(yōu)秀人才，為年輕人發(fā)展提供了良好的平臺(tái)。這些差異直接導(dǎo)致了醫(yī)學(xué)生的就業(yè)選擇。因此，改善基層醫(yī)療環(huán)境、樹立基層工作榮譽(yù)感、提供更大的發(fā)展空間是促進(jìn)醫(yī)學(xué)生基層就業(yè)的重要途徑。國(guó)家財(cái)政部門應(yīng)加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，優(yōu)化財(cái)政醫(yī)療預(yù)算，吸引更多畢業(yè)生到基層服務(wù)；提高基層工作人員的薪資待遇，以留住人才，吸引患者。

3.2.2 高校行為影響醫(yī)學(xué)生基層就業(yè) 高校和互聯(lián)網(wǎng)宣傳是醫(yī)學(xué)生了解優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層的主要途徑，高校要深入了解優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層政策，改善人才培養(yǎng)模式，加強(qiáng)新型人才培養(yǎng)；還應(yīng)展開對(duì)學(xué)生的思想教育工作，從思想上傳輸專業(yè)意義，加強(qiáng)就業(yè)指導(dǎo)，幫助醫(yī)學(xué)生樹立正確的擇業(yè)觀，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生到基層就業(yè)的意向和現(xiàn)實(shí)選擇；基層衛(wèi)生單位是推進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化政策的重要力量，高校要加強(qiáng)與基層衛(wèi)生單位的合作，共同努力，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生到基層就業(yè)。

3.2.3 家庭背景影響醫(yī)學(xué)生基層就業(yè) 就家庭層面而言，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，月平均消費(fèi)對(duì)醫(yī)學(xué)生基層就業(yè)意愿有影響，月平均消費(fèi)水平越高的學(xué)生，越不愿意去基層就業(yè)。父母都希望子女能生活得無憂無慮，尤其是經(jīng)濟(jì)狀況較好的家庭，更加不支持子女到基層就業(yè)，甚至反對(duì)子女想到基層就業(yè)的選擇。究其本質(zhì)，父母對(duì)醫(yī)療資源下沉基層政策的了解不夠深入，父母應(yīng)積極學(xué)習(xí)與深入了解國(guó)家政策，改變傳統(tǒng)就業(yè)觀念，為孩子營(yíng)造良好的家庭氛圍，幫助孩子主動(dòng)面向基層，服務(wù)社會(huì)，培養(yǎng)孩子的正義感與奉獻(xiàn)精神，引導(dǎo)孩子開闊就業(yè)視野，樹立正確的消費(fèi)觀和就業(yè)觀。

3.2.4 個(gè)人規(guī)劃影響醫(yī)學(xué)生基層就業(yè) 就個(gè)人而言，醫(yī)學(xué)生不能認(rèn)真分析當(dāng)前就業(yè)形勢(shì)，一心追求大城市和大醫(yī)院，認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能實(shí)現(xiàn)自己的理想，這種錯(cuò)誤的觀念是導(dǎo)致其不愿意到基層就業(yè)的根本原因。部分醫(yī)學(xué)生有去大城市就業(yè)的想法，導(dǎo)致醫(yī)療資源下沉基層存在主體被動(dòng)、下派醫(yī)生不對(duì)口、質(zhì)量難以保證、缺乏連貫性等問題[8]，所以醫(yī)學(xué)生更要主動(dòng)選擇到基層就業(yè)，貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)療資源下沉基層的政策。新時(shí)代的醫(yī)學(xué)生要認(rèn)真清晰地分析就業(yè)形勢(shì)和國(guó)家的基層就業(yè)政策，參考各方面的信息和指導(dǎo)，結(jié)合自身實(shí)際情況，準(zhǔn)確定位自己的就業(yè)去向。有研究提到，黨員身份會(huì)成為去農(nóng)村工作的促進(jìn)因素[9]，醫(yī)學(xué)生要積極向黨組織靠攏，培養(yǎng)樂于奉獻(xiàn)的精神。