何虎強(qiáng)，羅澤恩，施 森，曾 宏，孫曉磊，張 雷，王偉明，胥雄飛，劉 勇

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科（瀘州 646000）

血管腔內(nèi)治療是目前針對(duì)動(dòng)脈硬化閉塞癥（arte?riosclerosis obliterans，ASO）公認(rèn)且經(jīng)典的療法[1]。穿刺入路的位置由病變的部位決定，目前最常選擇的穿刺入路為股總動(dòng)脈，其次為肱動(dòng)脈。但由于病變的復(fù)雜性，需要順行和逆行多個(gè)穿刺點(diǎn)才能完成手術(shù)[2-4]。若術(shù)畢穿刺點(diǎn)護(hù)理不當(dāng)會(huì)造成諸多并發(fā)癥，包括腹股溝血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、血栓形成等，影響預(yù)后甚至危及患者的生命[5-7]。其中假性動(dòng)脈瘤作為穿刺點(diǎn)最棘手的并發(fā)癥之一，若不及時(shí)治療會(huì)發(fā)生破裂而危及生命[8-9]。既往文獻(xiàn)報(bào)道的股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的比率為1.2%～5.8%[10]。同時(shí)，并發(fā)假性動(dòng)脈瘤可能導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，不適感增加以及增加社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。手動(dòng)壓迫雖然能節(jié)省成本，但壓迫時(shí)間較長(zhǎng)，而且要求患者嚴(yán)格制動(dòng)。對(duì)于配合不佳的患者，臨床已使用血管縫合器和閉合器[11-12]，但是它們的成本過(guò)高。因此，動(dòng)脈閉合裝置的風(fēng)險(xiǎn)和收益仍然有很大爭(zhēng)議13]。

本研究的目的是分析對(duì)ASO患者進(jìn)行血管內(nèi)介入治療后與穿刺相關(guān)的假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率，同時(shí)確定與假性動(dòng)脈瘤形成有關(guān)的危險(xiǎn)因素，并對(duì)相應(yīng)的處理策略進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文收集了從2012 年1 月至2019 年12 月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科經(jīng)腔內(nèi)治療的1 692 例下肢動(dòng)脈硬化閉塞患者（1 845個(gè)穿刺點(diǎn)）的資料。其中男性1 303 例，女性389 例。從電子病歷分析患者的臨床特征，包括藥物（抗血小板和抗凝劑）、合并癥和疾病的病因。還評(píng)估了手術(shù)細(xì)節(jié)，包括穿刺部位、進(jìn)入方向（順行與逆行）、鞘管大小、肝素劑量、止血方法和所使用的動(dòng)脈閉合裝置的類(lèi)型。本研究實(shí)施前患者均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有血管腔內(nèi)手術(shù)均在（digital subtraction angiog?raphy，DSA）下進(jìn)行。所有病例穿刺點(diǎn)均使用Seldinger技術(shù)獲得通路，均常規(guī)使用微穿針進(jìn)行穿刺，穿刺時(shí)盡可能避免鈣化區(qū)域。對(duì)對(duì)側(cè)髂股病變進(jìn)行逆行穿刺，而股腘及膝下干預(yù)則采用順行方法，主雙髂患者或者股動(dòng)脈不能穿刺的患者采用肱動(dòng)脈逆行穿刺。常規(guī)對(duì)患者使用0.5 mg/kg 肝素行抗凝治療，血管內(nèi)手術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富的血管外科醫(yī)生進(jìn)行操作。

手術(shù)完畢后即刻拔除動(dòng)脈鞘，并通過(guò)手動(dòng)加壓或使用動(dòng)脈閉合裝置實(shí)現(xiàn)止血。止血方法主要取決于醫(yī)生的偏好和患者的配合程度，但是對(duì)于小口徑鞘管或嚴(yán)重鈣化部位，首選手動(dòng)加壓。由第一助手進(jìn)行至少20～30 min 的手動(dòng)加壓，然后應(yīng)用加壓繃帶，并建議患者在手術(shù)后至少6～8 h保持固定。對(duì)于使用縫合器或者閉合器的患者，根據(jù)每種器械的使用說(shuō)明進(jìn)行動(dòng)脈閉合，術(shù)后建議臥床休息4 h。

1.3 療效評(píng)估

對(duì)于術(shù)后懷疑并發(fā)假性動(dòng)脈瘤的患者，或者聽(tīng)診存在吹風(fēng)樣雜音的患者常規(guī)進(jìn)行彩超檢查，確定每個(gè)假性動(dòng)脈瘤的最大直徑，并在橫向和縱向視圖中進(jìn)行記錄。首選方式為超聲引導(dǎo)下施加漸增的壓力，以中斷假性動(dòng)脈瘤頸部的血流，同時(shí)允許血流通過(guò)供血?jiǎng)用}。壓縮約20～30 min后，連續(xù)3 d。若3 d后假性動(dòng)脈瘤消失，則不需要進(jìn)一步處理。若瘤體增大，則完善（clinical trial application）CTA檢查，采用球囊輔助注射血凝酶、覆膜支架覆蓋、彈簧圈栓塞等手術(shù)方式進(jìn)行治療，直到假性動(dòng)脈瘤恢復(fù)，如圖1所示。

圖1 假性動(dòng)脈瘤的不同處理方式Figure 1 Different treatments of pseudoaneurysm

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用單因素和多因素分析對(duì)假性動(dòng)脈瘤形成進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因股動(dòng)脈穿刺涉及逆行穿刺動(dòng)脈和順行穿刺動(dòng)脈兩種方式，可對(duì)股動(dòng)脈穿刺形成的假性動(dòng)脈瘤進(jìn)行多因素分析，采用Logistic 回歸模型。所有分析均使用IBM SPSS 20.0（IBM公司，美國(guó)紐約州阿蒙克）。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

總共分析了1 692例ASO患者（1 845個(gè)穿刺點(diǎn)）的穿刺資料，觀察術(shù)后及住院期間是否發(fā)生穿刺點(diǎn)假性動(dòng)脈瘤?；颊咂骄挲g為（77±15）歲，男性為77%。所有患者均為下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥，見(jiàn)表1。根據(jù)患者術(shù)前CTA 提示的病變位置選擇穿刺點(diǎn)。若患者為主雙髂病變或者一側(cè)的髂總動(dòng)脈開(kāi)口長(zhǎng)度小于10 mm均采取肱動(dòng)脈逆行穿刺；大多數(shù)情況下經(jīng)股動(dòng)脈逆行穿刺入路處理對(duì)側(cè)髂股病變；而針對(duì)股淺中遠(yuǎn)端及膝下病變，均采取股動(dòng)脈順行穿刺入路。選定肱動(dòng)脈穿刺患者，逆行入路（n=351）。股動(dòng)脈穿刺患者，逆行入路（n=646），順行入路（n=654），膝下逆行穿刺入路（n=194）。本團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)肱動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率更高（具體概率為7.98%）（P<0.05），見(jiàn)表2。

表1 研究對(duì)象基本情況Table 1 Candidates basic information

表2 穿刺動(dòng)脈與假性動(dòng)脈瘤的單因素分析（n=1 845）Table 2 Univariate analysis of pseudoaneurysm and puncture artery（n=1 845）

2.2 多因素分析

在SPSS中分別對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行賦值，假性動(dòng)脈瘤（1=是，0=否），手動(dòng)壓迫（1=是，0=否），穿刺方式（1=順穿，2=逆穿），如表2 所示，股動(dòng)脈逆行和順行穿刺形成假性動(dòng)脈瘤的概率沒(méi)有差異（P>0.05），但股動(dòng)脈手動(dòng)加壓后假性動(dòng)脈瘤的形成率更高（5.247%vs 1.580%）（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 股動(dòng)脈術(shù)后假性動(dòng)脈瘤的多因素分析（n=1 289）Table 3 Multifactorial analysis of pseudoaneurysm after femoral artery surgery（n=1 289）

2.3 治療方法及隨訪

術(shù)后發(fā)生的假性動(dòng)脈瘤均進(jìn)行了處理，首選方式為在超聲引導(dǎo)下施加漸增的壓力，以中斷假性動(dòng)脈瘤頸部的血流，同時(shí)允許血流通過(guò)供血?jiǎng)用}。壓縮約20～30 min后，連續(xù)3 d。若3 d后假性動(dòng)脈瘤消失，則不需要進(jìn)一步處理。若瘤體增大，則完善CTA 檢查，采用球囊輔助注射血凝酶、覆膜支架覆蓋、彈簧圈栓塞等手術(shù)方式進(jìn)行治療，直到假性動(dòng)脈瘤恢復(fù)。其中肱動(dòng)脈壓迫治療成功6例，其他22例均通過(guò)開(kāi)放手術(shù)修補(bǔ)。膝下動(dòng)脈3 例均通過(guò)球囊壓迫下注射血凝酶進(jìn)行治療，股淺動(dòng)脈壓迫治療成功15 例，未累及股深開(kāi)口的病變，使用覆膜支架覆蓋6 例，4 例通過(guò)球囊阻斷下聯(lián)合血凝酶注射，其余19 例均通過(guò)開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行了修補(bǔ)。所有患者均無(wú)癥狀，1月后臨床隨訪無(wú)復(fù)發(fā)跡象。在開(kāi)放修補(bǔ)的患者中，本團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)存在鈣化和粥樣斑塊的患者占到了7例（36.8%）。

3 討論

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥指由于動(dòng)脈硬化造成的下肢供血?jiǎng)用}內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或閉塞，病變肢體血液供應(yīng)不足，引起下肢間歇性跛行、皮溫降低、疼痛、甚至發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)的慢性進(jìn)展性疾病，常為全身性動(dòng)脈硬化血管病變?cè)谙轮珓?dòng)脈的表現(xiàn)。隨著新材料的發(fā)展，目前腔內(nèi)治療已經(jīng)成為指南推薦的療法，但腔內(nèi)治療時(shí)穿刺點(diǎn)假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生成為最常見(jiàn)的并發(fā)癥。

目前的研究發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)手術(shù)后假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生與穿刺部位、穿刺角度以及患者血管鈣化嚴(yán)重程度及患者是否肥胖有密切關(guān)系。現(xiàn)有的處理假性動(dòng)脈瘤的方法除了手法按壓之外，還包括使用止血材料或者止血裝置進(jìn)行腔內(nèi)封堵，但這種方法會(huì)給患者帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此本團(tuán)隊(duì)通過(guò)回顧性分析來(lái)進(jìn)一步研究腔內(nèi)手術(shù)后穿刺點(diǎn)假性動(dòng)脈瘤發(fā)生的相關(guān)因素，并進(jìn)一步尋求更好的處理方式和預(yù)防措施。

本研究回顧分析2012 年至2019 年西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科經(jīng)腔內(nèi)治療的1 692 例ASO 患者（1 845 個(gè)穿刺點(diǎn)）的資料，假性動(dòng)脈瘤的總形成率為4.12%。盡管這是一項(xiàng)單中心研究，但團(tuán)隊(duì)分析了大數(shù)據(jù)量的樣本，總結(jié)出了對(duì)于發(fā)生穿刺點(diǎn)假性動(dòng)脈瘤的診斷，在依靠臨床經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)借助超聲和CTA 可明顯提高診斷率，并提供了穿刺點(diǎn)假性動(dòng)脈瘤發(fā)生后的處理和治療流程。

這項(xiàng)研究包括較大一部分順行性穿刺股動(dòng)脈入路病例，這些病例僅針對(duì)股淺遠(yuǎn)端及腘和膝下動(dòng)脈硬化性閉塞癥而進(jìn)行。而目前大多數(shù)研究為心源性或介入放射學(xué)的程序，所提供的數(shù)據(jù)大都是逆行穿刺股動(dòng)脈的數(shù)據(jù)[14]。因此，本研究為順行穿刺的安全性提供了依據(jù)。應(yīng)該注意的是，鈣化斑塊和粥樣斑塊的存在與假性動(dòng)脈瘤形成的發(fā)生率較高有關(guān)[15]，并且本研究的結(jié)果顯示，在順行入路病例中，假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率較高。

對(duì)于肱動(dòng)脈穿刺，本團(tuán)隊(duì)因考慮到使用血管縫合器會(huì)引起神經(jīng)壓迫或者損傷癥狀，所有病例均采取手動(dòng)按壓。團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)肱動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率更高（具體概率為7%）（P<0.05），原因與壓按時(shí)間、肱動(dòng)脈所處的位置、術(shù)后患者的上肢制動(dòng)不佳、周?chē)募∪饨M織不能有效的壓迫血管穿刺點(diǎn)有關(guān)[16]。而對(duì)于股動(dòng)脈穿刺，由于順行穿刺位置比較高，同時(shí)易受到腹股溝韌帶的推擠作用，所以不適合使用縫合器或者閉合器，因此全部使用手法按壓；而對(duì)于逆穿股動(dòng)脈患者，穿刺點(diǎn)部分使用血管縫合裝置[17]。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于股動(dòng)脈而言，逆行和順行穿刺形成假性動(dòng)脈瘤的概率沒(méi)有差異（P>0.05），但股動(dòng)脈手動(dòng)加壓后假性動(dòng)脈瘤的形成率更高（5.25%vs 1.58%，P<0.05）。

術(shù)前低血小板計(jì)數(shù)以及在治療前和術(shù)后使用抗血小板劑和/或抗凝藥物已被報(bào)道是形成假性動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素[18-19]。同時(shí)其他研究報(bào)道的假性動(dòng)脈瘤形成的危險(xiǎn)因素包括高齡、女性、體重指數(shù)增加、鞘管較大等[20]，本研究的初步結(jié)果未顯示出如此顯著的結(jié)果。目前的研究顯示彩超對(duì)于假性動(dòng)脈瘤有很高的陽(yáng)性診斷率[21-23]。為此本團(tuán)隊(duì)也常規(guī)使用超聲篩查檢測(cè)可疑假性動(dòng)脈瘤的患者，并進(jìn)行積極地處理以避免破裂，所以在本研究中的患者不僅沒(méi)有發(fā)生破裂的病例，還均接受了有效治療。本團(tuán)隊(duì)處理假性動(dòng)脈瘤的高成功率可歸因于早期發(fā)現(xiàn)，假性動(dòng)脈瘤相對(duì)較小且局限，并且周?chē)M織沒(méi)有浸潤(rùn)或發(fā)炎，可以更輕松有效地進(jìn)行壓迫或者開(kāi)放。

大多數(shù)比較使用封堵材料和手法按壓的隨機(jī)試驗(yàn)和薈萃分析均顯示出使用封堵材料在安全性和并發(fā)癥發(fā)生率方面的優(yōu)越性[24-27]。本研究也得到了相同的結(jié)果，提示輔助止血材料后假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生機(jī)率大大降低，同時(shí)針對(duì)肱動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，本團(tuán)隊(duì)采取手法按壓的同時(shí)，創(chuàng)新性地使用了夾板配合繃帶固定肘關(guān)節(jié)，以防肘關(guān)節(jié)屈曲，明顯降低了肱動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果表明，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者的穿刺點(diǎn)鈣化程度及對(duì)于穿刺點(diǎn)的首選處理方式直接影響圍手術(shù)期假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率，對(duì)腔內(nèi)治療ASO 圍術(shù)期的并發(fā)癥給予重視并及時(shí)、正規(guī)治療，是減少不良事件發(fā)生的有效方法，并且早期診斷和治療假性動(dòng)脈瘤可避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

（利益沖突：無(wú)）