胡友洋 呂麗萍 閔旭紅 張歡歡 孟璐

近年來隨著介入器械和介入技術的進步，氣管支架置入手術在各級醫(yī)院得到逐步開展。早前此類手術多在氣管表面麻醉下進行，現(xiàn)在全身麻醉下開展的氣管支架置入手術逐漸增多[1]。由于支架置入和麻醉，共用患者同一個氣道，這給麻醉醫(yī)生及術中氣道管理帶來了極大的挑戰(zhàn)，尤其是Y型氣管支架的推送器既粗又硬，無論是在纖支鏡輔助下還是在DSA引導下，Y型支架較直筒型支架放置難度明顯增加[2-3]，這類手術一般難以在表麻下進行。全麻可使患者手術操作過程中無任何痛苦，有助于支架的順利置放[4]。現(xiàn)就我院Y型氣管支架置入手術的麻醉和術中氣道管理進行回顧分析。

資料與方法

一、一般資料

2015年7月至2020年7月，我院收治的惡性重度氣管狹窄住院患者68例，氣促分級Ⅲ或Ⅳ級(0級，正常；Ⅰ級，快速行走時感氣促；Ⅱ級，室內(nèi)正常走動時出現(xiàn)氣促，但未影響正常行走；Ⅲ級，正常行走時氣促嚴重，使正常行走停止；Ⅳ級，較輕活動時即出現(xiàn)氣促[5])。氣道病變位置主要累及患側(cè)主支氣管近端和隆突部位，經(jīng)評估需要放置Y型氣管支架，根據(jù)氣管支架置入方式的不同，分為兩組(纖支鏡輔助組37例和DSA引導組31例)。麻醉前向患者或其家屬詳細告知手術麻醉風險并簽署知情同意書，麻醉方法和支架置入也得到了醫(yī)院倫理委員會的批準(批準號：2022-004)。

二、術前評估

術前根據(jù)患者氣促的程度、CT檢查、支氣管鏡檢查、血氣分析等，麻醉醫(yī)生和手術醫(yī)生共同參與氣道評估，制定科學的麻醉和治療方案[6]，以及緊急情況下的預案。手術醫(yī)師根據(jù)氣管病變部位的狹窄程度，定制大小、長度合適的Y型氣管支架。

三、麻醉及支架置入方法

入室后詢問并采取患者自感比較舒適的體位，常規(guī)監(jiān)測BP、ECG、SPO2和PETCO2，術中、術后必要時進行血氣分析。纖支鏡輔助組手術在本院內(nèi)鏡中心由氣管內(nèi)鏡醫(yī)師施行，麻醉方法：常規(guī)面罩吸氧5分鐘后，靜脈順序注入長托寧0.3～0.5 mg，甲強龍40～60 mg, 舒芬太尼5～8ug，丙泊酚依托咪酯混合液8～12 mL, 司可林80～150 mg, 患者意識消失后，快速插入喉罩(女3號、男4號喉罩)并固定，接三通轉(zhuǎn)換接頭，側(cè)孔接麻醉機控制呼吸，通氣參數(shù)設置為：氧流量3 L/min，潮氣量8～10 mL/kg，吸呼比1：2。麻醉維持：持續(xù)泵注丙泊酚、瑞芬太尼，間斷推注司可林。放置支架前，內(nèi)鏡醫(yī)師先通過纖支鏡注入2%利多卡因5 mL對氣管進行表麻，經(jīng)冷凍、激光、高頻電刀、圈套等方法對病變部位進行處理，控制出血、改善氣道狹窄狀況，利于支架釋放，并再次對狹窄部位的深度和長短進行測量，通過纖支鏡置入兩根導絲，分別放置于左右支氣管遠端，固定導絲，先退出纖支鏡，后拔出喉罩，此時麻醉醫(yī)師插入鼻咽通氣道，接麻醉機控制呼吸(此時氧流量增大至10 L/min)。在纖支鏡輔助下，支架推送器通過導絲置入氣管到達合適的位置后，釋放支架。通過纖支鏡調(diào)整支架位置的過程中，拔出鼻咽通氣道，再次改為喉罩通氣。DSA引導組手術在本院DSA室由介入醫(yī)師施行，麻醉誘導和維持藥物同纖支鏡輔助組，不同的是：麻醉誘導完成后，可視喉鏡輔助下，插入8.0#普通氣管導管固定，同樣接上三通轉(zhuǎn)換接頭，側(cè)孔接麻醉機控制呼吸，呼吸參數(shù)設置同纖支鏡輔助組。介入醫(yī)師在DSA引導下，通過三通置入兩根導絲分別置于左右支氣管遠端。氣管導管內(nèi)腔和支架輸送器分別給與充分的潤滑，固定導絲，三通轉(zhuǎn)換接頭連同氣管導管尾端接頭一起去除，保留氣管導管作為通道，介入醫(yī)師在DSA引導下置入支架輸送器至合適的位置，迅速釋放支架，拔出輸送器后，將氣管導管退至支架上方，繼續(xù)機械通氣。兩組患者手術完成后停藥，待患者自主呼吸恢復，呼之能睜眼，潮氣量滿意后，拔出喉罩或氣管導管。

四、觀察指標

記錄支架置入時間(從置放導絲開始至支架釋放并調(diào)整完畢)，支架一次置入情況,記錄術中低氧血癥,記錄蘇醒時間(手術結束至喉罩或氣管導管拔出時間)，記錄術后患者咽部疼痛和聲音嘶啞的發(fā)生情況。

五、統(tǒng)計學處理

結 果

一、兩組患者一般情況及術前、術后SPO2 比較

DSA引導組與纖支鏡輔助組相比較，兩組患者年齡、性別、體重、氣促分級上差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05) ；兩組患者術前SPO2差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，纖支鏡輔助組術后SPO2較術前明顯提高(P<0.05)，DSA引導組術后SPO2也較術前明顯提高(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學意義(見表1)。

表1 兩組一般情況及術前、術后SPO2比較

二、兩組手術麻醉情況及并發(fā)癥比較

與纖支鏡輔助組比較，DSA引導組的支架置入時間明顯短于纖支鏡輔助組，DSA引導組為(10.7±8.3) min，纖支鏡輔助組為(37.2±15.5) min，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。麻醉蘇醒時間兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；支架一次置入成功纖支鏡輔助組35例(94.6%)、DSA引導組30例(96.8%)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后咽痛纖支鏡輔助組4例(10.8%)、DSA引導組3例(9.7%)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組術中均未發(fā)生低氧血癥，術后均未出現(xiàn)聲音嘶啞(見表2)。

表2 兩組手術麻醉情況及并發(fā)癥比較

討 論

氣管支架置入能夠快速有效地解決氣道梗阻，不僅能提高晚期肺癌或食管癌浸潤或壓迫導致的惡性氣管狹窄患者的生存質(zhì)量，也為腫瘤的后續(xù)治療創(chuàng)造了條件[7-8]。Y型氣管支架的推送器既粗又硬，較直筒型支架放置難度更大[9]，因此對麻醉醫(yī)生的技能要求更高。目前我院已完成全麻下氣管支架置入手術500多例，其中Y 型氣管支架置入手術超70例，絕大部分在纖支鏡輔助下或DSA引導下放置，少數(shù)在硬質(zhì)氣管鏡下放置。

本研究中，兩組所有病例Y型支架放置手術均取得了成功，患者完全清醒后SPO2均較術前明顯升高，但是纖支鏡輔助組的支架放置時間明顯長于DSA引導組，原因可能有:(1)DSA引導下無需對支架置放的深度進行反復測量。(2)氣管導管方便了導絲和支架輸送器的置入。(3)纖支鏡輔助下放置支架操作路徑有一定的弧度，因彈性作用可能造成支架釋放后位置欠佳，需要再次調(diào)整[10]。纖支鏡輔助下放置Y型氣管支架，其優(yōu)勢在于支架放置前，可以通過纖支鏡對隆突部位和患側(cè)主支氣管近端的病變進行必要的處理，在這個過程中，可以通過喉罩結合三通轉(zhuǎn)化接頭控制患者呼吸，但是在氣道清理完成后準備置入支架輸送器前，由于較粗的輸送器無法通過喉罩通氣孔道進入氣道內(nèi)，所以此時需要將喉罩拔出，以利于在纖支鏡輔助下將輸送器順利送入氣管內(nèi)。在此過程中，患者處于窒息狀態(tài)，可能無法保證呼吸內(nèi)鏡醫(yī)師的安全操作時間。我們借鑒國內(nèi)外有關研究資料[11-13]，創(chuàng)新性的用鼻咽通氣道代替喉罩，用于這段時間的氣道管理，既給纖支鏡和支架輸送器讓出了空間，又最大程度地縮短了窒息時間，在此期間，內(nèi)鏡醫(yī)師可以從容地進行支架置放。自采用此方法后，無一例因低氧血癥中斷氣管支架的置放，最長一例的支架置放時間(從置放導絲開始至支架釋放并調(diào)整完畢)超過50分鐘，支架釋放后換回喉罩通氣，未發(fā)生因二氧化碳蓄積引起的蘇醒延遲。而在DSA室，放射介入醫(yī)師在DSA引導下放置Y型氣管支架，我們采用了不同的氣道管理方法，麻醉后直接插入8.0#普通氣管導管，8號導管是Y型氣管支架輸送器能順利通過的最小號導管。氣管導管作為通道，極大方便了導絲和支架輸送器的置入，既避免了導絲和輸送器對咽喉部反復刺激導致的應激反應和損傷[14]，又縮短了支架置放時間。但是DSA引導下也有明顯的不足，不但患者和醫(yī)護人員存在放射性傷害，而且在放置支架前無法對病變氣道進行必要的處理，或許兩種方法相結合更有利于患者。

總之，Y型氣管支架置放既可以在纖支鏡輔助下進行，也可以在DSA引導下進行，兩種方法均能取得較好的效果，麻醉醫(yī)師需要根據(jù)不同的方法選擇合適的麻醉和氣道管理方案，才能保證手術的順利進行和患者的安全。