項宇峰

臨海市第二人民醫(yī)院骨科，臺州 317016

腰椎椎間盤突出癥（LDH）是腰椎椎間盤退行性變及遭受外力沖擊等原因?qū)е吕w維環(huán)破裂、髓核組織脫出，刺激或壓迫鄰近脊神經(jīng)根而出現(xiàn)腰痛、下肢放射痛等癥狀的一種疾病，發(fā)生率高，除給患者帶來較大痛苦外，還會顯著削弱患者活動能力，嚴重時可致殘［1］。LDH病情嚴重者常采用外科手術治療，其中經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎間盤切除術（PETD）因具有微創(chuàng)、對生理功能干擾小、療效確切、患者術后恢復快、不影響脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)勢，受到臨床青睞［2］。在對LDH患者行PETD時，體位選擇通常有俯臥位、側(cè)臥位2種，既往臨床上多采用俯臥位，以利于獲得標準腰椎正側(cè)位影像，但俯臥位時患者胸腹部會受到明顯壓迫，部分患者可能不耐受，影響手術的順利進行。近年有研究［3-4］發(fā)現(xiàn)，側(cè)臥位可避免胸腹部受壓，患者術中更為舒適，手術療效與俯臥位相當。本研究回顧性分析90例采用PETD治療的LDH患者資料，比較側(cè)臥位與俯臥位對手術相關指標、患者術中舒適度及療效的影響，以期為PETD術中體位選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①以腰痛伴下肢放射痛為主訴，陽性體征和CT、MRI等影像資料基本符合，確診為單節(jié)段LDH；②經(jīng)非手術治療3個月癥狀無緩解甚至加重。排除標準：①高髂嵴、L5橫突肥大的L5/S1節(jié)段LDH；②腰椎滑脫、失穩(wěn)；③先天性腰椎畸形；④合并脊柱腫瘤、腰椎結核等其他脊柱疾??；⑤有腰椎手術史；⑥脊髓損傷；⑦合并心肺等臟器功能嚴重異常；⑧患有精神疾病。根據(jù)上述標準，納入2018年1月—2019年12月采用PETD治療的單節(jié)段LDH患者90例，按照術中采取體位分為俯臥位組和側(cè)臥位組。俯臥位組患者43例，其中男25例、女18例，年齡為36 ～ 71（53.41±6.03）歲，突出節(jié)段：L4/L523例，L5/S120例；側(cè)臥位組47例，其中男27例、女20例，年齡為35 ～ 72（53.67±6.21）歲，突出節(jié)段：L4/L526例，L5/S121例。2組患者基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。所有手術均由同一位熟練掌握PETD技術的外科醫(yī)師完成，研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核備案。

1.2 手術方法

俯臥位組俯臥在Wilson支架上，使腹部呈懸空狀態(tài)，身體屈曲。側(cè)臥位組健側(cè)在下，自然屈髖屈膝，并使腰椎處于屈曲位，腋窩與髂嵴處放置軟枕，使腹部呈懸空狀態(tài)，雙腿、髖部做固定處理。采用C形臂X線機透視定位病變節(jié)段，做好標記后以1%利多卡因逐層局部麻醉。麻醉成功后于透視下將18 G穿刺針按標記的椎間盤方向穿刺，同時通過透視來調(diào)整穿刺方向，直至達到病變節(jié)段上關節(jié)突。插入導絲，將穿刺針拔出后沿導絲做7 ～ 8 mm的手術切口，逐級插入擴張管，置入環(huán)鋸套管。使用環(huán)鋸前端的鉸刀絞除上關節(jié)突腹側(cè)部分骨質(zhì)，擴大椎間孔。隨后插入內(nèi)窺鏡工作套管，在內(nèi)窺鏡下確定椎間孔擴大范圍是否符合手術需要。鏡下咬除黃韌帶，使病變髓核充分顯露，摘除病變的髓核組織，對神經(jīng)根進行充分減壓，射頻消融，并對纖維環(huán)做成形處理。最后取出工作套管，縫合切口，以無菌敷料包扎。

對于術中極其不舒適或不耐受手術體位的患者加用瑞芬太尼以繼續(xù)手術。術后第1天給予抗感染治療，術后第2天開始佩戴腰圍下床活動并進行腰背肌鍛煉，在康復過程中避免提拿重物、做劇烈運動。

1.3 觀察指標

記錄2組手術時間、術中出血量、住院時間等。術中出血量采用Gross循環(huán)血量線性方程［5］計算。觀察患者術中有無極度不舒適、不耐受手術體位情況，患者術中表現(xiàn)出明顯恐慌和焦慮、有明顯抵觸情緒判定為術中極其不舒適，無法忍受判定為不耐受手術體位，采用Likert評分［6］評估患者術中不適程度。采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分評價手術前后疼痛程度［7］。采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評價患者功能障礙情況［8］。采用改良MacNab標準評價手術療效［9］。統(tǒng)計截止2020年12月31日患者術后復發(fā)情況，術后復發(fā)判斷標準［10］：術后6個月后再次出現(xiàn)明顯的同側(cè)或?qū)?cè)神經(jīng)根性癥狀。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組內(nèi)不同時間點比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，組間同一時間點的比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有手術順利完成，所有患者隨訪時間＞ 6個月。側(cè)臥位組手術時間、住院時間與俯臥位組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05，表1）。側(cè)臥位組術中出血量少于俯臥位組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，表1）。側(cè)臥位組術中極度不舒適患者比例及術中不適Likert評分均低于俯臥位組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，表2）。2組不耐受手術體位患者比例差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05，表2）。2組術后VAS評分、ODI與術前相比均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，表3），組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05，表3）。側(cè)臥位組療效優(yōu)良率為91.49%（43/47），術后復發(fā)率為4.26%（2/47）；俯臥位組療效優(yōu)良率為86.05%（37/43），術后復發(fā)率為9.30%（4/43）；組間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05，表4）。側(cè)臥位組典型病例影像學資料見圖1。

圖1 側(cè)臥位組典型病例影像學資料Fig. 1 Imaging data of a typical case in lateral position group

表1 2組患者手術相關指標Tab.1 Operation related indexes of 2 groups

表2 2組患者術中舒適度Tab. 2 Intraoperative comfort of 2 groups

表3 2組患者手術前后VAS評分和ODI Tab. 3 VAS scores and ODI of 2 groups before and after operation

表4 2組患者手術療效Tab. 4 Surgical effects of 2 groups

3 討 論

PETD是充分結合靶向穿刺技術與內(nèi)窺鏡技術發(fā)展起來一種新型微創(chuàng)術式，應用于LDH治療時以椎間孔安全三角為手術入路，用環(huán)踞對椎間孔進行擴大，然后置入內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，在內(nèi)窺鏡透視下精準抓取壓迫脊神經(jīng)根的髓核組織，完成神經(jīng)根減壓、纖維環(huán)成形等操作［11-13］。胡可君等［14］的研究表明，與傳統(tǒng)開放手術相比，PETD的切口較小（7～10 mm），對鄰近組織損傷較小，可縮減患者術后恢復時間，且術中無須將椎板及椎旁韌帶等切除，能夠較好地維持脊柱功能的完整性。因此，臨床越來越傾向于采用PETD治療LDH。PETD術中一般采取局部麻醉，使患者意識處于清醒狀態(tài)，便于及時獲得信息反饋，進而調(diào)整手術操作，以預防神經(jīng)根損傷［15］。術中多采用俯臥體位，以利于獲得腰椎標準正側(cè)位影像，但俯臥位時患者胸腹部會受到明顯壓迫，加上鎮(zhèn)靜藥物的使用，可對其呼吸功能造成較大影響，尤其是體型肥胖者［3］。另外，對于患側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗陽性患者而言，取俯臥位患者術中可能出現(xiàn)不能耐受的情況，會妨礙手術的順利進行，甚至導致手術失敗［4］。

近年來，有學者逐漸嘗試在PETD術中采用側(cè)臥體位。邢慶國［16］認為，側(cè)臥位是一種更符合人體習慣的生理體位，可避免患者胸腹部受壓，不易引起肺通氣障礙，可防止血壓出現(xiàn)較大幅度波動，相較于俯臥位更為舒適，患者對手術耐受度亦更好。本研究結果顯示，2組術后VAS評分、ODI、療效優(yōu)良率及術后復發(fā)率差異均無統(tǒng)計學意義，提示在2種體位下行PETD療效相當，均可有效減輕患者疼痛癥狀，改善患者運動功能障礙。萬建杉等［4］的研究發(fā)現(xiàn)，在側(cè)臥位下行PETD治療LDH，術中患者舒適度高，可提高患者的手術耐受性。本研究結果顯示，側(cè)臥位組術中極度不舒適患者比例（2.13%）低于俯臥位組（16.28%），術中不適Likert評分也低于俯臥位組，另外俯臥位組出現(xiàn)2例無法耐受手術體位的情況，側(cè)臥位組則未出現(xiàn)?？梢妭?cè)臥位下行PETD可減輕患者不適感，且能避免不耐受手術情況的發(fā)生。但側(cè)臥位術前體位擺放較困難，與俯臥位相比具有活動度大且穩(wěn)定性差的缺點，在體位擺放時須進行妥善的支具固定，以保證術中精細操作順利進行。本研究對于術中極其不舒適或不耐受手術體位的患者加用瑞芬太尼以繼續(xù)手術，但對患者的呼吸系統(tǒng)可能產(chǎn)生影響，需后續(xù)進一步探討。

本研究采用Gross循環(huán)血量線性方程計算術中出血量，當患者手術當日補液量＜ 2 000 mL，紅細胞總量減少程度基本決定紅細胞比容的降低程度［5］。本研究所納入患者手術當日補液量均＜ 2 000 mL，從而可相對準確地計算術中出血量，且能將誤差控制在合理范圍內(nèi)。本研究發(fā)現(xiàn)側(cè)臥位組術中出血量與俯臥位組相比顯著減少，分析原因可能是側(cè)臥位術中患者腹壓較俯臥位低，致椎管內(nèi)靜脈叢壓亦較低，故避免了椎管內(nèi)靜脈叢大量出血［17］。有研究［18］發(fā)現(xiàn)，采用側(cè)臥位可使患側(cè)椎間孔充分開放，使神經(jīng)根、硬膜囊明顯偏移向?qū)?cè)，便于手術操作，避免術中誤傷神經(jīng)；此外，術中可對側(cè)臥位患者做直腿抬高試驗，便于及時了解神經(jīng)根減壓情況，評估手術效果?？傊?，與俯臥位相比，側(cè)臥位更便于直觀觀察術中情況并作出相應處理，如患者出現(xiàn)呼吸困難癥狀時，可及時給予開放氣道給氧等處理。但須注意的是，側(cè)臥位亦具有一定局限性，如側(cè)臥位下術者僅限于對患者一側(cè)進行操作，故對于兩側(cè)存在病變的LDH患者，此體位并不適用［19］。另外，側(cè)臥位手術對醫(yī)師的技術要求更高，故應加強對醫(yī)師相關操作技能的培訓，使其嫻熟掌握側(cè)臥位下PETD的操作要點，以保證手術安全、有效。

綜上所述，單側(cè)LDH患者采用側(cè)臥位或俯臥位行PETD均可獲得較好的治療效果，側(cè)臥位術中出血量較少，患者舒適度較高，術中極度不適發(fā)生率低，可有效保證患者平穩(wěn)度過手術期。但本研究選取樣本量較小，統(tǒng)計結果的準確性可能受到影響；同時由于研究者更擅長在側(cè)臥位下進行手術，也可能影響研究結果，故有待擴大樣本量對研究結論作進一步驗證。