張大鵬，毛克亞，強(qiáng)曉軍，崔志棟，王 靜，徐 辰，徐 鵬

1.濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院骨一科，濮陽(yáng) 457001

2.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心骨科，北京 100853

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）已廣泛應(yīng)用于臨床，并取得了令人滿意的效果［1］。但是，隨著該項(xiàng)技術(shù)的開(kāi)展，許多因骨水泥分布不均導(dǎo)致的并發(fā)癥也隨之產(chǎn)生，如再骨折、鄰近椎體骨折甚至脊柱側(cè)凸等［2-3］。因此，如何改進(jìn)技術(shù)，使骨水泥在椎體內(nèi)平衡分布，是目前的研究熱點(diǎn)之一。濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院2016年1月—2018年1月采用彎角經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PCVP）和PVP治療OVCF患者175例，本研究通過(guò)分析術(shù)中骨水泥用量及術(shù)后分布狀態(tài)，為臨床工作提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)［4］：①無(wú)/輕微外傷史；②6周內(nèi)發(fā)生的急性癥狀性骨折；③術(shù)前可俯臥超過(guò)30 min，可耐受局部麻醉；④MRI檢查示單節(jié)段壓縮性骨折；⑤雙能X線（DXA）檢查示骨密度T值≤-2.5。排除標(biāo)準(zhǔn)［4］：①伴脊髓、馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根損傷癥狀或體征；②伴骨折脫位、彌漫性特發(fā)性骨肥厚（DISH）、病理性骨折、強(qiáng)直性脊柱炎骨折；③未成年。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，納入OVCF患者175例（骨折節(jié)段為T8～ L5），其中85例采用PCVP治療（A組）、90例采用PVP治療（B組）。根據(jù)骨折節(jié)段，A組分為A1亞組（T8～12，55例）和A2亞組（L1～5，30例）；B組分為B1亞組（T8～12，58例）和B2亞組（L1～5，32例）。A組采用SV100-01骨水泥填充器套件（華科潤(rùn)生物科技有限公司，寧波），組件包含SV120-01骨水泥攪拌套裝、SV130彎角輸送導(dǎo)管、SV150定位板；B組采用常規(guī)器械。2組均使用聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（PEEK，賀利氏公司，德國(guó)）。2組患者術(shù)前一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。入院后與患者及家屬溝通，自愿選擇手術(shù)方式并簽署知情同意書(shū)，手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

表1 2組患者一般資料

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

2組術(shù)前30 min常規(guī)注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物，全程數(shù)字減影血管造影（DSA）X線機(jī)引導(dǎo)下操作，所用骨水泥使用前冷藏24 h。患者均采取俯臥位，腹部懸空，維持過(guò)伸體位，適度體外按壓復(fù)位，透視定位傷椎并觀察復(fù)位情況，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌單，1%利多卡因局部麻醉。

A組均采用單側(cè)椎弓根穿刺，穿刺針經(jīng)椎弓根入路進(jìn)入椎體，側(cè)位透視確認(rèn)穿刺針達(dá)椎體后1/4時(shí)拔出內(nèi)芯。逐步置入彎角椎體成形穿刺裝置，正位透視其前緣到達(dá)椎體對(duì)側(cè)椎弓根內(nèi)壁，側(cè)位透視位于椎體前1/3，拔出鎳鈦合金導(dǎo)芯。攪拌骨水泥，使用推進(jìn)泵通過(guò)彎角骨水泥注射器在對(duì)側(cè)1/3椎體注入部分骨水泥，然后依據(jù)器械設(shè)計(jì)，將骨水泥注射器退出1格（1 cm），在椎體中部1/3緩慢注入骨水泥，同法在穿刺側(cè)1/3椎體注入骨水泥，直至注射器退至安全線。骨水泥注射完畢，正側(cè)位透視無(wú)誤，拔出工作通道，包扎，術(shù)畢。

B1組采用單側(cè)椎弓根穿刺，B2組采用雙側(cè)椎弓根穿刺。穿刺針經(jīng)椎弓根內(nèi)傾下進(jìn)入椎體，正位透視到達(dá)椎弓根影內(nèi)壁，側(cè)位透視越過(guò)椎體后緣，拔出內(nèi)芯，置入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針?lè)湃牍ぷ魈坠?。精?xì)鉆達(dá)椎體前中1/3交界處，取出精細(xì)鉆。骨水泥凝固早期使用推進(jìn)泵注入少量骨水泥，透視見(jiàn)骨水泥在椎體內(nèi)彌散，骨水泥成“牙膏狀”后再次在透視下注入部分骨水泥。骨水泥注射完畢，正側(cè)位透視無(wú)誤，拔出工作通道，包扎，術(shù)畢。

術(shù)中如骨水泥有滲漏趨勢(shì)且正位透視顯示分布不均，A組可嘗試退格“換點(diǎn)”后繼續(xù)注射至分布均勻；若滲漏趨勢(shì)繼續(xù)加重，停止注射。B組應(yīng)等待骨水泥凝固后嘗試再次注射，若滲漏趨勢(shì)加重則停止注射，單側(cè)穿刺患者在骨水泥無(wú)滲漏前提下應(yīng)盡量保證骨水泥過(guò)椎體中線。

患者術(shù)后臥床24 h，常規(guī)使用1次抗生素預(yù)防感染，可翻身活動(dòng)，術(shù)后1 d可佩戴腰圍下床活動(dòng)，同時(shí)給予抗骨質(zhì)疏松治療，并指導(dǎo)其進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。術(shù)后定期復(fù)查正側(cè)位X線片。

1.3 觀察指標(biāo)

在正位X線片上用中央垂線（棘突線）、雙側(cè)椎弓根內(nèi)緣垂線將椎體分為1 ～ 4區(qū)（圖1），將骨水泥分布情況分為5個(gè)類型［3］：Ⅰ型，大部分骨水泥連續(xù)、均勻分布在1 ～ 4區(qū)；Ⅱ型，大部分骨水泥分布在2 ～ 3區(qū)；Ⅲ型，大部分骨水泥分布在1區(qū)和4區(qū)；Ⅳ型，大部分骨水泥分布在1 ～ 2區(qū)或3 ～ 4區(qū)；Ⅴ型，大部分骨水泥分布在1區(qū)或4區(qū)。其中，Ⅳ型和Ⅴ型判定為骨水泥分布不均。依據(jù)上述分型評(píng)價(jià)各組患者術(shù)后骨水泥分布情況。記錄各組骨水泥注入量，采用疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分［4］評(píng)估手術(shù)前后疼痛程度，并記錄隨訪時(shí)間內(nèi)同一椎體及鄰近椎體再骨折情況。所有數(shù)據(jù)均由不參與手術(shù)的?？漆t(yī)師進(jìn)行評(píng)估及測(cè)算。

圖1 骨水泥分布分區(qū)示意圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用CMH-χ2檢驗(yàn)；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者順利完成手術(shù)，隨訪6 ～ 24（11.7±1.5）個(gè)月，均未發(fā)生骨水泥椎旁滲漏、椎管內(nèi)滲漏、肺動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥。各組術(shù)后VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。B2組骨水泥注入量明顯高于A2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。B1組骨水泥分布不均比例明顯高于A1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。

表2 各組觀察指標(biāo)

末次隨訪時(shí)，A1、A2組未發(fā)生同一椎體再骨折，各發(fā)生2例鄰近椎體骨折；B1組發(fā)生1例同一椎體再骨折，6例鄰近椎體骨折，B2組發(fā)生1例鄰近椎體骨折。A1與B1組鄰近椎體再骨折率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；A2與B2組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。A組典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖2。

圖2 A組典型病例影像學(xué)資料

3 討 論

OVCF現(xiàn)已逐漸成為人們關(guān)注的嚴(yán)重社會(huì)健康問(wèn)題，椎體強(qiáng)化術(shù)是增加椎體力學(xué)強(qiáng)度并緩解疼痛的有效手段。本研究結(jié)果也顯示所有患者術(shù)后短期內(nèi)腰背部疼痛較術(shù)前均明顯改善。但隨著該項(xiàng)技術(shù)的開(kāi)展，越來(lái)越多的研究［5-6］證實(shí)，其遠(yuǎn)期手術(shù)效果與骨水泥用量不呈正相關(guān)，而與骨水泥分布形態(tài)密切相關(guān)。骨水泥注入后會(huì)導(dǎo)致骨折椎體剛度和強(qiáng)度發(fā)生改變，一旦骨水泥在椎體內(nèi)分布不均，易導(dǎo)致再骨折、鄰近椎體骨折等并發(fā)癥［7］。本研究組前期研究［3］結(jié)果顯示，大部分骨水泥在椎體內(nèi)呈連續(xù)、均勻分布并少量向椎體上、下終板逐漸彌散是最理想的骨水泥分布形態(tài)，而骨水泥分布不均是導(dǎo)致鄰近椎體骨折和同一椎體再骨折的主要因素，其中，Ⅴ型分布的患者鄰近椎體骨折的發(fā)生率為18%。本研究中，B1組69%的患者骨水泥分布不均，隨訪中共6例發(fā)生鄰近椎體骨折，其中3例發(fā)生在Ⅴ型分布椎體的鄰近椎體；1例發(fā)生同一椎體再骨折為Ⅴ型分布椎體，其發(fā)生率明顯高于其他組。

傳統(tǒng)PVP是依靠骨水泥單點(diǎn)彌散，而“單點(diǎn)”的注入方式想要達(dá)到骨水泥均勻分布，需要增加骨水泥用量，靠擠壓力量使骨水泥彌散至對(duì)側(cè)，這樣會(huì)不斷增加局部壓力，使骨水泥沿骨折線或骨小梁彌散，甚至滲漏至椎體旁或靜脈［8-10］。一旦發(fā)現(xiàn)滲漏跡象，唯一方法就是停止注入，即導(dǎo)致骨水泥分布不均。同時(shí)，隨著骨水泥緩慢注入，單點(diǎn)注入勢(shì)必導(dǎo)致局部骨水泥黏度變大，對(duì)隨后注入的骨水泥的彌散產(chǎn)生一定阻力，從而影響骨水泥整體彌散程度，無(wú)法達(dá)到早期彌散效果。本研究中B1組出現(xiàn)15例Ⅴ型分布，均是在注入早期即出現(xiàn)滲漏跡象或已發(fā)生滲漏，導(dǎo)致無(wú)法繼續(xù)注入，致使骨水泥分布嚴(yán)重不均。此外，本研究組前期研究［11］還通過(guò)極外側(cè)入路進(jìn)入椎體中央甚至對(duì)側(cè)，然后進(jìn)行骨水泥注入，但這種穿刺方式是否會(huì)增加臟器損傷風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)生骨水泥滲漏后是否可繼續(xù)注入等問(wèn)題仍有待研究。傳統(tǒng)的雙側(cè)穿刺PVP能獲得較對(duì)稱的骨水泥填充，本研究中B2組均為雙側(cè)穿刺，骨水泥分布不均比例僅為3.1%，也證實(shí)了雙側(cè)穿刺的優(yōu)勢(shì)。但是，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、透視時(shí)間增多、臨床費(fèi)用增加、過(guò)量骨水泥的毒素作用、穿刺損傷臟器及骨水泥滲漏等風(fēng)險(xiǎn)增加，使臨床醫(yī)師更愿意選擇單側(cè)穿刺。因此，如何單側(cè)穿刺用適量骨水泥獲得更好的骨水泥分布，是PVP技術(shù)新的挑戰(zhàn)。

PCVP保留了PVP的優(yōu)點(diǎn)［12］，同時(shí)很好地解決了上述問(wèn)題，其利用鎳鈦合金的超高彈性特性和PEEK較好的機(jī)械強(qiáng)度特點(diǎn)，將彎管骨水泥輸送鞘（即骨水泥注入器）通過(guò)單側(cè)穿刺延伸到對(duì)側(cè)椎弓根與椎體前1/3交點(diǎn)處，對(duì)對(duì)側(cè)、中央及穿刺側(cè)椎體進(jìn)行多點(diǎn)、多次、少量注入骨水泥，既保證骨水泥彌散效果，也避免了靠“量”彌散的缺點(diǎn)，同時(shí)減少了穿刺引起的損傷及透視次數(shù)，保證了骨水泥在椎體內(nèi)的均勻分布。本研究中A組患者均采用PCVP治療，A1、B1組骨水泥用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但A1組術(shù)后骨水泥分布形態(tài)明顯優(yōu)于B1組；A2、B2組骨水泥分布不均比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但A2組骨水泥用量明顯少于B2組，證明了PCVP可以用相對(duì)少量的骨水泥獲得更佳的椎體內(nèi)分布效果。另外，PCVP通過(guò)多點(diǎn)、多次注入，將“單點(diǎn)”注射壓力分布為“多點(diǎn)”，提高了骨水泥彌散程度，同時(shí)減少了滲漏發(fā)生率；而且即使發(fā)生滲漏，仍可“換點(diǎn)”繼續(xù)注入。A組22例術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏，隨即停止在該點(diǎn)注射，“換點(diǎn)”后繼續(xù)注入骨水泥，從而獲得骨水泥均勻分布，所有患者未發(fā)生骨水泥滲漏。

本研究組的PCVP臨床使用經(jīng)驗(yàn)如下。①術(shù)前通過(guò)CT觀察骨折區(qū)，術(shù)中自骨折較重側(cè)穿刺進(jìn)針，無(wú)須過(guò)度內(nèi)傾，通過(guò)彎角穿刺針到達(dá)對(duì)側(cè)，這樣會(huì)減少骨水泥凝固早期滲漏發(fā)生率。②若為終板下骨折，應(yīng)盡量使注射通道位于骨折區(qū)下方，因?yàn)閺澖峭ǖ赖墓撬喑隹谖挥谙路?，依靠骨水泥在正常骨質(zhì)中的彌散效果覆蓋骨折區(qū)，從而減少其沿骨折線滲漏的可能。③持續(xù)DSA監(jiān)測(cè)，在骨水泥凝固早期即少量注入，若觀察到滲漏跡象，可在該點(diǎn)停止注入，通過(guò)骨水泥注射器“退格”“換點(diǎn)”后繼續(xù)注入，以達(dá)到骨水泥均勻分布的目的。

椎體再骨折有諸多影響因素，如生物學(xué)因素，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)、骨密度T值、抗骨質(zhì)疏松藥物使用等，以及手術(shù)操作引起的其他生物力學(xué)改變，包括骨水泥注入量、術(shù)后椎體后凸程度、骨水泥是否滲漏入椎間盤等。未能排除上述干擾因素、且缺少生物力學(xué)研究的支持是本研究的局限，但是，骨水泥分布不均應(yīng)作為椎體再骨折的主要因素來(lái)分析。PCVP具備“多次”“多點(diǎn)”注入骨水泥的優(yōu)點(diǎn)，可用相對(duì)少量的骨水泥獲得更好的骨水泥分布效果，且減少了手術(shù)操作導(dǎo)致的椎體再骨折、側(cè)凸等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率。