崔玉環(huán),張婧文,徐雅麗,馮英慧,杜 丹,顏 娟,連晶晶,劉占礦,董利平

(河北北方學院附屬第一醫(yī)院:1.老年病科;2.藥學部;3.檢驗科,河北張家口 075000)

老年腦梗死患者常合并營養(yǎng)不良,但目前尚無營養(yǎng)不良狀況評估的金標準,因此給腦梗死患者營養(yǎng)狀況的評估帶來了不便[1]。微型營養(yǎng)評估表(MNA)是由歐洲腸胃外科學會推薦的、使用最廣泛的腸內(nèi)營養(yǎng)(ESPEN)評估方法,用于識別營養(yǎng)不良,具有良好的預測有效性和可靠性[2]。而預后營養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutrition index,PNI)是一種廣泛使用的根據(jù)血清清蛋白水平和外周血總淋巴細胞計數(shù)得出的營養(yǎng)和免疫指標。PNI已成功應用于惡性腫瘤或心力衰竭及接受惡性腫瘤外科手術的患者[3-5]。但其用于腦梗死患者營養(yǎng)狀況評估的研究鮮有報道。因此,本研究的目的是應用經(jīng)過驗證的工具MNA來評估PNI評價老年急性腦梗死患者營養(yǎng)狀況的功效,并比較MNA和PNI在人體測量、生物化學、功能狀態(tài)評估之間的相關性,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月河北北方學院附屬第一醫(yī)院老年科收治的老年急性腦梗死患者120例,其中男67例,女53例；年齡60～91歲,平均(72.8±8.3)歲。納入標準：(1)腦梗死診斷符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2018[6]標準,并經(jīng)CT和(或)MRI檢查證實為前循環(huán)區(qū)域梗死患者,依據(jù)英國醫(yī)學研究理事會(the UK Medial Research Council,MRC)制定的肌力分級標準,其發(fā)病時偏癱肢體肌力為3/5或更低。(2)發(fā)病至入院時間小于或等于3 d。(3)年齡大于或等于60歲。(4)簽署知情同意書,能配合評估及檢查。排除標準：(1)患有嚴重肝腎功能不全、嚴重心血管、內(nèi)分泌及代謝性疾病、出血性卒中和涉及椎基底循環(huán)的卒中患者。(2)入院前4周內(nèi)有感染癥狀者。(3)患者主動要求退出而未按規(guī)定完成計劃治療者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2 觀察指標及分組

1.2.1人口統(tǒng)計學特征

通過面對面的采訪和學習醫(yī)學記錄獲得受試者的人口統(tǒng)計學特征。

1.2.2人體測量學指標

體重指數(shù)(body mass index,BMI)：受試者于入院24 h內(nèi)晨起小便之后,穿著輕便的衣服,不穿鞋,采用 TCS-200-RT 型電子身高體重秤(上海力衡儀器儀表有限公司)測量身高、體重,身高精確到0.1 cm,體重精確到0.5 kg。 BMI=體重(kg)/身高(m2)。中上臂圍(middle upper arm circumference,MUAC)：使用軟卷尺(得力集團有限公司)經(jīng)肩峰與尺骨鷹嘴連線中點繞臂一周測量中上臂圍。小腿圍(calf circumference,CC)：患者坐位,腿放松下垂,于小腿最粗壯處繞其1周測量小腿圍,精確到0.1 cm。

1.2.3美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分

由兩名專業(yè)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師于受試者入院時進行詳細的神經(jīng)系統(tǒng)檢查,通過NIHSS評分評估卒中嚴重程度,該評分包括視野、凝視、意識水平、運動、感覺、共濟失調(diào)、面癱、構音障礙等11項條目,分值0～42分,得分越高表示神經(jīng)功能受損越嚴重,分為輕度 (0～4分)、中度 (5～15分)、中重度(16～20分)、重度(21～42分)4組。

1.2.4血液及生化指標

受試者空腹8 h以上,于入院次日清晨采集肘正中靜脈血,采用日本西斯美康公司的全自動血細胞分析儀(XN-3000)、日本日立公司的全自動生化分析儀(7600-110)、上海奧普生物醫(yī)藥有限公司全血C反應蛋白分析儀(Otoman-1000)及其配套試劑檢測淋巴細胞總數(shù)(total lymphocytes,TLC)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、血清清蛋白(serum albumin,ALB)、血清總蛋白(total serum protein,TP)、C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)水平。

1.2.5營養(yǎng)評估及分組

所有受試者均于入院24 h內(nèi)采用 MNA及PNI進行營養(yǎng)篩查與評估。

MNA由18個項目組成[7],分為4個部分：人體測量學、一般狀態(tài)、飲食評估和主觀評估。判定標準如下：營養(yǎng)正常,MNA≥24分；有營養(yǎng)不良風險,MNA 17～23分；營養(yǎng)不良,MNA<17分。根據(jù)MNA評分將所有患者分為兩組：營養(yǎng)不良或風險組(MNA<24分)和營養(yǎng)正常組(MNA≥24分)。

PNI的計算公式[8-9]為：PNI=血清清蛋白水平(g/L)+5×外周血TLC(×109/L)。以MNA判定的營養(yǎng)不良或風險作為效標,繪制PNI指數(shù)的ROC曲線,根據(jù)最佳截斷值,將120例患者分為營養(yǎng)不良或風險組及營養(yǎng)正常組。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 基線特征

本研究共納入120例患者基線資料,見表1。

表1 患者的基線特征(n=120)

2.2 PNI和最佳截斷值

以MNA判定的營養(yǎng)不良或風險作為效標時,PNI診斷急性腦梗死患者營養(yǎng)不良或風險,ROC曲線下面積 (area under curve,AUC)為0.862,95%CI：0.797～0.927,PNI最佳截斷值為50.625,Youden指數(shù)最大為0.594。根據(jù)最佳截斷值,將120例患者分為營養(yǎng)不良或風險組51例(PNI<50.625)及營養(yǎng)正常組69例(PNI≥50.625),見圖1。

圖1 PNI診斷的ROC曲線

2.3 營養(yǎng)評估

根據(jù)MNA評估,120例老年急性腦梗死患者中營養(yǎng)不良或風險患者有57例；根據(jù)PNI指數(shù),營養(yǎng)不良或風險患者有51例,見表2。

表2 PNI與MNA的營養(yǎng)評估[n(%)]

2.4 人體測量、生物化學和功能參數(shù)比較

MNA所評估的營養(yǎng)不良或風險組與營養(yǎng)正常組患者相比,其年齡較大,體重、MUAC、CC、BMI及TLC、ALB、TP水平較低,體重減輕較多,入院時NIHSS評分較高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但性別、Hb、CRP水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。PNI兩組患者亦獲得類似的結果,但在使用PNI評估時兩組Hb水平差異有統(tǒng)計學意義,可能與PNI計算方式偏向于生化來源有關,見表4。

表3 MNA分組患者基線特征比較

組別nCC(x±s,cm)體重減輕(x±s,kg)BMI(x±s,kg/m2)TLC(x±s,×109/L)營養(yǎng)不良或風險5731.1±3.85.7±3.323.4±4.12.33±0.55營養(yǎng)正常6332.9±3.53.5±3.125.9±4.42.62±0.39t/P2.782/0.0063.881/0.0003.171/0.0023.375/0.000

組別nNIHSS 0～4分NIHSS 5～15分NIHSS 16～20分NIHSS 21～42分營養(yǎng)不良或風險57032(56.1)19(33.3)6(10.5)營養(yǎng)正常632(3.2)50(79.4)9(14.3)2(3.2)χ2/P11.251/0.010

續(xù)表3 MNA分組患者基線特征比較

表4 PNI分組患者基線特征比較

組別nCC(x±s,cm)體重減輕(x±s,kg)BMI(x±s,kg/m2)TLC(x±s,×109/L)營養(yǎng)不良或風險5131.1±3.75.6±3.123.4±3.72.23±0.56營養(yǎng)正常6932.8±3.63.7±3.325.7±4.72.67±0.33t/P2.504/0.0143.149/0.0022.787/0.0065.401/0.000

組別nNIHSS 0～4分NIHSS 5～15分NIHSS 16～20分NIHSS 21～42分營養(yǎng)不良或風險51028(54.9)17(33.3)6(11.8)營養(yǎng)正常692(2.9)54(78.3)11(15.9)2(2.9)χ2/P11.079/0.011

組別nHb(x±s,g/L)ALB(x±s,g/L)TP(x±s,g/L)CRP(x±s,mg/L)營養(yǎng)不良或風險51124.5±18.532.6±3.462.0±6.03.19±1.55營養(yǎng)正常69133.4±18.044.7±4.967.2±8.22.81±1.34t/P2.623/0.01015.232/0.0003.867/0.0001.460/0.147

2.5 患者基線特征的組間比較

PNI及MNA評估的營養(yǎng)正常組組間比較及營養(yǎng)不良或風險組組間比較：在年齡、性別、體重、MUAC、CC、體重減輕、BMI、入院時NIHSS評分、TLC、Hb、TP、CRP水平方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表5、6。但兩組間ALB水平比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表5 MNA營養(yǎng)正常組與PNI營養(yǎng)正常組基線特征比較

組別nCC(x±s,cm)體重減輕(x±s,kg)BMI(x±s,kg/m2)TLC(x±s,×109/L)MNA6332.8±3.63.7±3.325.7±4.72.67±0.33PNI6932.9±3.53.5±3.125.9±4.42.62±0.39t/P0.257/0.8650.481/0.5320.032/0.7760.788/0.202

組別nNIHSS 0～4分NIHSS 5～15分NIHSS 16～20分NIHSS 21～42分MNA632(3.2)50(79.4)9(14.3)2(3.2)PNI692(2.9)54(78.3)11(15.9)2(2.9)χ2/P0.081/0.994

組別nHb(x±s,g/L)ALB(x±s,g/L)TP(x±s,g/L)CRP(x±s,mg/L)MNA63133.4±18.044.7±4.967.2±8.22.81±1.34PNI69132.0±17.444.0±6.266.6±8.02.79±1.28t/P0.452/0.9900.737/0.0580.469/0.7410.088/0.898

表6 MNA營養(yǎng)不良或風險組與PNI營養(yǎng)不良或風險組基線特征比較

續(xù)表6 MNA營養(yǎng)不良或風險組與PNI營養(yǎng)不良或風險組基線特征比較

組別nNIHSS 0～4分NIHSS 5～15分NIHSS 16～20分NIHSS 21～42分MNA57032(56.1)19(33.3)6(10.5)PNI51028(54.9)17(33.3)6(11.8)χ2/P0.045/0.978

組別nHb(x±s,g/L)ALB(x±s,g/L)TP(x±s,g/L)CRP(x±s,mg/L)MNA57127.0±19.934.7±5.263.2±7.23.17±1.58PNI51124.5±18.532.6±3.462.0±6.03.19±1.54t/P0.666/0.4282.409/0.0070.998/0.1230.061/0.893

2.6 PNI與MNA一致性檢驗

PNI與MNA兩種方法的符合率為83.3%，一致性檢驗κ=0.664,二者具有高度一致性,見表7。

表7 PNI與MNA一致性檢驗(n)

3 討 論

腦梗死患者營養(yǎng)不良的患病率為6.1%～62%[11]。營養(yǎng)不良是導致梗死復發(fā)、引發(fā)各類感染及加重患者病情的獨立危險因素,并與腦梗死不良臨床預后密切相關[12]。早期營養(yǎng)支持能夠有效改善患者營養(yǎng)狀況,降低其感染等并發(fā)癥的風險,改善機體功能,從而改善預后。多項薈萃分析及臨床指南[13-14]建議對急性腦梗死患者入院時即開始進行營養(yǎng)不良的早期篩查和識別,進而給予適當?shù)臓I養(yǎng)干預,對于患者恢復日常生活能力和改善預后至關重要。

營養(yǎng)狀況評估尚無確定的金標準[15],常用的方法包括：主觀評估和客觀評估。主觀評估方法包括：MNA、全球主觀評估(SGA)、營養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)、營養(yǎng)風險篩查2002(NRS 2002)和主觀全局評估(SGA)等。但因其要求患者具有相對正常的認知功能以配合填寫調(diào)查表,且具有某種程度的主觀成分,還需經(jīng)專業(yè)培訓的醫(yī)療保健人員實施,因此不適合篩查所有缺血性腦卒中患者。其中,MNA是使用最廣泛的ESPEN評估方法[2]?？陀^評估包括血液學、生化和人體測量學評估,但易受醫(yī)學狀況如惡性腫瘤、肝病、感染、壓力和嚴重疾病的影響。

PNI是一種客觀而簡單的評估工具,且易于獲得且為無創(chuàng)。但PNI用于評估急性腦梗死患者營養(yǎng)不良的分界值目前尚無統(tǒng)一標準。本研究以MNA判定的營養(yǎng)不良或風險作為效標繪制的ROC曲線確立PNI判定營養(yǎng)不良或風險的分界值為50.625,有研究將49.33或45.00作為分界值[16-17],這種差異除了與不同腦卒中中心急性腦梗死患者的整體營養(yǎng)狀態(tài)有關外,還與驗證PNI的標準方法相關。

MNA評估為營養(yǎng)不良或風險者57例(47.5%),PNI 評估為51例(42.5%),兩種方法評估出的營養(yǎng)不良或風險的發(fā)生率均與既往研究一致[11]。而PNI和MNA的營養(yǎng)不良組或營養(yǎng)正常組在人體測量、生化、功能狀態(tài)等指標組間比較具有良好的一致性。而進一步一致性檢驗時,二者具有較高的符合率(83.3%)和高度一致性(κ=0.664)。表明PNI和MNA在評估營養(yǎng)狀況中具有良好的一致性。

MNA和PNI與客觀評價指標密切相關。既往研究證實,MNA與多種生化參數(shù)密切相關[18-19],林紅等[20]研究顯示MNA評分和清蛋白數(shù)值密切相關。同樣,PNI亦與清蛋白和總蛋白密切相關。同時二者與人體測量學參數(shù)如體重、BMI、小腿和手臂圍度及體重減輕密切相關[21-22]。其中,體重減輕(>5%)是影響營養(yǎng)狀況的最重要參數(shù)之一,并且與PNI和MNA均呈負相關：體重減輕越多,上述兩個指標的得分就越差[23-24]。

綜上所述,MNA和PNI都可用于評估老年急性腦梗死患者營養(yǎng)狀況,且與人體測量、生物化學、功能狀態(tài)等指標有密切的相關性,同時二者有很好的一致性。但本研究存在一定的局限性,樣本量偏小,營養(yǎng)不良診斷缺乏金標準,因此這一結論仍需在今后的研究中進一步證實。