舒天輝,付利珍

(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院新生兒診治中心/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室/兒科學重慶市重點實驗室,重慶 400014)

隨著有創(chuàng)機械通氣在NICU的廣泛應用,使得早產兒、患有嚴重肺部疾病及其他危重新生兒存活率顯著提高,但長時間的有創(chuàng)呼吸機使用,可能引起肺出血、呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)、支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia,BPD)等并發(fā)癥[1-2]。因此,盡可能縮短有創(chuàng)呼吸機的使用時間已成為診療共識[1,3-4]。根據病原菌的種類及其藥敏試驗結果制訂抗菌藥物使用方案是有效控制肺部感染、縮短呼吸機使用時間的重要途徑[5]。使用有創(chuàng)呼吸機時間越長,出現相關并發(fā)癥的可能性越大,病原菌也可能存在差異[6]。但目前少有關于NICU中長時間使用呼吸機和相對短時間使用呼吸機的痰培養(yǎng)病原學及其藥敏試驗結果的對比研究。為此,本研究收集了本院使用有創(chuàng)機械通氣新生兒的一般情況,進一步對比分析不同上機時長(≤14 d和>14 d)痰培養(yǎng)病原菌構成及細菌藥敏情況,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年10月至2020年10月在本院NICU使用有創(chuàng)呼吸機輔助通氣的726例新生兒為研究對象。入組標準：住院且應用有創(chuàng)呼吸機大于或等于48 h,且有痰培養(yǎng)陽性結果。排除標準：住院時間小于7 d或合并呼吸系統(tǒng)畸形。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

采集新生兒痰液標本后進行培養(yǎng),將合格的痰液標本接種在血平板及巧克力平板,5%～7%CO2孵箱37 ℃培養(yǎng) 24 h后在巧克力平板上挑取可疑菌落，按全國臨床操作規(guī)程進行鑒定；若發(fā)現真菌菌落,則需在顯微鏡下找到菌絲或孢子才確定為真菌生長。鑒定采用美國DADE Micro Scanwalkaway40全自動微生物鑒定藥敏測定系統(tǒng)。參照同期美國國家臨床實驗室標準委員會(NCCLS)標準判讀藥敏試驗結果,分為敏感、中介和耐藥。對納入研究的病例資料進行回顧性分析,分別記錄患兒胎齡、性別、年齡、有創(chuàng)機械通氣時間、痰培養(yǎng)及藥敏結果。根據通氣時間是否>14 d分組,比較兩組病例的痰培養(yǎng)及藥敏結果。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析,計數資料以構成比和率表示,組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般臨床資料

共有726例患兒848份陽性痰培養(yǎng)結果。使用有創(chuàng)呼吸機<14 d組(短時間組)532例,其中男347例,女185例,胎齡(35.2±3.8)周,出生體重(2 461.2±826.1)g；使用有創(chuàng)呼吸機≥14 d組(長時間組)194例,其中男116例,女78例,胎齡(32.0±3.9)周,出生體重(1 755.5±790.5)g,見表1。

表1 兩組機械通氣患兒一般資料

2.2 痰培養(yǎng)結果及藥敏試驗比較

兩組檢出量最多的前6種菌株均為：鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌肺炎亞種、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌陰溝亞種、黏質沙雷菌，筆者對檢出菌株均進行藥敏試驗,見表2。總體而言,除頭孢他啶和頭孢吡肟外,各主要培養(yǎng)細菌對其他頭孢類抗菌藥物耐藥率均較高，對慶大霉素、阿米卡星、碳青霉烯類抗菌藥物、左氧氟沙星耐藥率相對較低。

表2 檢出率最高的6種細菌藥敏試驗耐藥情況[%(n/n)]

抗菌藥物陰溝腸桿菌陰溝亞種長時間組短時間組黏質沙雷菌長時間組短時間組銅綠假單胞菌長時間組短時間組阿米卡星0(0/6)0(0/9)0(0/4)0(0/7)0(0/4)0(0/3)氨芐西林66.67(4/6)77.78(7/9)75.00(3/4)71.43(5/7)100.00(4/4)66.67(2/3)氨曲南16.67(1/6)44.44(4/9)0(0/4)0(0/7)25(1/4)-頭孢吡肟0(0/6)33.33(3/9)25.00(1/4)14.29(1/7)25.00(1/4)0(0/3)頭孢替安83.33(5/6)100.00(9/9)100.00(4/4)100.00(7/7)100.00(4/4)100.00(3/3)頭孢他啶33.33(2/6)55.56(5/9)25.00(1/4)14.29(1/7)25.00(1/4)0(0/3)環(huán)丙沙星0(0/6)11.11(1/9)0(0/4)0(0/7)0(0/4)0(0/3)慶大霉素0(0/6)0(0/9)0(0/4)0(0/7)25.00(1/4)0(0/3)左氧氟沙星0(0/6)11.11(1/9)0(0/4)0(0/7)0(0/4)0(0/3)

續(xù)表2 檢出率最高的6種細菌藥敏試驗耐藥情況[%(n/n)]

3 討 論

隨著有創(chuàng)呼吸機的廣泛應用,許多既往無法存活的危重病新生兒得以存活,但較長時間使用有創(chuàng)呼吸機輔助通氣可能發(fā)生VAP[7],細菌耐藥率較高,使得治療變得十分棘手,治療難度增大[8-9]。由于病情或個體差異,不同患兒使用有創(chuàng)呼吸機時間也不一致,本研究發(fā)現使用呼吸機不同時長的患兒,痰培養(yǎng)細菌種類相似,但耐藥率卻存在較大差異。因此,病原學檢查及其藥敏試驗無疑將為臨床用藥提供寶貴信息[10-11]。

痰培養(yǎng)及其藥敏試驗是治療肺部感染,尤其是需要使用呼吸機輔助通氣的重癥肺炎的重要檢查,有利于治療肺部感染,減少不良事件發(fā)生[12-13]。有研究報道NICU使用有創(chuàng)呼吸機新生兒痰培養(yǎng)以革蘭陰性桿菌為主,大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌及鮑曼不動桿菌較常見[14-15]。本研究發(fā)現長時間(>14 d)和相對短時間(≤14 d)使用呼吸機的新生兒痰培養(yǎng)陽性菌組成及其藥敏試驗結果存在差異,在選擇經驗性用藥時需要綜合考慮患兒情況。兩組各主要細菌均對氨芐西林耐藥率達66.67%～100%,而對阿米卡星耐藥率較低(0%～39.29%),這可能是與我國抗菌藥物使用習慣有關[5]。目前各主要病原菌對青霉素/氨芐西林耐藥率均較高,而阿米卡星在新生兒科不常規(guī)使用,因此其耐藥率低。需要特別指出的是,阿米卡星一般情況下不用于新生兒,其僅在常規(guī)抗菌藥物治療無效、在藥劑科及相關專家指導下,且家長知情同意的情況下謹慎使用。兩組鮑曼不動桿菌和長時間組的肺炎克雷伯菌肺炎亞種對環(huán)丙沙星和頭孢吡肟耐藥率約50%,對其他細菌的耐藥率較低(0%～33.33%)。各種細菌對頭孢美唑、頭孢呋辛、頭孢唑林的耐藥率菌較高。使用有創(chuàng)呼吸機治療患兒使用抗菌藥物時間一般較長且培養(yǎng)出來的細菌多為革蘭陰性菌,因此第1、2代頭孢耐藥率高。表2所示,在短時間使用呼吸機組大腸埃希菌對第3代頭孢的耐藥率為100%,而長時間使用呼吸機組的耐藥率僅為50%,這個可能和短時間組大腸埃希菌陽性樣本量(n=2)小有關。黏質沙雷菌對大部分藥物均敏感,但對頭孢替安、阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢克洛耐藥率幾乎為100%。需要特別提出的是,長時間機械通氣新生兒使用碳青霉烯類抗菌藥物比例較高,使用時間較長，容易產生耐藥。本研究發(fā)現長時間使用呼吸機組銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥菌高達75%,臨床需要高度重視。

綜上所述,在選取治療VAP的抗菌藥物使用時應重視病原學檢查,在病原學結果出來前的經驗性用藥也應考慮病區(qū)病原學及藥敏特點,針對性用藥。