馬松華,張玲玲△,陸健美,王小樂(lè),江齊群

(南通大學(xué)附屬南通康復(fù)醫(yī)院/南通市第二人民醫(yī)院:1.神經(jīng)內(nèi)科；2.影像科,江蘇南通 226002)

大腦中動(dòng)脈是急性腦梗死時(shí)最常見(jiàn)的閉塞血管,大腦中動(dòng)脈高密度征(HMCAS)對(duì)于大腦中動(dòng)脈閉塞診斷特異性高[1-4]。伴有HMCAS的急性腦梗死患者往往病情重,預(yù)后差,但仍可以通過(guò)阿替普酶靜脈溶栓獲益[5-6]。目前國(guó)內(nèi)外研究大多側(cè)重在HMCAS陽(yáng)性和HMCAS陰性患者靜脈溶栓療效比較,認(rèn)為HMCAS陽(yáng)性患者靜脈溶栓后較陰性患者神經(jīng)缺損更嚴(yán)重,遠(yuǎn)期預(yù)后更差[6]。極少的研究對(duì)伴有HMCAS的患者進(jìn)行阿替普酶和安慰劑的療效比較,彭琳等[5]發(fā)現(xiàn)HMCAS陽(yáng)性患者靜脈溶栓能促進(jìn)早期神經(jīng)功能恢復(fù),并改善預(yù)后,會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn),但不會(huì)增加病死率。隨著機(jī)械取栓的發(fā)展,目前有更多的研究比較HMCAS陽(yáng)性和陰性患者機(jī)械取栓的療效,KIM等[7]認(rèn)為HMCAS陽(yáng)性患者機(jī)械取栓開(kāi)通難度較HMCAS陰性患者大,但不影響最終開(kāi)通率,HMCAS陽(yáng)性患者遠(yuǎn)期預(yù)后更差。但國(guó)內(nèi)外目前缺乏HMCAS長(zhǎng)度與急性腦梗死接受阿替普酶靜脈溶栓再通率及療效的相關(guān)性的研究。現(xiàn)將本院伴有HMCAS的接受阿替普酶靜脈溶栓腦梗死患者進(jìn)行回顧性分析,以期探討HMCAS長(zhǎng)度與急性腦梗死阿替普酶靜脈溶栓再通率、預(yù)后和梗死后出血的關(guān)系,為腦梗死患者接受再灌注治療策略的制訂提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2017年1月至2021年3月就診的伴有HMCAS且接受阿替普酶靜脈溶栓治療的腦梗死患者62例,患者均符合1995年全國(guó)腦血管會(huì)議修訂的腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于18歲；(2)發(fā)病時(shí)間4.5 h內(nèi)接受阿替普酶靜脈溶栓治療；(3)患者癥狀及體征均符合大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死的臨床表現(xiàn)；(4)患者入院時(shí)頭顱CT均提示存在HMCAS；(5)發(fā)病24 h復(fù)查頭顱MRI均提示大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的急性梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)HMCAS假陽(yáng)性(由非血栓原因引起的大腦中動(dòng)脈密度增高)；(2)發(fā)病時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分小于6分；(3)治療期間接受過(guò)機(jī)械取栓等血管內(nèi)治療的患者；(4)既往殘疾患者。

1.2 方法

1.2.1數(shù)據(jù)收集

記錄所有患者基本情況,如年齡、性別、既往病史、影像資料、治療前后NIHSS評(píng)分、治療后3個(gè)月改良Rankin量表(mRS)評(píng)分及梗死出血轉(zhuǎn)化率。

1.2.2影像學(xué)檢查

所有患者入院時(shí)均接受頭顱CT平掃檢查,由兩位影像科副主任醫(yī)師及一位神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師判定HMCAS。HMCAS判定標(biāo)準(zhǔn)：(1)頭顱CT自大腦中動(dòng)脈M1段起密度增高,密度高于周?chē)X組織及其他動(dòng)脈,低于顱骨密度；(2)僅表現(xiàn)為責(zé)任側(cè)大腦中動(dòng)脈密度增高；(3)排除鈣化、造影劑等原因引起的假性大腦中動(dòng)脈密度增高[8-10]；(4)NIHSS評(píng)分大于或等于6分。短大腦中動(dòng)脈密度(SHMCAS)判定標(biāo)準(zhǔn)：HMCAS長(zhǎng)度<1 mm。長(zhǎng)大腦中動(dòng)脈高密度(LHMCAS)判定標(biāo)準(zhǔn)：HMCAS長(zhǎng)度≥1 mm。

1.2.3評(píng)估指標(biāo)

(1)患者發(fā)病24 h后均接受TOF-MRA檢查判定血管再通情況,本研究采用動(dòng)脈閉塞病灶(Arterial Occlusive Lesion,AOL)量表進(jìn)行評(píng)價(jià),即頭顱MRA目標(biāo)動(dòng)脈完全閉塞、不全閉塞且遠(yuǎn)端血管無(wú)顯影認(rèn)定為無(wú)再通,目標(biāo)動(dòng)脈不全閉塞但遠(yuǎn)端血管顯影、血管完全再通認(rèn)定為再通[11]。(2)早期療效：通過(guò)治療后24 h和72 h時(shí)NIHSS評(píng)分評(píng)判早期療效。(3)遠(yuǎn)期療效：通過(guò)治療后3個(gè)月時(shí)mRS評(píng)分評(píng)判遠(yuǎn)期療效,≤2分判定為預(yù)后良好,>2分為預(yù)后不良。(4)安全評(píng)價(jià)：記錄有無(wú)出血轉(zhuǎn)化,包括梗死病灶內(nèi)和梗死病灶遠(yuǎn)隔部位的出血。癥狀性顱內(nèi)出血指神經(jīng)功能惡化的梗死后出血,如NIHSS評(píng)分增加4分及以上,則判定為癥狀性顱內(nèi)出血[12]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

兩組在年齡、性別、發(fā)病-溶栓時(shí)間、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、糖尿病史、高血壓史、吸煙史、房顫史、高脂血癥史方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 SHMCAS組和LHMCAS組基本資料比較

2.2 再通率比較

SHMCAS組大腦中動(dòng)脈再通9例,再通率為30%；LHMCAS組再通2例,再通率6.25%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 早期療效比較

兩組治療后24 h和72 h NIHSS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組治療后24 h和72 h NIHSS評(píng)分比較分)

2.4 治療后3個(gè)月預(yù)后及安全性比較

SHMCAS組預(yù)后良好的比例高于LHMCAS組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SHMCAS組梗死后出血轉(zhuǎn)化率低于LHMCAS組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組治療后3個(gè)月預(yù)后和梗死后出血比較[n(%)]

3 討 論

HMCAS 被認(rèn)為大腦中動(dòng)脈閉塞的早期影像學(xué)征象,對(duì)于NIHSS≥6分的腦梗死患者特異性可高達(dá)100%,是腦梗死預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[1]。目前研究[13-15]認(rèn)為,HMCAS與大腦中動(dòng)脈形成的血栓有關(guān),包括原位血栓、動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞及心源性栓塞等。有學(xué)者對(duì)機(jī)械取栓術(shù)后患者的血栓成分進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)富含紅細(xì)胞的血栓更容易在CT掃描時(shí)顯影,提示出現(xiàn)HMCAS提示多為富含紅細(xì)胞的血栓[16-18]。富含紅細(xì)胞的血栓纖維蛋白間隙較大,與阿替普酶有更好的親和力,靜脈溶栓效果更好[4]。HMCAS長(zhǎng)度與血栓長(zhǎng)度、血栓體積和血栓不規(guī)則程度密切相關(guān),HMCAS大于1 cm,提示血栓負(fù)荷更重和血栓更不規(guī)則[19]。

EXTEND-IA TNK試驗(yàn)顯示對(duì)于大血管閉塞的患者給予靜脈溶栓后DSA造影發(fā)現(xiàn)替奈普酶組再通率為22%,阿替普酶組再通率為10%[20]。在本組資料中,伴有HMCAS的腦梗死的患者給予阿替普酶靜脈溶栓再通率為17.7%,與EXTEND-IA TNK試驗(yàn)類(lèi)似,其中SHMCAS組大腦中動(dòng)脈再通9例,再通率為30%;LHMCAS組再通2例,再通率為6.25%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是由于LHMCAS血栓更長(zhǎng),負(fù)荷量更大,阿替普酶不容易滲透到血栓內(nèi)部,使血栓不容易完全溶解。SUN等[6]發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)度越長(zhǎng)的血栓,是不規(guī)則血栓的概率更高,而規(guī)則血栓的再通率則是不規(guī)則血栓的3倍,這與本研究結(jié)果類(lèi)似。

阿替普酶靜脈溶栓能改善患者預(yù)后,但對(duì)于伴有HMCAS的腦梗死患者進(jìn)行靜脈溶栓的有效性尚存爭(zhēng)議。MOWLA等[4]認(rèn)為阿替普酶靜脈溶栓可以減少更多的不良預(yù)后,而SHI等[11]認(rèn)為HMCAS陽(yáng)性患者阿替普酶靜脈溶栓后預(yù)后不良比例更高。本研究中,兩組良好預(yù)后共為18例(29%),與MOWLA等[4]的研究類(lèi)似。SHMCAS組和LHMCAS組近期預(yù)后類(lèi)似,原因考慮兩組患者入院時(shí)神經(jīng)缺損嚴(yán)重,再通以不全再通為主,故近期預(yù)后改善不明顯。另外,SHMCAS組完全再通后,崩解的血栓隨著血流到達(dá)大腦中動(dòng)脈的遠(yuǎn)端,引起新的梗死導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。但SHMCAS組治療后3個(gè)月良好預(yù)后的比例高于LHMCAS組,原因考慮為SHMCAS組完全再通的比例高和腦梗死出血轉(zhuǎn)化比例低有關(guān)。

梗死后出血是阿替普酶靜脈溶栓最重要的并發(fā)癥[21]。腦梗死出血轉(zhuǎn)化分為出血性梗死(HI)和腦實(shí)質(zhì)出血(PH),其中點(diǎn)狀出血為HI-1型,點(diǎn)狀融合無(wú)占位效應(yīng)的出血為HI-2型,PH型中血腫小于梗死面積的30%且有輕微占位效應(yīng)的是PH-1型,血腫大于梗死面積的30%有明顯占位效應(yīng)的是PH-2型。癥狀性顱內(nèi)出血多為PH-2型和部分PH-1型,而PH-2型是預(yù)后不良的主要因素[22-23]。MOWLA等[4]研究發(fā)現(xiàn)HMCAS組靜脈溶栓增加梗死后出血率,但未增加癥狀性顱內(nèi)出血。但SHI等[11]認(rèn)為HMCAS陽(yáng)性為癥狀性顱內(nèi)出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。本研究中共發(fā)生梗死后出血10例,癥狀性顱內(nèi)出血2例,出血轉(zhuǎn)化率與MOWLA等[4]的研究類(lèi)似,其中SHMCAS組腦梗死出血轉(zhuǎn)化率(3.4%)低于LHMCAS組(28.1%),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但兩組癥狀性顱內(nèi)出血均為1例,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,原因考慮為L(zhǎng)HMCAS組復(fù)查頭顱MRI時(shí)梗死面積相對(duì)較大,腦水腫引發(fā)顱內(nèi)小靜脈高壓,導(dǎo)致HI型出血增多。

綜上所述,本研究證實(shí)HMCAS的長(zhǎng)度能預(yù)測(cè)阿替普酶靜脈溶栓后再通率、治療后3個(gè)月時(shí)mRS評(píng)分及梗死后出血轉(zhuǎn)化率。本研究存在以下缺陷：(1)本研究為回顧性研究,存在一定的選擇偏倚；(2)TOF-MRA并非評(píng)判血管再通的金標(biāo)準(zhǔn),可能有一定的不準(zhǔn)確性；(3)樣本量較小。