唐翠萍,曾維威,夏 蕾,楊鎮(zhèn)洲,王倩瀅,黃玉勝△

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腫瘤科 400010；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科 400016)

腫瘤骨轉(zhuǎn)移常發(fā)生于晚期肺癌、前列腺癌及乳腺癌患者,轉(zhuǎn)移灶多見于脊柱、骨盆,其次是肱骨、股骨、肋骨等部位。因轉(zhuǎn)移腫瘤壓迫軟組織、釋放炎癥因子等因素,該類患者就診時(shí)常合并不同程度癌性疼痛,是腫瘤患者就診的主要原因之一。目前認(rèn)為,治療腫瘤骨轉(zhuǎn)移最常用的方法為外照射(external beam radiotherapy,EBRT)[1],可使80%～90%的患者疼痛達(dá)到緩解。而對于全身骨多發(fā)轉(zhuǎn)移或EBRT后再發(fā)疼痛的患者,現(xiàn)較多使用阿片類藥物對癥止痛治療,雙磷酸鹽輸注加強(qiáng)骨鈣沉積[2]或89SrCl2等放射性核素進(jìn)行內(nèi)照射[3-4]。89SrCl2治療腫瘤骨轉(zhuǎn)移所致癌性疼痛時(shí),5%～10%的患者可出現(xiàn)疼痛短時(shí)間內(nèi)加重現(xiàn)象,即所謂閃爍痛現(xiàn)象,其常發(fā)生在89SrCl2注射后3～6 d,疼痛加重持續(xù)時(shí)間2～7 d,可升級止痛藥或加大止痛藥用量止痛[5]。非甾體類抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)具有鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎作用[6],其發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)的主要依靠為抑制前列腺素合成、減少神經(jīng)末梢刺激、阻斷致痛物質(zhì)的釋放等機(jī)制[7]。臨床觀察發(fā)現(xiàn),NSAIDs較阿片類藥物更能有效緩解患者出現(xiàn)上述閃爍痛現(xiàn)象。本研究旨在回顧性分析并對比NSAIDs及阿片類藥物對89SrCl2內(nèi)照射后閃爍痛的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月1日至2020年6月30日就診于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院及重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的322例行89SrCl2治療的轉(zhuǎn)移性骨痛患者病歷資料,其中男172例,女150例,中位年齡63.9歲。322例患者腫瘤來源分別為：肺癌137例,乳腺癌62例,前列腺癌52例,宮頸癌26例,肝癌15例,結(jié)直腸癌13例,鼻咽癌7例,脂肪肉瘤4例,腎癌2例,膀胱癌2例，頜下腺癌、胰腺癌各1例。原發(fā)病灶均經(jīng)病理學(xué)或穿刺細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)為惡性腫瘤,骨轉(zhuǎn)移灶均根據(jù)CT、MRI或99mTc-MDP SPECT全身骨顯像診斷明確。所有患者均為主訴疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)(verbal rating scale,VRS)評分的中重度疼痛,且經(jīng)多種方法治療后均未見明顯緩解。

1.2 方法

治療使用的89SrCl2(商品名思通寧)由上海原子科興藥業(yè)有限公司提供,物理半衰期50.5 d,pH值4.0～7.5,為無色澄清液體。所有患者均采用同一劑量(4.0 mCi /人次),肘靜脈緩慢注射。針對部分治療后出現(xiàn)閃爍痛的患者,參照89SrCl2治療前止痛藥物的選擇,分別予以布洛芬緩釋膠囊0.3 g每天2次(NSAIDs組)或鹽酸羥考酮緩釋片(Opiates組)對癥止痛治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1疼痛緩解程度

本研究采用國際通用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)VRS評分對患者疼痛情況進(jìn)行評估。詳細(xì)記錄患者治療前1 d、治療后1 d、治療后3 d、治療后1周、治療后1個(gè)月及治療后2個(gè)月的VRS評分,以及閃爍痛患者分別予以NSAIDs或阿片類藥物對癥止痛治療后疼痛緩解情況。疼痛程度分為 0級：無痛；Ⅰ級：輕度疼痛(1～3分),不影響睡眠及正常生活,可不服用止痛藥物；Ⅱ級：中度疼痛(4～6分),正常生活及睡眠受到影響,需常規(guī)服用止痛藥物和鎮(zhèn)靜安眠藥；Ⅲ級：重度疼痛(7～10分),伴有明顯植物神經(jīng)功能紊亂或被動體位,需使用麻醉性止痛藥物。

1.3.2生存質(zhì)量評分

根據(jù)患者的體質(zhì)量、睡眠、食欲、活動等情況進(jìn)行KPS評分,總分10～100分,與治療前KPS評分比較,增加的分?jǐn)?shù)≥10分者為生活質(zhì)量提高,減少的分?jǐn)?shù)≥10分者為生活質(zhì)量降低,增減的分?jǐn)?shù)<10分者為生活質(zhì)量穩(wěn)定。

1.3.3不良反應(yīng)評價(jià)

分別記錄并對比兩組患者治療期間胃腸道反應(yīng)、便秘、頭暈、心悸等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料比較

322例患者中,使用89SrCl2治療后第1周內(nèi)出現(xiàn)閃爍痛現(xiàn)象的患者共28例,NSAIDs組患者共16例,其中男10例,女6例,平均年齡(67.938±10.195)歲;Opiates組患者共12例,其中男8例,女4例,平均年齡(66.333±6.972)歲。兩組患者性別、年齡、影像學(xué)確診方法、治療前VRS評分、治療前KPS評分等方面比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較(n)

續(xù)表1 兩組患者臨床資料比較(n)

2.2 兩組患者治療效果比較

2.2.1疼痛緩解療效比較

兩組患者均于89SrCl2治療后第3天左右出現(xiàn)閃爍痛,VRS評分均較治療前1 d增加,分別予以NSAIDs及阿片類藥物對癥止痛后,疼痛均于治療后1周左右不同程度緩解。兩組患者89SrCl2治療后1周VRS評分(t=2.493；P=0.019)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而治療前1 d(t=1.112；P=0.276)、治療后1 d(t=1.034；P=0.311)、治療后3 d(t=0.784；P=0.440)、治療后1個(gè)月(t=0.448；P=0.658)及治療后2個(gè)月(t=0.216；P=0.831)的VRS評分均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表2。此外,NSAIDs組患者治療后1周與治療前1天VRS評分降低數(shù)值與Opiates組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.264,P=0.024)。VRS評分降低頻數(shù)點(diǎn)圖及縱列散點(diǎn)圖可見,VRS評分降低1分、2分、3分、4分、5分的患者數(shù)量NSAIDs組分別為0例、3例、4例、6例、3例；Opiates組分別為1例、7例、4例、0例、0例。見表3、圖1。

表2 兩組患者治療前后VRS評分比較分)

表3 兩組患者治療后1周與治療前1 d相比VRS評分降低情況[n(%)]

A:頻數(shù)點(diǎn)圖;B:縱列散點(diǎn)圖。

2.2.2兩組患者KPS評分比較

兩組患者KPS評分治療后1周(t=2.273；P=0.032)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療前1 d(t=1.162；P=0.256)、治療后1 d(t=0.773；P=0.447)、治療后3 d(t=0.674；P=0.506)、治療后1個(gè)月(t=0.695；P=0.493)及治療后2個(gè)月(t=0.844；P=0.933)的KPS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表4。KPS評分上升頻數(shù)點(diǎn)圖及縱列散點(diǎn)圖可見,KPS評分上升0分、10分、20分、30分、40分患者數(shù)量NSAIDs組分別為1例、5例、7例、2例、1例；Opiates組分別為5例、6例、1例、0例、0例。NSAIDs組患者治療后1周與治療前1 d KPS評分上升數(shù)值相較于Opiates組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.888,P=0.042),見表5、圖2。

表4 兩組患者治療前后KPS評分比較分)

表5 兩組患者治療后1周與治療前1 d相比KPS評分增加情況[n(%)]

A:頻數(shù)點(diǎn)圖;B:縱列散點(diǎn)圖。

2.3 兩組患者治療期間不良反應(yīng)評價(jià)

治療期間,NSAIDs組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為56.250%,Opiates組不良反應(yīng)總發(fā)生率為66.667%,兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.312,P=0.577),見表6。

表6 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況[n(%)]

3 討 論

惡性腫瘤患者疾病過程中具有較高的骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率,因破骨細(xì)胞所致骨質(zhì)破壞,常合并劇烈癌性疼痛[8-10],對于廣泛骨轉(zhuǎn)移且合并疼痛患者,目前常采用89SrCl2等親骨性放射性核素治療[5,11],其療效較好且不良反應(yīng)小。

臨床上觀察到,一部分患者接受89SrCl2治療后出現(xiàn)疼痛短時(shí)間內(nèi)加重的現(xiàn)象,即閃爍痛,針對此類患者,臨床醫(yī)師常使用阿片類止痛藥物或NSAIDs緩解疼痛癥狀。本研究中,兩組患者均在89SrCl2治療后第3天左右出現(xiàn)閃爍痛,分別予以NSAIDs和阿片類藥物對癥止痛治療后,疼痛均于89SrCl2治療后第7天左右不同程度緩解。兩組患者治療前1 d與治療后1周VRS評分降低差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.024),NSAIDs組患者VRS評分降低集中在3～4分,而Opiates組患者VRS評分降低集中在2～3分,NSAIDs較阿片類藥物能更快控制閃爍痛。同樣,筆者觀察到本研究中,兩組患者KPS評分在第3天左右出現(xiàn)不同程度下降,其相對應(yīng)予以NSAIDs和阿片類藥物治療后,KPS評分于第7天明顯上升,NSAIDs組患者KPS評分上升集中在20分(43.750%),而Opiates組患者KPS評分上升集中在10分(50.000%),兩組患者治療前1 d與治療后1周KPS評分上升差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.042)。這與兩組患者VRS評分波動情況一致。NSAIDs針對該類患者顯示出更好的療效。

本研究中,NSAIDs對部分患者接受89SrCl2治療后出現(xiàn)閃爍痛療效較阿片類藥物更好,其原因可能是因?yàn)閮深愃幬镒饔迷聿煌０⑵愃幬镏饕峭ㄟ^與阿片受體結(jié)合,抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放,從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[12-14]。NSAIDs可有效抑制受損局部前列腺素的釋放,減少對神經(jīng)末梢的刺激并阻止致痛物質(zhì)的形成、釋放,同時(shí)可以抑制炎性反應(yīng)中緩激肽的釋放,減少粒細(xì)胞及單核細(xì)胞的遷移、吞噬,減輕炎性反應(yīng),進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。本研究結(jié)果表明NSAIDs對閃爍痛療效更佳,可能因?yàn)椴糠只颊咦⑸?9SrCl2后出現(xiàn)類炎性反應(yīng),釋放出諸多致痛物質(zhì),同時(shí)合成大量前列腺素,極大程度提高了人體對致痛物質(zhì)敏感性,而NSAIDs通過發(fā)揮其鎮(zhèn)痛抗炎效應(yīng),能有效減輕患者疼痛。

綜上所述,NSAIDs較阿片類藥物可更好地緩解89SrCl2治療腫瘤骨轉(zhuǎn)移所致骨痛后出現(xiàn)的閃爍痛,且不增加不良反應(yīng),可成為該類患者的一種補(bǔ)充治療手段。但本研究為回顧性分析,存在一定局限性及選擇偏倚,需大量前瞻性研究分析進(jìn)一步論證。