劉 甜 劉 靜 姚 娜 王 瓊 高慧平 楊麗娜

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease，CHD)是危害老年人健康的常見病之一。目前我國(guó)心血管疾病患者達(dá)2.9億，其中冠心病患者達(dá)1 100萬(wàn)[1]。心血管疾病已成為城鄉(xiāng)居民的首要死亡原因，農(nóng)村為44.8%，城市為41.9%[2]，約每5例死亡人口中就有2例死于心血管疾病。研究[3]顯示，冠心病患者治療效果與治療依從性呈正性相關(guān)，因此其康復(fù)情況與服藥依從性有直接關(guān)系。而老年居家冠心病患者往往身體功能發(fā)生退行性變，記憶力及執(zhí)行能力下降，因此如何提高出院老年冠心病患者服藥依從性值得醫(yī)護(hù)人員關(guān)注。延續(xù)護(hù)理指通過一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)，以確?；颊咴诓煌】嫡兆o(hù)場(chǎng)所轉(zhuǎn)移時(shí)，所接受的照護(hù)具有協(xié)作性與連續(xù)性，以預(yù)防或減少患者健康狀況的惡化[4]。在現(xiàn)有的醫(yī)療條件下，借助信息技術(shù)的快速發(fā)展，尋找適合老年冠心病患者的延續(xù)護(hù)理模式，降低出院后老年冠心病患者并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生活質(zhì)量顯得尤為重要。本研究在綜合多種干預(yù)形式的基礎(chǔ)上，建立了基于信息化的延續(xù)護(hù)理模式，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取銀川市某三甲醫(yī)院2019年6-12月出院的144例老年冠心病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：冠心病診斷符合WHO臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化專題組及國(guó)際心臟病協(xié)會(huì)指定標(biāo)準(zhǔn)[5]；年齡≥60歲；常住地址位于銀川市某醫(yī)院下屬的衛(wèi)生服務(wù)站，生活可自理；會(huì)使用智能手機(jī)及社交軟件；思維清晰、有一定的理解及表達(dá)能力；患者及家屬愿意配合，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有惡性腫瘤，嚴(yán)重肝、腎功能障礙，心力衰竭，精神疾病等；近半年內(nèi)參加過其他研究者。采用分段隨機(jī)分組的方法，將其分為對(duì)照組和干預(yù)組各72例，即從隨機(jī)數(shù)字表中選取8個(gè)隨機(jī)數(shù)字，按老年冠心病患者出院先后順序分別對(duì)應(yīng)這8個(gè)數(shù)字，隨后對(duì)隨機(jī)數(shù)字按從大到小順序進(jìn)行降序排列。前4個(gè)數(shù)字對(duì)應(yīng)的老年冠心病患者納入干預(yù)組，后4個(gè)數(shù)字對(duì)應(yīng)的患者納入對(duì)照組。循此往復(fù)直到2組分別達(dá)到72例。干預(yù)過程中，干預(yù)組和對(duì)照組分別失訪6例和8例。最終對(duì)照組64例，干預(yù)組66例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 研究對(duì)象一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組每月給予1次電話隨訪或門診隨診，內(nèi)容包括：冠心病疾病知識(shí)、用藥指導(dǎo)、健康生活方式指導(dǎo)、居家照護(hù)等；同時(shí)解答患者在居家生活時(shí)的相關(guān)健康問題。干預(yù)組則給予基于信息化的延續(xù)護(hù)理模式干預(yù)。具體如下。

1.2.1 建立微信公眾號(hào)和微信群

由心內(nèi)科牽頭建立“冠心病患者隨訪公眾號(hào)(服務(wù)號(hào))”，制作界面內(nèi)容包括：疾病簡(jiǎn)介、用藥簡(jiǎn)介、生活方式簡(jiǎn)介、專家咨詢、留言專區(qū)等。制作完成后經(jīng)后臺(tái)試用， 正式向患者推廣使用。由2名護(hù)士負(fù)責(zé)根據(jù)患者后臺(tái)留言整理推送主題及內(nèi)容，每周2次。

制作的內(nèi)容注明資料來(lái)源及參考書籍，確保內(nèi)容準(zhǔn)確的同時(shí)，應(yīng)通俗易懂適合閱讀。由護(hù)理部干事及護(hù)士長(zhǎng)完成內(nèi)容審核，從專業(yè)角度對(duì)推送的內(nèi)容進(jìn)行審核，包括內(nèi)容的科學(xué)性、準(zhǔn)確性、合法性。建立冠心病討論群組，由醫(yī)生擔(dān)任群主，定期對(duì)患者提出的問題進(jìn)行相應(yīng)解答，必要時(shí)建議患者門診隨訪就醫(yī)。

1.2.2 患者及家屬培訓(xùn)

出院前對(duì)老年冠心病患者及家屬進(jìn)行公眾號(hào)的使用培訓(xùn)，指導(dǎo)患者及其家屬關(guān)注“冠心病患者隨訪公眾號(hào)”，并學(xué)會(huì)使用公眾號(hào)相關(guān)功能。協(xié)助視力不佳的老年患者調(diào)整微信字體大小，便于患者查看閱讀推送內(nèi)容。

1.2.3 微信公眾號(hào)的使用

醫(yī)護(hù)人員不定期在公眾號(hào)內(nèi)推送冠心病診療、用藥、健康教育等相關(guān)內(nèi)容，供患者及家屬閱讀；并在公眾號(hào)底欄設(shè)有歷史消息，供患者查閱往期消息；同時(shí)設(shè)有疾病知識(shí)專欄、用藥知識(shí)專欄、健康教育專欄，內(nèi)設(shè)冠心病診治用藥及健康教育相關(guān)內(nèi)容?；颊呒凹覍倏稍诠娞?hào)留言區(qū)留言，工作人員會(huì)根據(jù)留言區(qū)信息，提取關(guān)注率較高的問題，制作下一次推送內(nèi)容；同時(shí)對(duì)留言進(jìn)行回復(fù)。老年冠心病患者可根據(jù)主管醫(yī)生的建議及自身情況，在公眾號(hào)上進(jìn)行自主掛號(hào)復(fù)診。

1.2.4 定時(shí)短信提醒，督促患者按時(shí)服藥

為了督促患者按時(shí)服藥，使用釘釘軟件后臺(tái)維護(hù)患者群組，定時(shí)向患者發(fā)送提醒短信，督促患者按時(shí)服藥。協(xié)助患者使用手機(jī)設(shè)置服藥提醒鬧鐘，進(jìn)一步加強(qiáng)老年患者的服藥意識(shí)。

1.2.5 電話追蹤隨訪

每月進(jìn)行1次電話隨訪，關(guān)注患者使用公眾號(hào)的體驗(yàn)，對(duì)于使用有問題及困難的老年人，建議門診隨訪，幫助患者解決相應(yīng)問題。

1.3 效果評(píng)價(jià)

分別于干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月后比較2組的生化指標(biāo)和用藥依從性。如果在實(shí)施過程中，患者超過2次未按時(shí)參與檢測(cè)視為退出。(1)生化指標(biāo)。包括血清總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、三酰甘油。(2)用藥依從性。采用Morisky研制的服藥依從性問卷[6]評(píng)估2組服藥依從性，該問卷共計(jì)8個(gè)問題，每個(gè)問題的備選答案中，答“是”記0分，“否”記1分，其中第5題為反向計(jì)分；第8題備選答案為“從不”到"所有時(shí)間”，分別記1、0.75、0.50、0.25、0分。該問卷滿分8分，評(píng)分<6分為依從性差，評(píng)分為6～<8分為依從性中等，8分為依從性好，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.83。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組服藥依從性得分比較(表2)

表2 干預(yù)后2組服藥依從性比較 (例)

2.2 干預(yù)后2組生化指標(biāo)比較(表3)

表3 干預(yù)后2組生化指標(biāo)的比較

3 討論

3.1 基于信息化的延續(xù)護(hù)理可提高冠心病患者的服藥依從性

冠心病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，急性期后患者因疾病病理基礎(chǔ)仍然存在，再發(fā)急性心肌梗死、心源性死亡等風(fēng)險(xiǎn)仍然存在，因此規(guī)范的冠心病二級(jí)預(yù)防至關(guān)重要[7]。研究[8]顯示，我國(guó)冠心病患者出院后服藥依從性下降，因此迫切需要規(guī)范冠心病患者二級(jí)預(yù)防藥物治療，從而降低各類心血管事件的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，基于信息化的延續(xù)護(hù)理干預(yù)可提高老年冠心病患者的服藥依從性?？赡苡捎诶夏旯谛牟』颊叱鲈汉箝L(zhǎng)時(shí)間居住家中，接受外部信息資源的機(jī)會(huì)較少，基于信息化的延續(xù)護(hù)理模式在一定程度上突破了時(shí)間和地域的限制，使冠心病患者在出院后能繼續(xù)獲得醫(yī)療資源，相較于常規(guī)的出院隨訪方式，健康教育內(nèi)容更加豐富，信息獲取更加便捷，形式上更加靈活多變，減少了患者奔波于醫(yī)院的次數(shù)，同時(shí)醫(yī)護(hù)的院外持續(xù)關(guān)注也在一定程度上增加了患者堅(jiān)持用藥的信心，對(duì)于有健康需求的患者，基于信息化的延續(xù)護(hù)理模式能夠提供更加專業(yè)、科學(xué)的醫(yī)療信息支持。

3.2 基于信息化的延續(xù)護(hù)理模式可改善冠心病患者的三酰甘油水平

血脂異常已成為老齡化社會(huì)中危害老年人健康的嚴(yán)重全身性代謝性紊亂疾病，能直接加速全身動(dòng)脈粥樣硬化，增加冠心病患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而血脂異常治療的重要措施是服用調(diào)血脂藥物輔以改變生活方式。通過實(shí)施基于信息化的延續(xù)護(hù)理模式，社區(qū)老年冠心病患者的總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)變化不明顯，干預(yù)組三酰甘油(TG)水平低于對(duì)照組。LDL-C作為人體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)肝合成的內(nèi)源性膽固醇主要形式，它的代謝清除需要依靠相應(yīng)的受體結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生變化，由于本研究干預(yù)時(shí)間較短，因此該指標(biāo)改變不明顯[9-10]。而目前沒有有效升高HDL-C的藥物[11-12]，所以本研究中社區(qū)老年冠心病患者血清HDL-C變化亦不明顯(P>0.05)。而通過合理調(diào)整膳食、改變飲食結(jié)構(gòu),加之輔以合理的藥物治療，就可以降低血清TC和TG，由此可見TG的改變相對(duì)容易，本研究通過提高老年冠心病患者的服藥依從性，使社區(qū)老年冠心病患者的TG水平有所降低。