張 靜

隨著我國智慧醫(yī)療地快速發(fā)展，社會群體對健康服務的個性化需求也與日俱增[1]。2018年國家衛(wèi)生健康委員會等部門聯(lián)合印發(fā)了《關于促進護理服務業(yè)改革與發(fā)展的指導意見》，從國家層面鼓勵護理服務創(chuàng)新模式，推動護理服務的新業(yè)態(tài)[2]。新型冠狀病毒肺炎疫情期間，“互聯(lián)網+醫(yī)療”在中國迅速發(fā)展，各醫(yī)療機構開展互聯(lián)網問診、互聯(lián)網醫(yī)院就診取藥、健康咨詢等服務項目，“互聯(lián)網+護理服務”也獲得了很大的發(fā)展空間[3]。疫情常態(tài)化防控的要求亦培養(yǎng)了患者互聯(lián)網線上下單，線下服務的模式?；诖耍狙芯刻接懥艘咔槌B(tài)化防控期間護士參與“互聯(lián)網+護理服務”體驗，為進一步完善服務策略，提高上門護理質量提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣的方法，選取筆者所在醫(yī)院參與過護理上門服務的護士為研究對象。納入標準：(1)工作時間≥5年；(2)具備護師及以上職稱；(3)熟悉“互聯(lián)網+護理服務”的政策和實施過程，且參與護理上門服務≥2次；(4)知情同意，自愿參與本研究。研究樣本量以資料信息飽和為標準，即受訪者根據訪談主題，有雷同問題反饋為信息資料飽和。最終確認訪談人數(shù)為8名，分別按字母A-H進行編號。受訪護士具體一般資料見表 1。

表1 受訪護士的一般資料

1.2 方法

1.2.1 資料收集

根據研究目的及文獻分析，向有關專家征求意見擬出訪談提綱。(1)新冠肺炎常態(tài)化防控期間，您參與護理上門服務的體驗如何？(2)您認為護理上門服務還存在哪些問題？(3)您對“互聯(lián)網+護理服務”有什么期望？(4)鑒于新冠疫情背景，您對護理上門服務有什么建議嗎？研究者與訪談者提前約定時間，在通訊信號良好，周圍環(huán)境安靜的情況下，采取微信視頻模式進行訪談。每次訪談時間為25～45min。訪談過程中運用提問、重復、回應、總結等技巧，鼓勵被采訪者最大程度地表達意見，仔細觀察，認真傾聽，做好記錄。

1.2.2 資料整理和分析

資料收集與分析同步進行，每次訪談結束后24h內采用Colaizzi資料分析法，反復閱讀訪談筆記，摘錄出與研究目的相吻合、有意義的陳述；再從有意義的陳述中歸納、提煉出主題，最后形成完整的主題陳述。由2名研究者通過對轉錄稿的編碼、摘錄、解釋，提煉訪談主題。

2 結果

本次訪談共提煉出3個主題：認可上門護理服務模式、護士的需求和工作適應。

2.1 認可上門護理服務模式

2.1.1 上門護理服務凸顯護理價值

“互聯(lián)網+護理服務”是信息化時代發(fā)展的必然趨勢， 上門護理服務模式不僅滿足了特殊患者的護理服務需求，而且優(yōu)化了護理資源配置[4]。8名受訪者均表示愿意積極主動參與上門護理服務。護士B：“現(xiàn)在各行各業(yè)網約服務很多，網約上門護理服務只是其中的一種，患者愿意接受，我很樂意參與，這樣能真正幫助到一些不方便來醫(yī)院就醫(yī)護理的患者?！弊o士C：“上門護理服務提高了患者就醫(yī)效率，更有針對性解決了患者的護理問題，這種方式很好?！弊o士G：“‘互聯(lián)網+護理服務’體現(xiàn)了智慧化服務，(我)很喜歡這種時尚的工作方式，整個線上操作其實挺簡單的，使用智能手機在平臺上設置提醒，適合的護理項目就可以直接搶單”。

部分受訪者提到，被患者點名需要，提高了護理人員勞動價值和社會價值，是從事這項工作的主要原因。護士D：“很愿意參加這種上門護理服務，第2次上門服務是患者點名備注要我操作的，很開心能得到患者的認可！”護士G：“曾經上門為我科出院患者更換過胃管，還是患者主動提出，現(xiàn)在都是我們留下信息資料為患者服務。”護士B：“與在醫(yī)院工作感受不一樣，上門服務使個人的護理工作經驗、技術能力完全獨立體現(xiàn)出來，很有成就感。”

2.1.2 上門護理符合疫情常態(tài)化防控下延續(xù)護理要求

新冠疫情常態(tài)化防控期間。醫(yī)療機構應通過網絡、電話預約等形式為出院患者及區(qū)域內特定需求患者做好延續(xù)護理服務，線上預約可以很好的解決特殊人群(行動不便者、居家母嬰等)的護理需求[5]。護士A：“新冠疫情常態(tài)化防控期間，人們對疫情防控政策普遍接受并能遵守配合。部分患者為了避免上醫(yī)院護理的繁瑣流程，更愿意接受上門護理服務?！弊o士F：“(上門護理服務)極大程度的方便了患者，特別是那些行動不便的、無人送醫(yī)的或只需要定期更換導管的患者，現(xiàn)在疫情雖然控制住了，但醫(yī)院各方面防控還是很嚴格，有些患者來一趟醫(yī)院其實很不方便，很愿意上門為他們服務?！?/p>

2.2 護士參與后體驗需求

2.2.1 期望提供更多智能化保障

服務安全一直是“互聯(lián)網+護理服務”運行的焦點問題[4]。筆者所在醫(yī)院籌建了以三級醫(yī)院為主體的“互聯(lián)網+護理服務”信息平臺，但在智能化開發(fā)和功能模塊上還有所不足，例如人臉識別、遠程視頻、人機對話等，受訪者使用后表示仍擔心人身安全和應急反饋問題，希望提供更多更高端的智能化系統(tǒng)，保障安全。護士B：“希望平臺能提供遠程視頻對講功能，這樣遇到操作疑難時可以及時求得幫助?！弊o士G：“這個平臺還是很智能的，很多管理都具有前瞻性。但在查找服務地點定位時希望更精確些，避免在社區(qū)門棟間來回尋找?！弊o士H：“現(xiàn)在很多人都是自覺遵守疫情防控要求，主動出示健康碼，我們醫(yī)護人員在醫(yī)院也會定期做核酸檢測，都是大數(shù)據監(jiān)測管理，疫情防抗安全還是很到位。但有時候存在患者和提交申請者不是同一個人的情況，希望平臺盡快開發(fā)人臉識別系統(tǒng)；使申請者在網絡平臺上備案，留存雙重身份信息，讓護士上門服務有更多的保障?！?/p>

2.2.2 期望加強核心能力培訓

上門護理人員的資質需要通過醫(yī)院專案小組資質認定，培訓、考核合格后方能接受派單。上門服務促進了護士主動學習的意愿，提高了其專業(yè)知識水平；但在服務過程中處理突發(fā)事件能力、專業(yè)知識深度及有關法律法規(guī)了解情況表現(xiàn)欠佳，護士期望增加上門服務的相關培訓。護士D:“去之前，會把疫情防控要求的措施以及上門護理服務操作流程再三鞏固，擔心上門服務時因為緊張，丟三落四，會給患者及家屬帶來不好的印象?！弊o士B：“曾經接單對象是1例昏迷患者需要留置胃管，雖然平時經常實施此類操作，但還是擔心一個人上門服務時出現(xiàn)問題，所以接單后查找了很多相關文獻，了解可能出現(xiàn)的意外、疑難情況，做好應急準備。”護士C：“給1例患者留置胃管后患者出現(xiàn)呃逆，查看胃管留置無異常進行解釋，但家屬還是不太接受，覺得后期要加深專業(yè)知識學習?！弊o士H：“上門服務有不確定的因素，培訓課程應增加法律和法規(guī)等相關內容。”

2.3 上門護理服務角色適應

2.3.1 上門護理角色適應良好，護患關系和諧

本次研究中，所有的上門護理服務均采取二級防護措施[6-7]，提前了解患者及照顧者的體溫、核酸檢測情況，同時關注了居家人群的心理狀態(tài)。8名受訪者均表示沒有心理負擔，角色適應良好，同時感受到護患關系較之前更加和諧友善。A：“現(xiàn)在整個武漢地區(qū)的群眾都養(yǎng)成了戴口罩和手衛(wèi)生的習慣，大家的心理壓力小了很多?！盙：“家屬主動出示核酸檢測結果，護士上門后常規(guī)檢測體溫?！盕:“有時候家屬會有一點焦慮，我會主動告訴他們現(xiàn)在醫(yī)院就診和疫情防控狀況，可以減輕他們的心理負擔。”E：“心態(tài)都還比較輕松，相互鼓勵和安慰，彼此都經歷過最嚴重的疫情，理解醫(yī)護人員在疫情防控中的不易，護患關系親和了不少?！?/p>

2.3.2 上門服務操作失敗會導致情緒受挫

為保證患者安全，上門護理服務項目操作風險系數(shù)相對較低，如更換胃管、尿管，傷口換藥、壓瘡護理、非抗生素輸液等。但仍然存在各種原因導致操作失敗的案例，這些案例或發(fā)生在當時，或第2天患者家屬反饋訴求，均給上門護理人員帶來一定心理壓力，對再次上門服務感到不自信。護士B：“給1名男性患者更換尿管后，患者一直覺得不舒適，也找不到原因，第2天就請我們護士長去看了(采訪時皺眉，表情很為難)。”護士F：“帶了2種型號的尿管，但是沒想到膀胱造口還是創(chuàng)口，沒帶換藥敷料只好又跑了一趟，覺得自己準備不充分，病情資料掌握不足(表情有些沮喪)?！弊o士H:“有一次為患者更換膀胱造口尿管時，患者突發(fā)造瘺口痙攣，尿管拔出后無法再插入。當時沒帶尿路擴展器，急得我直冒汗，只好叫救護車來醫(yī)院處理，現(xiàn)在回想起來還覺得心驚膽戰(zhàn)(受訪者表情緊張)。”

3 討論

3.1 護理人員對“互聯(lián)網+護理服務”積極響應

隨著信息化時代的快速發(fā)展，智慧醫(yī)療和智慧護理得到越來越廣泛的應用。在新冠肺炎疫情常態(tài)化防控的背景下，線上問診、網絡預約等已經逐漸成為群眾看病就診的新模式[3]。網絡便捷化使得“互聯(lián)網+護理服務”居家上門模式逐漸被患者群體和護士群體接受和適應。護理上門服務不僅給護士帶來額外經濟收入，更因為獨立承擔護理項目、應對突發(fā)事件等情況，體驗到了強烈責任感、被信任感，綜合素質得以提高，更提升了護理職業(yè)價值認同感。

3.2 上門護理服務的執(zhí)業(yè)安全保障措施需完善

“互聯(lián)網+護理服務”模式是大型醫(yī)院出院延續(xù)護理模式的創(chuàng)新與突破，也是護理基于供給側改革的重要內容之一，但服務安全問題一直是網約服務運行的爭議問題[8-9]。筆者所在醫(yī)院網絡醫(yī)院是醫(yī)療部、護理部、信息科以及互聯(lián)網信息技術公司聯(lián)合開發(fā)運行?！盎ヂ?lián)網護理上門服務”平臺嵌入微信小程序，同時也整合在醫(yī)院微信公眾號(網絡醫(yī)院)內，平臺與醫(yī)院診療HIS系統(tǒng)對接，可直接提取本院出院患者相關信息。平臺若收到患者上門服務需求，即可進行實名認證、專職人員根據患者病情狀況、操作風險系數(shù)、路程范圍、家屬需求等綜合判斷，篩選出適合上門服務的對象，為護理上門服務做到最大化安全管理前饋控制。但由于信息技術、硬件條件等原因，微信平臺功能模塊仍不完善，語音錄制、視頻監(jiān)控、人臉識別等智能功能模塊尚未開發(fā)；無便捷的遠程技術支持、不能保留全程工作記錄、涉及保護患者及居家環(huán)境隱私等問題也給護理上門服務帶來一定的執(zhí)業(yè)安全隱患。因此加快推進網絡平臺開發(fā)應用，完善各功能模塊，優(yōu)化監(jiān)管系統(tǒng)，形成自上而下的監(jiān)管策略，并以安全服務為核心，全面考量和落實安全保障措施，是真正推進“互聯(lián)網+護理服務”模式的重要舉措。

3.3 上門護理服務激發(fā)了護士自身學習熱情，業(yè)務培訓有待加強

有研究[10]表明，居家服務對象能得到比住院時更多的關注與耐心，98%的患者對居家上門服務表示非常滿意。上門護理模式提高了護士對患者的關注程度和服務意識，無形中激發(fā)了護理人員主動學習的熱情，有意識地提高自身?？评碚摵筒僮骷寄芩?，以期望獲得更高的職業(yè)成就感和服務對象的認可。此外，?？谱o士在護理上門服務中專業(yè)優(yōu)勢明顯，如PICC導管護理、腸造瘺口護理、壓瘡傷口護理等均選派醫(yī)院專科小組成員；?？谱o士普遍認為上門護理服務與日常醫(yī)院護理工作比較，更能體現(xiàn)個人自我價值，從而主動觸發(fā)加深專業(yè)學習的行為，努力提高?？萍夹g水平，以期望順利開展居家上門服務工作，追求更高的患者滿意度。

鐘媛等[11]的研究結果表明，82.6%的護士對“互聯(lián)網+護理服務”核心能力自我評價為中等水平，需要通過針對性的培訓來提高護士整體水平和素質。本研究結果中，護士在開展上門服務時處理突發(fā)事件應對能力亦有不足，并對掌握“互聯(lián)網+護理服務”的相關政策、法律法規(guī)有所訴求，與常鈺鑫[12]的研究結果相似。因此醫(yī)院管理部門應在崗前培訓中，有目標地設立相關培訓課程，針對性地提高薄弱環(huán)節(jié)，全面提升上門服務人員綜合護理素質，以滿足護患雙方的需求。

3.4 保持常態(tài)化防控，關注居家人群心理狀況

疫情常態(tài)化防控期間，上門護理服務作為延續(xù)護理服務的重要舉措，進入有需求的患者家庭。本研究中護士對新冠肺炎疫情有較高的防控意識，包括上門前在網絡平臺了解患者及密切接觸者有無新冠肺炎患病史、接觸史，查看核酸檢測結果。上門后護士檢測患者及家庭成員體溫，身著醫(yī)用隔離衣，佩戴醫(yī)用防護口罩，嚴格手衛(wèi)生，規(guī)范消毒隔離行為。筆者所在地區(qū)為湖北武漢，經歷過突發(fā)公共衛(wèi)生重大危機事件，群眾身心健康都受到不同程度的沖突[13]。根據《新型冠狀病毒感染的肺炎疫情緊急心理危機干預指導原則》[14]，對可能存在的心理問題進行相關的指導及干預。護理人員在上門過程中有必要關注居家人群的心理狀況，接納對方傾訴的需求，認真傾聽，相互問候，相互支持；傳遞一些可靠、權威性的疫情防控信息資料，幫助患者及家庭樹立積極樂觀的心態(tài)面對疫情及疾病，促進身心健康。

4 結論

筆者所在醫(yī)院以醫(yī)院為主體試行“互聯(lián)網+護理服務”，是迎合社會發(fā)展、滿足人民群眾多樣化多層次健康服務需求的新型護理服務模式。信息平臺采取從上至下的研發(fā)策略，實行政府監(jiān)管，醫(yī)院主體負責的模式。由于國內以醫(yī)院為主導的互聯(lián)網居家上門服務仍處于探索階段，期望通過平臺持續(xù)運營，能不斷完善服務功能模塊，整合各方信息資源，為醫(yī)院在“互聯(lián)網+護理服務”的護理模式探索中提供更多的借鑒。本研究存在的不足之處是僅選取1所三甲醫(yī)院的護士進行訪談，結果存在局限性，后期可進一步擴大樣本量，或結合量性研究深入探討，為“互聯(lián)網+護理服務”模式提供更客觀的數(shù)據。