李德珍 高祖梅 吳 迪 任艷蕊 王 靜 劉冰艷 王麗娜

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)是由新型冠狀病毒[1]引起的急性呼吸道傳染病，以下簡(jiǎn)稱為新冠肺炎。臨床上以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和(或)低氧血癥，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙以及多器官功能衰竭[2]。國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳于2020年3月4日發(fā)布了《關(guān)于新冠肺炎出院患者康復(fù)方案(試行)的通知》[3]，通知中明確指出：重型、危重型患者出院后，視當(dāng)?shù)乜祻?fù)醫(yī)療工作實(shí)際情況，可在指定的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行出院后康復(fù)；輕型、普通型患者出院后，居家適當(dāng)休息與運(yùn)動(dòng)，盡最大可能恢復(fù)體能、體質(zhì)和免疫能力。延續(xù)護(hù)理服務(wù)是通過(guò)一系列連續(xù)性的護(hù)理活動(dòng)，以確?；颊咴诓煌尼t(yī)療保健機(jī)構(gòu)及院外享受到協(xié)調(diào)性和連續(xù)性的照護(hù)[4]。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)新冠肺炎患者延續(xù)護(hù)理的研究甚少，本研究旨在通過(guò)建立簡(jiǎn)單易行且針對(duì)性強(qiáng)的延續(xù)性護(hù)理模式，探討此護(hù)理模式對(duì)新冠肺炎患者出院后患者康復(fù)過(guò)程的影響，為臨床應(yīng)用提供相應(yīng)的理論支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 成立課題研究小組

成立課題小組，由1名呼吸科主任醫(yī)師、1名康復(fù)科主任醫(yī)師、1名營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師、1名主任護(hù)師、1名副主任護(hù)師、1名主管護(hù)師、1名護(hù)理研究生、1名心理?？谱o(hù)士、共8名成員組成，主要負(fù)責(zé)確立課題、編寫問(wèn)卷、選擇函詢專家、分析調(diào)查結(jié)果、整理專家建議。

1.2 確定函詢專家

結(jié)合本研究需要及考慮實(shí)際的參與率、回收率等，最終于2020年11月—2021年5月選擇對(duì)湖北省武漢、襄陽(yáng)、宜昌、荊州等6個(gè)市12所三級(jí)甲等醫(yī)院的ICU、呼吸內(nèi)科、護(hù)理部、臨床教學(xué)組共25名專家進(jìn)行函詢。專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：(1)在臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、醫(yī)學(xué)教育、社區(qū)、心理學(xué)或康復(fù)學(xué)領(lǐng)域工作10年及以上；(2)曾直接參與重癥新冠肺炎患者的救治及護(hù)理；(3)本科及以上學(xué)歷，中級(jí)以上職稱的護(hù)理人員或具有本科及以上學(xué)歷、高級(jí)職稱的醫(yī)生；(4)專家知情同意，并對(duì)參與本研究有一定的積極性，愿意回答專家函詢問(wèn)卷。25名專家中，男性5名，女性20名；平均年齡(41.68±6.35)歲；工作年限(21.44±7.53)年；本科學(xué)歷19名、碩士5名、博士1名；正高職稱5名、副高11名、中級(jí)9名；其中心理專業(yè)2名、醫(yī)學(xué)教育3名、護(hù)理專業(yè)13名、醫(yī)學(xué)臨床4名、康復(fù)專業(yè)3名。

1.3 制定專家函詢問(wèn)卷

專家函詢問(wèn)卷是根據(jù)國(guó)家出臺(tái)的相關(guān)政策文件[3，5-8]、查找相關(guān)文獻(xiàn)、結(jié)合小組成員討論意見后制定。專家函詢問(wèn)卷設(shè)計(jì)主要分為以下幾個(gè)部分。(1)調(diào)查說(shuō)明。向?qū)＜医榻B本研究目的、背景和意義。(2)第1輪函詢問(wèn)卷包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)和17個(gè)二級(jí)指標(biāo)，專家對(duì)初擬的條目做出判斷，每個(gè)條目的重要性按照Likert 5級(jí)評(píng)法分，分為不重要、不太重要、一般重要、重要、很重要5個(gè)等級(jí)，依次賦值1、2、3、4、5分，專家依據(jù)條目的重要程度進(jìn)行打分，并且每項(xiàng)條目下均設(shè)置“修改意見”欄和“需增加項(xiàng)目”欄。(3)專家基本情況調(diào)查表。包括專家的性別、年齡、工作年限、工作單位、工作性質(zhì)、學(xué)歷和職稱。(4)專家對(duì)研究?jī)?nèi)容作出的判斷依據(jù)(Ca)和對(duì)指標(biāo)的熟悉程度(Cs)的調(diào)查表。本研究的判斷依據(jù)設(shè)為理論分析、工作經(jīng)驗(yàn)、參考相關(guān)文獻(xiàn)、直觀感覺(jué)4個(gè)維度。專家判斷依據(jù)中，臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)分為大、中、小3個(gè)層次，并賦予量化值：理論分析為0.3、0.2及0.1分；工作經(jīng)驗(yàn)為0.5、0.4及0.3分；參考相關(guān)文獻(xiàn)為0.1、0.1及0.1分；直觀感覺(jué)為0.1、0.1及0.1分。專家熟悉程度分為5個(gè)等級(jí)：非常熟悉、比較熟悉、熟悉、不太熟悉、不熟悉分別賦值1.0、0.8、0.6、0.4及0.2分。

1.4 函詢實(shí)施方法

采用問(wèn)卷星的方法，將問(wèn)卷二維碼發(fā)放給專家，專人進(jìn)行填寫指導(dǎo)，確保函詢的準(zhǔn)確性。所有問(wèn)卷回收完畢，由研究組成員對(duì)回收資料意見進(jìn)行分析整理。指標(biāo)篩選結(jié)合相關(guān)專家意見，同時(shí)滿足重要性賦值均數(shù)≥3.5，滿分比≥0.2，變異系數(shù)(CV)≤0.25的篩選標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。描述性統(tǒng)計(jì)采用構(gòu)成比(%)表示；專家積極性用問(wèn)卷回收率表示；專家意見集中和離散程度用專家程度賦值均數(shù)、滿分比表示；專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，即專家對(duì)評(píng)價(jià)體系的判斷系數(shù)(Ca)和專家對(duì)條目熟悉程度(Cs)的算術(shù)平均值；專家意見協(xié)調(diào)程度由協(xié)調(diào)系數(shù)(W)和變異系數(shù)(CV)來(lái)反應(yīng)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極性

本研究進(jìn)行了2輪專家函詢，均發(fā)放問(wèn)卷25份，回收有效問(wèn)卷25份，有效回收率均為100%。此次專家咨詢的專家積極性較高。

2.2 專家的權(quán)威系數(shù)

專家權(quán)威程度體現(xiàn)了專家學(xué)術(shù)水平、對(duì)指標(biāo)的了解程度和判斷依據(jù)，專家權(quán)威程度越高，指標(biāo)的科學(xué)性越好。兩輪專家咨詢的Ca分別為0.88和0.90，Cs分別為0.88和0.88，Cr分別為0.88和0.89。理論上Cr ≥0.7 表明專家權(quán)威程度較高。因此，表明本研究的專家在此研究領(lǐng)域有較好知識(shí)儲(chǔ)備和經(jīng)驗(yàn)，能很好地理解此研究，并提出建設(shè)性意見。

2.3 專家協(xié)調(diào)系數(shù)及顯著性檢驗(yàn)

專家意見協(xié)調(diào)程度由協(xié)調(diào)系數(shù)(W)和變異系數(shù)(CV)來(lái)表示，一般情況下認(rèn)為CV<20%或協(xié)調(diào)系數(shù)的χ2檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)是可以接受的[10]。第2輪咨詢后一級(jí)指標(biāo)的CV為4%～10%，二級(jí)指標(biāo)的CV為6%～16%，兩輪函詢指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.145和0.150，P值均<0.001，說(shuō)明專家的協(xié)調(diào)程度好，對(duì)指標(biāo)認(rèn)可的一致程度高。

2.4 專家意見及函詢結(jié)果

第1輪專家咨詢后，根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)和專家提出的修改意見，經(jīng)課題研究小組成員討論后，將重癥新型冠狀病毒肺炎延續(xù)護(hù)理模式的二級(jí)指標(biāo)修改了3條， 同時(shí)增加了3條，具體情況如下：(1)二級(jí)指標(biāo)“教育對(duì)象(醫(yī)、護(hù)、患、保潔人員、家屬、照護(hù)者)”，專家認(rèn)為新冠肺炎患者的延續(xù)護(hù)理場(chǎng)所主要是社區(qū)、酒店及定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)院，其照護(hù)者除了醫(yī)院專業(yè)醫(yī)護(hù)人員外，還有非正式醫(yī)療保健者，建議在此條中加入“社會(huì)工作者、網(wǎng)格員、志愿者”； 二級(jí)指標(biāo)“制定隨訪方案”，專家建議加入具體內(nèi)容，如功能康復(fù)、感染防控、用藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)及基礎(chǔ)病管理等；二級(jí)指標(biāo)“隨訪頻次”，專家認(rèn)為重癥新型冠狀病毒肺炎的隨訪應(yīng)有別于常規(guī)疾病的隨訪，建議在此條中加入“結(jié)合當(dāng)?shù)匾咔榉揽刂笓]部而定”。(2)專家指出新冠肺炎患者救治定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時(shí)將治愈患者資料、信息和檔案共享給隔離點(diǎn)或定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)院，建議在“評(píng)估”中增加二級(jí)指標(biāo)“完善健康信息、建立出院檔案”；新冠肺炎科普宣傳場(chǎng)所也應(yīng)多樣化，建議在“教育”中增加二級(jí)指標(biāo)“教育場(chǎng)所(醫(yī)院/指定的出院后患者康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)/隔離場(chǎng)所/養(yǎng)老院/社區(qū)/家庭等)”；“方案監(jiān)管”中應(yīng)有相關(guān)制度與質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，建議加入二級(jí)指標(biāo)“建立小組工作制度、考核標(biāo)準(zhǔn)及進(jìn)度表”。第2輪函詢后，結(jié)合統(tǒng)計(jì)結(jié)果、篩選標(biāo)準(zhǔn)和專家意見，未進(jìn)行指標(biāo)修改。在完善指標(biāo)語(yǔ)言描述后，最終形成了包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)和20個(gè)二級(jí)指標(biāo)的重癥新型冠狀病毒肺炎延續(xù)性護(hù)理模式指標(biāo)體系，具體指標(biāo)及其重要性得分、CV詳見表1。

表1 重癥新型冠狀病毒肺炎延續(xù)性護(hù)理模式的指標(biāo)

3 討論

3.1 重癥新冠肺炎延續(xù)護(hù)理模式構(gòu)建的意義

重癥新冠肺炎患者因?yàn)椴∏橹?，臨床救治的時(shí)間比較長(zhǎng)，這類患者在出院的時(shí)候雖然達(dá)到臨床出院標(biāo)準(zhǔn)，但心肺功能仍然比較弱，機(jī)體能力下降，甚至骨骼及肌肉系統(tǒng)均會(huì)受到影響[11-12]， 且新冠肺炎危重癥者多為高齡及有基礎(chǔ)疾病的患者[13]，患者在出院后恢復(fù)到正常的生活和工作往往還需要做系統(tǒng)的康復(fù)與隔離觀察，因此對(duì)重癥新冠肺炎康復(fù)出院的患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理十分必要。本研究構(gòu)建的延伸護(hù)理模式有多方面、多層次的意義。在醫(yī)院層面可以了解到患者需求的內(nèi)容、程度及來(lái)源，為出院后的康復(fù)護(hù)理提供理論指導(dǎo)意義。在患者層面可幫助患者提高自我管理與監(jiān)測(cè)能力，改善生活質(zhì)量，促進(jìn)機(jī)體功能早日恢復(fù)。在社會(huì)層面，可為基層康復(fù)醫(yī)院、定點(diǎn)隔離點(diǎn)工作人員及家屬提供專業(yè)的幫助與指導(dǎo)，確保護(hù)理人員在護(hù)理患者以及最大限度地減少感染風(fēng)險(xiǎn)方面得到適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)和指導(dǎo)。隨著新冠肺炎出院患者人數(shù)的逐漸增加，出院患者多層次、多類型的康復(fù)醫(yī)療需求日益凸顯[7]。因此，構(gòu)建重癥新型冠狀病毒肺炎的延續(xù)護(hù)理模式意義重大。

3.2 重癥新型冠狀病毒肺炎延續(xù)護(hù)理模式構(gòu)建的嚴(yán)謹(jǐn)性與科學(xué)性

德爾菲法是一種成熟的、公認(rèn)的指標(biāo)篩選方法，它突破傳統(tǒng)數(shù)理分析的限制，研究結(jié)果的可靠性得到普遍認(rèn)可，在指標(biāo)構(gòu)建的相關(guān)研究中廣泛應(yīng)用[14]。本研究選取的25名專家分別來(lái)自湖北省6個(gè)城市的12所三級(jí)甲等醫(yī)院，從事呼吸?？谱o(hù)理、護(hù)理教育、護(hù)理管理、臨床醫(yī)學(xué)等工作，并且均在2020年參與過(guò)新冠重癥肺炎患者的救治及護(hù)理。其中碩士及以上學(xué)歷者占24 %，工作年限20年以上者占52%，高級(jí)及以上職稱者占64%，專家具有豐富的專業(yè)知識(shí)和工作經(jīng)驗(yàn)。有研究[15]報(bào)道，問(wèn)卷的回收率如果達(dá)到了70%以上，顯示較好的效果。本研究2輪函詢的有效問(wèn)卷回收率均為100 %，且有多名專家提出建設(shè)性意見，表明專家對(duì)本研究的積極性高。專家權(quán)威系數(shù)(Cr)≥0.7認(rèn)為專家的權(quán)威性可接受[16]，2輪函詢的專家權(quán)威系數(shù)(Cr)分別為0.88和0.89，表明函詢結(jié)果具有可靠性。本研究2輪函詢后各條目的變異系數(shù)在0.06～0.16之間，Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)(W)分別為0.145、0.150，均P<0.05。研究[17]表明，變異系數(shù)(CV)越小，專家對(duì)于該指標(biāo)的分歧越小。Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)數(shù)值越接近于1，表明專家意見越趨于一致[18]。因此，本研究專家意見趨于一致，說(shuō)明重型新型冠狀病毒肺炎延續(xù)護(hù)理內(nèi)容的構(gòu)建科學(xué)可靠。

3.3 重癥新型冠狀病毒肺炎延續(xù)護(hù)理模式構(gòu)建的全面性與完善性

本研究是以我國(guó)相關(guān)政策文件為指導(dǎo)、采用文獻(xiàn)分析法和專家咨詢法結(jié)合的方式，構(gòu)建重癥新型冠狀病毒肺炎延續(xù)護(hù)理模式，包含4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、20個(gè)二級(jí)指標(biāo)。該延續(xù)護(hù)理模式以評(píng)估為導(dǎo)向，了解患者的身體狀況，重視患者個(gè)性化需求。在出院前完善健康信息，建立出院檔案，實(shí)現(xiàn)了患者疾病相關(guān)信息的延續(xù)。強(qiáng)化疾病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)與教育，新冠肺炎作為新出現(xiàn)的傳染性疾病，傳播速度快、感染范圍廣、防控難度大。目前，人們對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)并不透徹，相關(guān)知識(shí)缺乏，本研究通過(guò)充分利用日益發(fā)達(dá)的通訊工具，采取不同的信息平臺(tái)對(duì)各相關(guān)人群進(jìn)行教育，培訓(xùn)的對(duì)象也擴(kuò)大化，不僅包括醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬，還包括保潔人員、社區(qū)志愿者及定點(diǎn)隔離場(chǎng)所工作人員等。隨訪內(nèi)容涵蓋康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)、宣教、生理、心理、社會(huì)等方面，另外，該模式的構(gòu)建還強(qiáng)調(diào)了跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作。成員組成包涵有?？?、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)及心理等學(xué)科的醫(yī)師、康復(fù)技師及?？谱o(hù)士，為延續(xù)護(hù)理的服務(wù)效果提供了有力的保障。建立方案考核機(jī)制，保障延續(xù)性護(hù)理在開展過(guò)程中措施的落實(shí)與效果的評(píng)價(jià)，為后續(xù)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)。使整個(gè)延續(xù)護(hù)理方案得到閉環(huán)管理。

3.4 重癥新型冠狀病毒肺炎延續(xù)護(hù)理模式構(gòu)建的局限性

本研究存在一定的局限性，一方面未進(jìn)行質(zhì)性訪談深入了解重癥新冠肺炎患者在延續(xù)性護(hù)理過(guò)程中存在的主要健康問(wèn)題和預(yù)期目標(biāo)，來(lái)補(bǔ)充和修訂重癥新冠肺炎延續(xù)性護(hù)理方案的初稿內(nèi)容。另一方面是專家選擇的局限性，均來(lái)自湖北省。原則上專家函詢應(yīng)包含全國(guó)各地，但在應(yīng)對(duì)武漢新冠肺炎疫情中湖北省的專家積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，因此對(duì)于新冠病毒肺炎的認(rèn)識(shí)與了解也具有較好的學(xué)科性和地區(qū)代表性。

4 結(jié)論

綜上所述，構(gòu)建重癥新型冠狀病毒肺炎延續(xù)性護(hù)理模式的意義重大，本研究通過(guò)德爾菲法構(gòu)建重癥新型冠狀病毒肺炎延續(xù)性護(hù)理模式，專家的積極性、權(quán)威程度及專家意見的集中程度、協(xié)調(diào)系數(shù)均較高，保證了延續(xù)性護(hù)理的嚴(yán)謹(jǐn)性、科學(xué)性及全面性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與家庭、社區(qū)及指定隔離機(jī)構(gòu)的無(wú)縫隙連接。但該模式還需經(jīng)過(guò)臨床應(yīng)用進(jìn)行完善，并用客觀指標(biāo)進(jìn)一步衡量。