路 芳 秦 妍 郜 媛

血液透析是一種腎臟濾過功能替代療法，常用于治療終末期腎臟疾病，利用半滲透膜清除機體代謝廢物及多余液體將有助于維持機體內環(huán)境平衡并延緩腎臟疾病進展[1-2]，但仍有部分患者在接受血液透析治療期間可能會出現(xiàn)相關并發(fā)癥。血液透析患者中低血壓發(fā)生率可高達30%[3]，由于不同患者對透析脫水的耐受性存在差異，為保證血液透析治療的安全進行，臨床除關注設備運行、血管通路、血液凝固狀態(tài)、水鈉控制等常規(guī)項目之外，還應重視低血壓等不良事件的預防工作[4]。近年來部分學者提出將預警預控理念與臨床護理方案相結合，其中預警理念主要指對不良事件進行早期識別干預，預控則是風險控制的實際行為體現(xiàn)，既往研究通過制定明確的風險評估標準，在護理不良事件發(fā)生之前針對不同風險等級患者進行事前預警并采取個性化干預措施，最終達到規(guī)避護理風險、保障護理安全、提升護理質量的管理效果[5-6]，但有關該理念在血液透析低血壓預防中的應用情況則少見報道。本研究基于此，圍繞預警預控理念下護理干預方案對維持性血液透析患者所造成的影響進行全面探究。結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月-2021年1月于筆者所在醫(yī)院接受維持性血液透析治療的126例患者為研究對象。納入標準：(1)符合血液透析治療指征，血清學指標檢測結果顯示血肌酐>133μmoL/L，內生肌酐清除率<50 mL/min，已確診為慢性腎功能不全[7]；(2)均為首次接受血液透析治療，符合透析適應證條件；(3)此次透析治療時間將持續(xù)3個月以上；(4)精神及認知正常，能夠與醫(yī)護人員正常交流并自主完成相關量表填寫；(5)合并基礎疾病病情穩(wěn)定，均已得到有效控制，透析治療前測量血壓結果顯示處于正常范圍。排除標準：(1)合并家族遺傳性低血壓；(2)心、肺、肝、顱腦嚴重損傷；(3)有凝血功能障礙或先天功能不足；(4)預計生存期<3個月；(5)合并感染性疾病；(6)合并惡性腫瘤；(7)重度營養(yǎng)不良或嚴重貧血；(8)無法耐受體外循環(huán)者；(9)因個人原因中斷透析治療者；(10)存在出血傾向者。本研究由醫(yī)院倫理委員會審理通過，患者及家屬均簽署知情同意書。選取2019年10月-2020年6月接受維持性血液透析治療的63例患者為對照組；選擇2020年7月-2021年1月接受血液透析治療的63例患者為觀察組。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料信息比較

1.2 護理方案

對照組接受透析治療期間給予常規(guī)護理方案干預，進行透析治療前由醫(yī)護人員向患者及家屬講解有關腎臟疾病、血液透析、并發(fā)癥預防、護理注意事項的相關知識，指導患者日常飲食計劃和用藥方案，針對患者情緒表現(xiàn)給予心理干預，幫助患者調整治療心態(tài)，指導患者通過適當運動增強體能，透析期間密切關注導管維護情況以及患者血壓、心率等生命體征變化，出現(xiàn)低血壓時立即暫停超濾，及時向主治醫(yī)師匯報詳細情況，幫助患者調整至頭低腳高平臥體位，根據(jù)患者脫水情況進行補液和給氧，補充有效循環(huán)血容量，待低血壓好轉后逐步恢復超濾。

觀察組結合應用預警預控理念實施護理干預。方案內容如下。(1)由血液透析中心1名副主任醫(yī)師、1名主治醫(yī)師、1名主管護士、2名責任護士共同成立預警預控管理小組，圍繞透析相關低血壓事件的發(fā)生原因進行全面分析，通過閱讀既往文獻資料并收集低血壓患者的病例信息，綜合歸納低血壓患者可能存在的前驅癥狀表現(xiàn)，結合臨床經驗制定低血壓風險預警信號和應對方案，風險評級系統(tǒng)內容依據(jù)血液透析實踐指南[8]擬定，包括對胸悶心悸、大量出汗、腹部不適/有便意但無排便、惡心嘔吐、頭暈頭痛、焦慮煩熱、肌肉痙攣、口干口渴/聲音嘶啞、眼部干澀/眼球凹陷、意識喪失共10項癥狀的觀察，單一評估項目按照無癥狀、輕微、嚴重、非常嚴重分別計為0、1、2、3分，系統(tǒng)分數(shù)0～10分評為低風險，11～20分評為中風險，>20分以上評為高風險。(2)由責任護士承擔血液透析患者的監(jiān)管任務，每間隔15 min對患者低血壓風險進行1次實時評估，分別以綠色、黃色和紅色作為低、中、高風險分類標識并于醒目處做好標記，透析前向患者重點強調低血壓的危害，囑患者在出現(xiàn)不適的第一時間向責任護士報告，責任護士發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)低血壓風險預警信號后立即向管理小組上報情況，由主治醫(yī)師作出診斷決策，同時按照預控標準采取相應干預措施。(3)低風險患者，嚴格限制透析期間進食，或以口服葡萄糖代替進食，并向患者耐心解釋禁食方案的必要性，根據(jù)患者耐受程度減少超濾量、減緩泵流速、適當延長單次透析治療時長、增加每周透析頻率，及時為患者輸注白蛋白以糾正貧血，針對糖尿病、高血壓患者適當調整降糖、降壓藥物的使用劑量，透析結束后向患者發(fā)放血液透析知識教育手冊，重點指導患者調整優(yōu)質飲食、減少水和鈉的攝入、改善營養(yǎng)狀況，每周對患者進行2次隨訪跟進，準確計算并記錄患者干體質量數(shù)值變化，督促患者完成每日規(guī)定活動量，盡快達到理想體質量標準；中風險患者透析治療前停服1次降壓藥物， 采用可調鈉透析、 低溫透析等方案預防低血壓發(fā)作，責任護士向患者耐心解釋各項護理措施的重要性，告知患者配合護理工作的正確方式，指導患者通過調節(jié)呼吸節(jié)律緩解軀體不適、穩(wěn)定情緒波動；高風險患者于透析開始前15～30 min服用α-腎上腺素受體激動劑預防低血壓，發(fā)生低血壓時輸注晶體液無效的患者為其輸注膠體液，低血壓情況較為嚴重的患者則停止透析繼續(xù)觀察，結合應用鹽酸多巴胺注射液等升壓藥物進行干預，直至患者生命體征恢復穩(wěn)定，待綜合評估各項指標達到透析治療條件后，選用生物相容性更高的透析材料進行透析。2組均持續(xù)干預3個月。

1.3 觀察指標

(1)低血壓事件。分別統(tǒng)計2組干預1個月、3個月時低血壓發(fā)生率，低血壓診斷標準為透析期間出現(xiàn)2次及以上收縮壓(systolic blood pressure，SBP)下降超過20 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，SBP<90 mmHg或平均動脈壓降低10 mmHg[9]。(2)護理滿意度。干預3個月后，向患者發(fā)放醫(yī)院自制的護理滿意度調查問卷，收集并統(tǒng)計患者對護理工作的滿意度評價，該量表總分100分，90分以上為非常滿意，75～90分為滿意，75分以下為不滿意，滿意率=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.817，重測信度為0.844。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組低血壓事件比較

觀察組干預1個月、3個月時低血壓發(fā)生率均低于對照組。見表2。

表2 2組低血壓事件發(fā)生率比較 [例(%)]

2.2 2組護理滿意率比較

觀察組護理滿意率為92.06%(58/63),高于對照組的79.37%(50/63)，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.148，P=0.042)。具體見表3。

表3 2組干預后護理滿意度比較 [例(%)]

3 討論

3.1 預警預控理念有助于預防透析低血壓的發(fā)生

血液透析治療過程中低血壓的發(fā)生主要與超濾量過高、有效血容量降低、血漿滲透壓降低、自主神經功能紊亂等因素相關[10]，因低血壓被迫提前下機不僅會影響患者接受透析治療的充分性，還會嚴重影響患者的生命安全，因此應當引起臨床足夠的重視。姜振華等[11]研究指出，血壓指標與患者臨床癥狀表現(xiàn)之間并無顯著關聯(lián)性，部分低血壓患者在透析治療初期血壓表現(xiàn)平穩(wěn)，之后血壓可能隨血容量減少出現(xiàn)驟然下降或出現(xiàn)反常升高，血壓數(shù)值波動存在不確定性，因此難以通過檢測血壓水平變化預測低血壓的發(fā)生，患者在低血壓發(fā)病早期階段的前驅癥狀表現(xiàn)更能夠反映透析超濾對機體產生的影響。

本研究結果顯示，在預警預控理念指導下實施護理干預后，觀察組低血壓發(fā)生率明顯低于對照組，表明該方案有助于預防低血壓發(fā)生。該預警方案使醫(yī)護人員能夠及時捕捉低血壓預警信號，在了解病情動態(tài)信息的基礎上識別不同風險等級患者，通過調整超濾量維持血容量穩(wěn)定，或更換其他透析治療方案，避免血壓持續(xù)下降造成低血壓，多數(shù)患者在血壓降至危險值之前已接受預警干預。由此可見，預警預控理念干預較常規(guī)護理方案時效性更強，風險管控效果較好，具有臨床應用價值。

3.2 預警預控理念有助于提升透析患者的護理滿意度

常規(guī)護理方案存在一定滯后性，往往于透析患者低血壓確診后才采取相應干預措施，不僅容易延誤最佳治療時機，干預效果也并不理想，如何提升低血壓風險預測效能并給予及時處置，從而緩解低血壓給患者帶來的不適感受、解除其身心負擔，現(xiàn)已成為臨床亟待解決的關鍵性問題。本研究中，觀察組護理滿意率高于對照組，證實減少透析期間低血壓等風險事件的發(fā)生可顯著提升患者的護理體驗。預警預控理念以風險管理作為理論基礎，將其與醫(yī)療護理工作相結合，以低血壓作為透析護理管理風險點，通過成立專業(yè)小組團隊創(chuàng)建完善的預警防控體系，制定明確的預警預控標準，將患者前驅癥狀表現(xiàn)納入風險評級參考項目，并針對不同風險等級患者設計個性化的護理方案，使醫(yī)療資源得到合理分配，可為低血壓的早期發(fā)現(xiàn)和規(guī)范化干預提供有效幫助[12-13]，避免患者因透析期間低血壓延誤治療或中斷透析，保證了透析治療的安全性，從結果來看，患者對該方案認可度較高，證實預警預控理念對于護理質量改進具有重要意義。

綜上所述，預警預控理念下護理干預在預防透析相關低血壓中的應用效果良好，改善患者遵醫(yī)行為的同時提高患者護理滿意度評價，具有臨床應用價值。然而本研究由于隨訪時間受限，并未持續(xù)觀察預警預控理念在長期透析患者護理中的應用效果，透析時間的延長以及患者耐受度的變化均可能對血壓波動產生負面影響，本研究將以此作為出發(fā)點，繼續(xù)探究透析低血壓風險管理方案的優(yōu)化思路。