田 園 婁小平 王文嬌

腦卒中是我國成人致死、致殘的首位病因，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、復(fù)發(fā)率高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高五大特點(diǎn)[1]。改善急性缺血性腦卒中最有效的藥物治療是采用重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)進(jìn)行靜脈溶栓[2-3], rt-PA使用的時(shí)間窗是急性缺血性腦卒中發(fā)病后4.5 h內(nèi)，治療越早開始，患者的受益越好,而院內(nèi)延遲是影響rt-PA使用的直接因素[4-5]。如何減少院內(nèi)延遲成為各大醫(yī)院靜脈溶栓質(zhì)控的重點(diǎn)。筆者所在醫(yī)院從2020年7月采用“一鍵啟動(dòng)”對原有溶栓流程進(jìn)行優(yōu)化，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1-12月筆者所在醫(yī)院收治的急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者86例為研究對象，其中2020年1-6月入院進(jìn)行靜脈溶栓的41例為對照組，2020年7-12月入院進(jìn)行靜脈溶栓的45例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2018》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱計(jì)算機(jī)體層血管造影或磁共振成像確診；(2)年齡>18歲；(3)簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝、腎功能不全、急性心肌梗死者；(2)合并顱內(nèi)腫瘤、伴腦出血、多腦葉梗死等靜脈溶栓禁忌證者；(3)發(fā)病至到達(dá)醫(yī)院時(shí)間超過4.5 h者。2組基線數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組

(1)溶栓前評估。急診出車返回醫(yī)院后，由急診調(diào)度通知神經(jīng)內(nèi)科、導(dǎo)管室、神經(jīng)外科、檢驗(yàn)科做好準(zhǔn)備。家屬辦理住院手續(xù)后，神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)生陪同入CT室檢查，頭顱CT顯示沒有顱內(nèi)出血時(shí)，送神經(jīng)內(nèi)科病房，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生評估患者病情，排除溶栓禁忌證后進(jìn)行溶栓治療的談話，簽署知情同意書。(2)溶栓。1名神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士為患者連接心電監(jiān)護(hù)、吸氧、建立靜脈通路，測量血糖、血壓等。另1名神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士到急診藥房取藥后，進(jìn)行溶栓藥物的配置：根據(jù)患者體質(zhì)量計(jì)算rt-PA藥物用量，抽取藥液10%于1 min內(nèi)靜脈注射完畢，剩余藥物1 h微量泵泵入完畢。(3)溶栓觀察。溶栓過程中1名護(hù)士嚴(yán)密觀察患者生命體征、神經(jīng)功能、藥物使用情況、藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥等,并按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)書寫護(hù)理記錄單。

1.2.2 觀察組

采用“一鍵啟動(dòng)”流程優(yōu)化方案。(1)成立“一鍵啟動(dòng)”卒中中心。 醫(yī)務(wù)科科長任卒中中心主任，負(fù)責(zé)卒中中心的運(yùn)營與督導(dǎo)，下設(shè)綠通組、功能組、內(nèi)科組、介入組、外科組。綠通組包括急診出車醫(yī)生1名，出車護(hù)士1名，溶栓專職護(hù)士1名，神經(jīng)重癥醫(yī)生1名，神經(jīng)重癥護(hù)士2名；功能組包括CT室、檢驗(yàn)室成員各1名；內(nèi)科組包括神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生1名；介入組包括介入科室醫(yī)生2名，護(hù)士1名；外科組包括神經(jīng)外科醫(yī)生1名。(2)啟動(dòng)卒中中心。120急診出車后經(jīng)急診出車醫(yī)生初步評估疑似卒中患者，立刻撥打院內(nèi)卒中中心電話，卒中中心通知通道管控人員(電梯、送血等)、介入人員、導(dǎo)管室、檢驗(yàn)人員、影像科、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、神經(jīng)外科醫(yī)生、神經(jīng)重癥病房，做好準(zhǔn)備。(3)院前準(zhǔn)備。急診出車醫(yī)生在急救車內(nèi)開具住院證上傳至院內(nèi)卒中中心群，卒中中心調(diào)度看到患者住院證后，到急診收費(fèi)處為患者辦理住院手續(xù)，同時(shí)啟動(dòng)卒中患者綠色通道，遵循先看病后交費(fèi)原則。急診出車醫(yī)生在返院途中為患者開具抽血、心電圖、測血糖、建立靜脈通路等醫(yī)囑，急診出車護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行。急診出車醫(yī)生初步告知患者及家屬溶栓的必要性及獲益，留給其考慮時(shí)間。(4)院內(nèi)溶栓前準(zhǔn)備。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、神經(jīng)外科醫(yī)生及1名溶栓專職護(hù)士在急診出車處等候。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生隨身攜帶溶栓專用包，里面放置1部卒中中心專用電話、NIHSS評分表、溶栓知情同意書及溶栓專用時(shí)間節(jié)點(diǎn)控制表。溶栓專職護(hù)士攜帶溶栓專用箱，內(nèi)有溶栓藥物rt-PA 50 mg及20 mg各 1支、注射器、微量泵連接管、留置針、消毒液、降壓藥等。患者到達(dá)醫(yī)院后，即陪同患者前往CT室檢查頭顱CT，排除顱內(nèi)出血后，神經(jīng)外科醫(yī)生即可離開。(5)溶栓。在CT室內(nèi)，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對家屬進(jìn)行談話，同意后簽署知情同意書。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生排除溶栓禁忌證后根據(jù)患者體質(zhì)量，開具溶栓藥物，溶栓專職護(hù)士抽取10%的rt-PA，于1 min內(nèi)完成靜脈注射， 剩余藥液采用微量泵泵入。(6) 溶栓后觀察。護(hù)送患者入神經(jīng)重癥病房，由神經(jīng)重癥病房專職護(hù)士嚴(yán)密觀察患者生命體征、神經(jīng)功能、藥物使用情況、藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥,并按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)書寫護(hù)理記錄單?；颊甙仓猛桩?dāng)后，再讓患者家屬為患者繳費(fèi)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)神經(jīng)功能缺損情況。分別于治療前、治療后24 h、出院時(shí)采用中文版美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)[7]評估2組患者神經(jīng)功能缺損情況。 NIHSS評分總分42分，分別從意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視等11大項(xiàng)15個(gè)方面進(jìn)行評估，分?jǐn)?shù)越高表明患者神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。(2)神經(jīng)功能恢復(fù)狀況。治療前、出院時(shí)采用改良RANKIN量表(modified Rankin cale, MRS)[8]評估患者的神經(jīng)功能恢復(fù)狀況。MRS評分0～1分為預(yù)后良好，2～6分為預(yù)后不良。(3)搶救時(shí)間。比較2組入院至溶栓用藥時(shí)間(door to needle time，DNT)，入院至完成CT檢查的時(shí)間(door to imaging，DTI)，入院至實(shí)驗(yàn)室檢查出報(bào)告時(shí)間(door to laboratory，DTL)，入院至見到神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的時(shí)間(door to physician，DTP)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組搶救時(shí)間比較(表2)

表2 2組搶救時(shí)間比較 [M(P25,P75),min]

2.2 2組神經(jīng)功能況比較

治療前2組NIHSS評分與MRS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后,觀察組NIHSS評分與MRS評分均明顯低于對照組。見表3。

表3 2組NIHSS評分與MRS評分比較 [M(P25,P75),分]

3 討論

3.1 “一鍵啟動(dòng)”腦卒中流程優(yōu)化能有效縮短搶救時(shí)間

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施“一鍵啟動(dòng)”腦卒中優(yōu)化流程后DTI、DNT、DTL、DTP時(shí)間均明顯縮短?！耙绘I啟動(dòng)”流程將腦卒中靜脈溶栓從院內(nèi)提前到了院前。急診出車醫(yī)生及護(hù)士在院前已完成建立靜脈通道、心電圖、靜脈采血、血糖血壓監(jiān)測，患者到達(dá)醫(yī)院后即可直接至CT室進(jìn)行頭顱CT檢查，縮短了DTI時(shí)間。這與潘璐等[9]的研究結(jié)果一致。急診出車醫(yī)生在院前對患者進(jìn)行病情初步評估后考慮為急性腦卒中患者，立即“一鍵啟動(dòng)”卒中中心，院內(nèi)卒中調(diào)度通知神經(jīng)內(nèi)外科、導(dǎo)管室、神經(jīng)重癥病房、急診科等相關(guān)科室做好人員、物品準(zhǔn)備，直接在急診出車處等候，與患者到達(dá)后再通知見醫(yī)生相比，縮短了DTP時(shí)間。出車醫(yī)生在院前開具住院證上傳至院卒中中心群，卒中調(diào)度根據(jù)患者信息辦理住院證，醫(yī)院在卒中患者賬戶內(nèi)留有10萬元可欠費(fèi)資金，患者無需繳費(fèi)即可完成各項(xiàng)檢查、溶栓藥物使用、血管介入治療等，縮短了等待辦理住院的時(shí)間。院前進(jìn)行溶栓談話，留給患者及家屬考慮時(shí)間，縮短了院內(nèi)談話時(shí)間。筆者所在醫(yī)院充分發(fā)揮了院前急救和卒中調(diào)度的作用，縮短了急診反應(yīng)時(shí)間?！耙绘I啟動(dòng)”卒中中心后，各相關(guān)部門聯(lián)動(dòng)，與之前一個(gè)環(huán)節(jié)完成后再進(jìn)行下一個(gè)環(huán)節(jié)相比，由“串聯(lián)”改為“并聯(lián)”，減少了院內(nèi)延誤?；颊咄晟葡嚓P(guān)檢查及簽署同意書后，在CT室即可溶栓，與流程優(yōu)化前送往神經(jīng)內(nèi)科溶栓相比節(jié)約了時(shí)間，這與楊?yuàn)檴櫟萚10]研究結(jié)果一致。

流程優(yōu)化中除了時(shí)間、人員的管理，還有信息流、物品及卒中專用通道的管理。在患者檢查單上蓋有卒中中心專用章，所有檢查、用藥使用綠色通道，所有標(biāo)本專人運(yùn)送縮短了DTL時(shí)間。建立卒中中心群，“一鍵啟動(dòng)”卒中中心后，所有成員均可在群內(nèi)動(dòng)態(tài)掌握患者情況。醫(yī)生隨身攜帶溶栓專用包，護(hù)士攜帶溶栓專用箱，減少了物品準(zhǔn)備時(shí)間，由于“一鍵啟動(dòng)”流程的應(yīng)用，整體縮短了DNT時(shí)間。

3.2 “一鍵啟動(dòng)”腦卒中流程優(yōu)化改善了患者的預(yù)后

本研究中觀察組治療后24 h、出院時(shí)NIHSS評分均明顯低于對照組，出院時(shí)MRS評分也明顯低于對照組，可見觀察組的預(yù)后優(yōu)于對照組，可能是由于“一鍵啟動(dòng)”流程縮短了搶救時(shí)間，在溶栓黃金時(shí)間內(nèi)盡快進(jìn)行溶栓治療，能盡快恢復(fù)患者腦部梗死區(qū)血供，減少腦組織的損傷，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)[11]，因此改善了患者的預(yù)后，這和趙曉紅[12]的研究一致。

“一鍵啟動(dòng)”流程優(yōu)化能縮短急性缺血性腦卒中靜脈溶栓時(shí)間，提高神經(jīng)功能恢復(fù)情況，具有臨床推廣價(jià)值。本研究不足：本研究屬于單中心研究，觀察時(shí)間短，數(shù)據(jù)收集不夠全面，今后可以開展多中心、大樣本、縱向研究，深入探討該模式的適用性。