石濤 天津市泰達(dá)醫(yī)院骨三科 （天津 300457）

內(nèi)容提要： 目的：評(píng)價(jià)骨折撐開器輔助復(fù)位技術(shù)應(yīng)用在微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)中的方法和對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的治療效果。方法：選擇2017年1月～2019年11月來本院就診的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者為觀察主體展開調(diào)查分析，從中選出54例并按照電腦隨機(jī)分配法劃分成2組，即對(duì)照組和觀察組，每組27例，其中對(duì)照組接受微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療，觀察組則在微創(chuàng)術(shù)中配合骨折撐開器輔助復(fù)位，對(duì)比兩組患者的骨折復(fù)位愈合情況、術(shù)后并發(fā)癥以及手術(shù)優(yōu)良率。結(jié)果：觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥概率比對(duì)照組低，其手術(shù)時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、住院時(shí)間比對(duì)照組短，美國矯形外科足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）評(píng)分以及手術(shù)優(yōu)良率均比對(duì)照組高，P＜0.05，可見骨折撐開器的有效之處。結(jié)論：在對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者進(jìn)行微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療時(shí)，配合骨折撐開器輔助復(fù)位的效果更佳，其能最大限度恢復(fù)跟骨解剖形態(tài)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而保障手術(shù)效果，遠(yuǎn)期療效好，有利于提高患者的生活質(zhì)量，但是術(shù)后需要注意康復(fù)鍛煉，以改善預(yù)后。

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是骨科常見的一種骨折類型，主要表現(xiàn)為足跟部畸形、足部腫脹、疼痛、行走障礙，下肢活動(dòng)受限等，發(fā)生跟骨關(guān)節(jié)骨折對(duì)患者的生活、工作等造成的影響大，而且骨折給患者的身心健康造成極大痛苦，特別是青壯年。作為常見的足踝部損傷，由于跟骨關(guān)節(jié)的局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，軟組織的條件較差，傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)雖然在直視下實(shí)現(xiàn)復(fù)位固定骨折，但是術(shù)后會(huì)出現(xiàn)皮緣壞死、切口感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致預(yù)后效果不佳。而隨著微創(chuàng)化手術(shù)操作技術(shù)得到越來越高的重視，臨床針對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療更多采取微創(chuàng)固定術(shù)，但由于骨折位置的特殊性和結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，若術(shù)中復(fù)位不準(zhǔn)，固定不良很容易造成術(shù)后畸形，甚至遺留后遺癥，所以，為了進(jìn)一步提高手術(shù)復(fù)位效果，促使患者跟骨良好愈合，本院將以收治的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者為代表展開討論，重點(diǎn)分析微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)中配合骨折撐開器復(fù)位的效果和作用。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

病例資料收集時(shí)間為2017年1月～2019年11月，選擇在本院骨科就診的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者中選取54例展開系統(tǒng)調(diào)查，按照電腦隨機(jī)分配法劃分成2組，對(duì)照組27例，男15例，女12例，年齡20～69歲，平均（45.11±4.26）歲，左右側(cè)比例14:13，按照Sanders分型：Ⅱ型15例，Ⅲ型7例，Ⅳ型5例；觀察組27例，男16例，女11例，年齡21～69歲，平均（45.22±4.38）歲，左右側(cè)比例13:14，按照Sanders分型：Ⅱ型16例，Ⅲ型7例，Ⅳ型4例。2組資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有均衡可比性，P＞0.05。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT掃描和X射線等檢查確診；符合手術(shù)治療指征；均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；患者及家屬知情并已簽署同意書；已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤；合并其他部位骨折、陳舊性或粉碎性骨折；手術(shù)禁忌癥；凝血功能障礙；精神障礙者。

1.2 方法

患者入院后先使用支具外固定，將患肢抬高，采取局部消腫、冷療，對(duì)照組患者接受微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)治療，采取蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，行俯臥位，下身鋪放軟墊保護(hù)身體，用CT掃描或三維重建技術(shù)明確骨折位置、形體、關(guān)節(jié)面塌陷情況等，于手術(shù)區(qū)域進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，在大腿上方固定氣囊止血帶（氣壓300mmHg），于跟骨外側(cè)做L形小切口，在外踝尖下月1.5cm左右，逐層分離皮膚、皮下組織，剝離至跟骨外側(cè)壁，注意保護(hù)切口位置的遠(yuǎn)近端腓腸神經(jīng)和腓骨長(zhǎng)短肌腱鞘，緊貼跟骨外側(cè)分離皮瓣至下關(guān)節(jié)，完全暴露出距下關(guān)節(jié)和跟骨關(guān)節(jié)，用2枚克氏針打入距骨頸體部，并臨時(shí)折彎保護(hù)切口皮膚組織，觀察關(guān)節(jié)面骨折和塌陷情況，用小型骨撬將塌陷的關(guān)節(jié)面骨塊復(fù)位，確認(rèn)關(guān)節(jié)面平整后，從外向內(nèi)沿著關(guān)節(jié)面下方打入一枚導(dǎo)針，橫向置入空心螺釘內(nèi)固定，并在內(nèi)側(cè)跟骨結(jié)節(jié)處橫向插入一枚Schanz釘，檢查骨折固定情況，用C型臂X線機(jī)透視觀察骨折的復(fù)位和固定情況，并在骨外側(cè)安裝跟骨鋼板螺釘固定，反復(fù)沖洗創(chuàng)面、止血，留置負(fù)壓引流管，縫合手術(shù)切口并在傷口處加壓，定時(shí)更換敷料[1,2]。觀察組在對(duì)照組微創(chuàng)術(shù)治療基礎(chǔ)上配合使用骨折撐開器將復(fù)位跟骨結(jié)節(jié)的骨塊撐開，用C型臂X線機(jī)糾正內(nèi)翻和跟骨長(zhǎng)軸，掀開跟骨外側(cè)，將關(guān)節(jié)骨塊抬起復(fù)位，恢復(fù)跟骨寬度，用克氏針臨時(shí)固定。其他內(nèi)固定技術(shù)和術(shù)后處理操作同對(duì)照組一致[3]。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

①骨折愈合情況：觀察記錄患者的傷口愈合時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間以及后足功能。用美國足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）的踝-后足評(píng)分表評(píng)估其后足功能，總分100分，分值越高表示其足踝功能恢復(fù)越好；②并發(fā)癥：記錄患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，如切口感染、足部畸形及內(nèi)固定失敗等；③手術(shù)效果：術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行X射線檢查并通過AOFAS評(píng)分評(píng)定患者手術(shù)優(yōu)良率。評(píng)分≥90分且無并發(fā)癥發(fā)生即為優(yōu)；評(píng)分介于65～89分且并發(fā)癥癥狀較輕即為良；未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)即為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用軟件SPSS23.0統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料的表示用%，檢驗(yàn)用χ2，計(jì)量資料用±s表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 骨折愈合情況比較

觀察組患者的骨折愈合情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，見表1。

表1. 骨折愈合情況比較(±s)

表1. 骨折愈合情況比較(±s)

組別 n 傷口愈合時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d) 手術(shù)時(shí)間(min) AOFAS評(píng)分觀察組 27 10.71±3.22 15.88±7.24 70.61±7.43 88.96±6.27對(duì)照組 27 16.55±5.61 24.16±8.82 82.46±9.54 72.68±5.13 t 4.6913 3.7704 5.0921 10.4420 P 0.0000 0.0004 0.0000 0.0000

2.2 并發(fā)癥結(jié)果比較

觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥概率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，見表2。

表2. 并發(fā)癥結(jié)果比較

2.3 手術(shù)效果

觀察組患者手術(shù)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，見表3。

表3. 手術(shù)效果比較

3.討論

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨結(jié)構(gòu)復(fù)雜，Sanders Ⅲ-Ⅳ型骨折骨塊粉碎性較為明顯，多數(shù)患者預(yù)后差[4]。跟骨骨折多半是由外力作用所致，而且75%均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于其骨折位置的結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍有特殊的網(wǎng)狀松質(zhì)骨，一旦骨折后其關(guān)節(jié)面會(huì)出現(xiàn)塌陷或跟骨內(nèi)翻畸形，故行手術(shù)治療的難度大，操作繁瑣[5]。

骨折手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折主要目的是恢復(fù)跟骨原解剖結(jié)構(gòu)，保證其跟骨長(zhǎng)度、寬度和高度等均恢復(fù)正常，而且術(shù)后不能出現(xiàn)骨內(nèi)翻畸形[6]。手術(shù)治療跟骨骨折的效果明顯優(yōu)于非手術(shù)治療，非手術(shù)治療跟骨骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折后患者通常會(huì)出現(xiàn)足痛和不穩(wěn)定，且患者關(guān)節(jié)面不易恢復(fù)，多會(huì)產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[7,8]。而手術(shù)切開復(fù)位能盡可能在直視下實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，以恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及跟骨長(zhǎng)寬高度，防止跟骨短縮畸形[9]。而近年來，微創(chuàng)手術(shù)逐漸應(yīng)用于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[10]。針對(duì)跟骨骨折大多選擇小切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，此術(shù)式是一種微創(chuàng)技術(shù)，切口小，手術(shù)復(fù)位簡(jiǎn)單，能有效糾正畸形和塌陷骨關(guān)節(jié)面，但是若術(shù)中處理不妥，固定不穩(wěn)，就會(huì)造成嚴(yán)重并發(fā)癥。傳統(tǒng)復(fù)位主要是將斯氏針置入跟骨結(jié)節(jié)，然后再使用人工牽引的方式進(jìn)行軸向牽引與外翻，但是在牽引的時(shí)候需要操作者有一定的力量與技巧，而且還要在持續(xù)牽引的同時(shí)置入克氏針，以便維持復(fù)位。這便需要人員在操作過程中有較高的配合度，以免配合不好導(dǎo)致復(fù)位不佳。而且人力牽引也難以得到持久的維持。故本文配合撐開器輔助復(fù)位，利用撐開器能大大糾正跟骨內(nèi)翻，避免骨關(guān)節(jié)畸形，簡(jiǎn)化手術(shù)操作的同時(shí)，也可以為足跟力線恢復(fù)提供優(yōu)良環(huán)境，而且骨折撐開器放置在內(nèi)側(cè)，也會(huì)減少因操作者持續(xù)觀察骨折復(fù)位情況而對(duì)術(shù)區(qū)操作造成的干擾，能夠更加有利于人員在復(fù)位過程中持續(xù)監(jiān)視復(fù)位情況，并及時(shí)調(diào)整，避免因人力牽引導(dǎo)致復(fù)位方向偏移，有利于術(shù)后骨折快速愈合，使得復(fù)雜的復(fù)位過程變得簡(jiǎn)單準(zhǔn)確，從而可以實(shí)現(xiàn)機(jī)械持續(xù)漸進(jìn)式復(fù)位替代人力牽引復(fù)位。本結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)后骨折愈合效果優(yōu)于對(duì)照組，其術(shù)后并發(fā)癥比對(duì)照組少，統(tǒng)計(jì)差異大。跟骨撐開器具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：①通過患者脛骨和股骨結(jié)節(jié)冠狀位置Schanz釘沿著跟骨縱軸單邊的外側(cè)進(jìn)行持續(xù)撐開動(dòng)作，并使用可延長(zhǎng)桿對(duì)撐開力度進(jìn)行一定的控制能夠有效糾正跟骨內(nèi)外翻畸形，且能夠顯露距下關(guān)節(jié)面，可以使手術(shù)醫(yī)師充分觀察到關(guān)節(jié)面是否存在臺(tái)階，以便及時(shí)處理，有利于術(shù)中關(guān)節(jié)復(fù)位。②利用撐開器可以維持復(fù)位，撐開的骨折塊給撬撥復(fù)位提供了空間，使得撬撥復(fù)位更加容易，以此可以避免關(guān)節(jié)復(fù)位丟失，有利于提高復(fù)位的質(zhì)量，從而有效縮短手術(shù)時(shí)間。③對(duì)于粉碎較重的跟骨SandersⅢ型骨折，利用外側(cè)撐開器能夠間接復(fù)位跟骨體高度、寬度及正常的B曲ler角和Gissane角，為下一步跟骨經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定提供支持[11]。④因?yàn)槔脫伍_器可以避免反復(fù)復(fù)位時(shí)的皮膚牽拉，所以可以有效減少因復(fù)位造成的皮膚軟組織受損，進(jìn)而降低術(shù)后切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。值得注意的是，術(shù)前必須對(duì)患者的血管和神經(jīng)狀態(tài)及皮膚軟組織條件進(jìn)行充分評(píng)估，長(zhǎng)期吸煙、合并嚴(yán)重周圍血管病變或軟組織條件不佳者，均不適合采用手術(shù)治療[12]。只有醫(yī)師充分理解骨折類型及內(nèi)固定設(shè)計(jì)原理，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，采用個(gè)體化治療方案，最終才能獲得滿意的療效[13]。

綜合上述，選擇微創(chuàng)內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折配合撐開器輔助復(fù)位能大大恢復(fù)后足正常結(jié)構(gòu)，降低術(shù)后畸形率和切口感染率，值得臨床借鑒。