張怡 李躍祥 天津市西青醫(yī)院 （天津 300380）

內(nèi)容提要： 目的：研究老年患者手術(shù)過(guò)程中無(wú)創(chuàng)實(shí)時(shí)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的應(yīng)用。方法：將80例老年手術(shù)患者分對(duì)照組和觀察組，每組各40例，其中對(duì)照組采用有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)，觀察組采用無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)。比較兩組SBP、DBP、MAP、CI、SVRI、PPV水平、低血壓檢出時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率差異。結(jié)果：觀察組MAP水平及SVRI水平顯著高于對(duì)照組，P＜0.05，兩組數(shù)據(jù)在SBP、DBP、MAP、CI、SVRI、PPV水平差異較小，P＞0.05；對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率15%，觀察組為2.5%。結(jié)論：無(wú)創(chuàng)實(shí)時(shí)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可更早發(fā)覺(jué)低血壓危險(xiǎn)并提升血壓監(jiān)測(cè)敏感度，證實(shí)了該監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的應(yīng)用價(jià)值。

相對(duì)而言，老年人血管硬化，易合并高血壓、糖尿病等病癥，手術(shù)過(guò)程中血壓波動(dòng)幅度較大，易引發(fā)圍手術(shù)期并發(fā)癥。因此，老年患者手術(shù)麻醉中，血壓波動(dòng)的監(jiān)測(cè)對(duì)手術(shù)安全性起到了基礎(chǔ)保障。本次研究以對(duì)比形式觀察了有創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的應(yīng)用效果差異。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取在2020年12月～2021年3月收治的老年手術(shù)患者共80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法均分兩組。對(duì)照組中男女比例為22:18；年齡60～76歲，平均（67.94±2.55）歲。觀察組中男女比例為21:19；年齡60～75歲，平均（67.31±2.69）歲。組間基礎(chǔ)資料無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整，年齡在60歲以上，具備手術(shù)指征、ASA分級(jí)處于Ⅰ～Ⅲ級(jí)者。排除標(biāo)準(zhǔn)[1]：雙上肢血管病變、雷諾綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化、嚴(yán)重瓣膜反流、巨大主動(dòng)脈瘤、馬尾綜合征、麻醉禁忌證、重要器官器質(zhì)性病變者，以及近期存在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻斷劑服用史者。

1.2 方法

入室后建立靜脈通道，麻醉誘導(dǎo)選用羅庫(kù)溴銨（廠家：浙江仙琚制藥生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093186）、舒芬太尼（廠家：宜昌人福藥業(yè)生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256）、依托咪酯（廠家：江蘇恒瑞制藥生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379）、乳酸鈉林格（廠家：安徽雙鶴藥業(yè)生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033736）、咪達(dá)唑侖（廠家：江蘇恩華藥業(yè)生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025）。按照0.6mg/kg羅庫(kù)溴銨、0.8～1.2mg/kg舒芬太尼、0.15～0.3mg/kg依托咪酯、8mg/kg乳酸鈉林格、0.05mg/kg咪達(dá)唑侖模式為患者靜脈滴注。氣管插管后，維持麻醉選用苯磺酸阿曲庫(kù)銨、異丙酚、瑞芬太尼持續(xù)泵注聯(lián)合七氟烷吸入。

對(duì)照組采用有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，麻醉誘導(dǎo)前將20G動(dòng)脈導(dǎo)管放置在左手橈動(dòng)脈穿刺通道中，將壓力傳感器（一次性）連接后注意將管道中氣泡排空。動(dòng)脈壓校正為零后開始持續(xù)監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)動(dòng)脈血壓。

觀察組采用無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，應(yīng)用TL-300無(wú)創(chuàng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，麻醉誘導(dǎo)前將手腕夾板固定并將ACT手鐲連接，確保TL-300控制器與傳感器處于同一水平放置。儀器感應(yīng)器探頭可自行找到脈搏最強(qiáng)點(diǎn)并開始實(shí)施血壓監(jiān)測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)[2]

測(cè)定收縮壓（systolic pressure，SBP）、舒張壓（diastolic pressure，DBP）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心排血指數(shù)（Cardiac output index，CI）、外周血管阻力指數(shù)（Peripheral vascular resistance index，SVRI）、脈壓變異度（Pulse pressure variability，PPV）水平。統(tǒng)計(jì)術(shù)中低血壓檢出時(shí)間。統(tǒng)計(jì)組內(nèi)發(fā)生血栓、血腫、感染的人數(shù)并計(jì)算總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，SBP、DBP、MAP、CI、SVRI、PPV水平及低血壓檢出時(shí)間以±s表示，以t檢驗(yàn)；并發(fā)癥發(fā)生率以[n(%)]表示，以χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)比較

統(tǒng)計(jì)兩組患者SBP、DBP、MAP、CI、SVRI、PPV水平，觀察組MAP水平及SVRI水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），其他各項(xiàng)組間差異較?。≒＞0.05），見(jiàn)表1。

表1. 臨床指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥比較

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，對(duì)照組內(nèi)出現(xiàn)1例血栓、2例血腫、3例感染患者，并發(fā)癥總發(fā)生率15%（6/40）；觀察組內(nèi)出現(xiàn)1例感染患者，并發(fā)癥總發(fā)生率2.5%（1/40），組間對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.197，P＜0.05）。

2.3 低血壓檢出時(shí)間

對(duì)照組平均檢出時(shí)間（3.02±0.47）min，觀察組平均檢出時(shí)間（1.15±0.36）min，組間對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.882，P＜0.05）。

3.討論

2012年8月9日，國(guó)家心血管疾病中心發(fā)布了《2012年全國(guó)人類心血管疾病研究報(bào)告》。研究報(bào)告明確指出，我國(guó)有2.9億人患有心腦血管疾病，不合理的飲食結(jié)構(gòu)、吸煙飲酒、缺乏運(yùn)動(dòng)等不健康的學(xué)習(xí)生活習(xí)慣導(dǎo)致心腦血管危險(xiǎn)環(huán)境因素流行發(fā)展趨勢(shì)明顯，心腦血管疾病患病人數(shù)呈現(xiàn)快速經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)趨勢(shì)。報(bào)告顯示，2012年我國(guó)原發(fā)性高血壓患病率為24%，全國(guó)原發(fā)性高血壓患者人數(shù)估計(jì)為2.66億，每5個(gè)成年人中至少有1人患有原發(fā)性高血壓。據(jù)估計(jì)，每年約有350萬(wàn)人死于心血管疾?。òㄏ忍煨孕呐K病和慢性腦血管疾?。?，占總死因的41%，在所有疾病中排名第一。全球每天有9590人死于心血管疾病，據(jù)估計(jì)每小時(shí)約有400人死于心血管疾病，每10s就有1人死于心血管疾病。老年人更是心血管疾病高發(fā)人群，進(jìn)而使得老年人麻醉風(fēng)險(xiǎn)加劇。手術(shù)過(guò)程中患者處于麻醉狀態(tài)，無(wú)論是肌肉注射還是靜脈注射，麻醉藥物均會(huì)造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制?；颊呱裰静磺濉⑷砀杏X(jué)消失、存在反射抑制，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制效果會(huì)直接受到麻醉注射濃度的影響，且這種抑制完全可逆，通過(guò)身體排出或藥物被代謝后患者的反射感及神志狀態(tài)將會(huì)恢復(fù)[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)可獲取實(shí)時(shí)血壓，但在監(jiān)測(cè)方式上，有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)的區(qū)別在實(shí)際效果方面仍有差異。

隨著我們社會(huì)的發(fā)展，接受手術(shù)的老年患者越來(lái)越多，對(duì)于正在進(jìn)行疾病治療的患者來(lái)說(shuō)，做好高危心血管系統(tǒng)疾病及相應(yīng)疾病并發(fā)癥的預(yù)防工作尤為重要。因此，通過(guò)使用簡(jiǎn)單、便攜和直觀的個(gè)人、家庭、企業(yè)監(jiān)測(cè)或心血管參數(shù)檢測(cè)設(shè)備，高血壓的治療對(duì)“健康”人群、重癥患者和高血壓患者非常有吸引力和接受性。

有創(chuàng)監(jiān)測(cè)通過(guò)穿刺橈動(dòng)脈獲得相關(guān)血壓數(shù)據(jù)，因此患者可能出現(xiàn)水腫、出血、局部感染、血栓等不良問(wèn)題，更適用于重癥疾病患者以及休克患者的血壓監(jiān)測(cè)，當(dāng)患者存在生命危險(xiǎn)或周圍血管收縮時(shí)應(yīng)用有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)[4]。無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)具有無(wú)創(chuàng)性及持續(xù)性的優(yōu)勢(shì)，由于整個(gè)過(guò)程處于無(wú)創(chuàng)狀態(tài)，因此相關(guān)操作并不會(huì)引起感染或血栓風(fēng)險(xiǎn)，避免諸多監(jiān)測(cè)步驟，減輕患者身體疼痛感。尤其對(duì)于穿刺困難或存在動(dòng)脈穿刺禁忌癥患者而言，該操作具有較高價(jià)值。

在麻醉治療中，血壓監(jiān)測(cè)是衡量心血管系統(tǒng)功能和藥物麻醉深度的主要技術(shù)手段。尤其是早期心血管疾病患者，往往需要通過(guò)持續(xù)的血壓監(jiān)測(cè)來(lái)有效管理圍手術(shù)期的血壓變化。連續(xù)實(shí)時(shí)控制血壓檢測(cè)可分為有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)。有創(chuàng)高壓檢測(cè)技術(shù)可以為連續(xù)系統(tǒng)工作的實(shí)時(shí)開展提供一個(gè)血壓數(shù)據(jù)，即它所代表的高壓波形，這是高壓檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。但我國(guó)在計(jì)算能力方面存在一些技術(shù)難點(diǎn)和危險(xiǎn)，如穿刺部位反復(fù)出血、錯(cuò)誤動(dòng)脈插管、局部血腫、局部感染、周圍靜脈和神經(jīng)細(xì)胞破壞、毛細(xì)血管栓塞技術(shù)和局部組織運(yùn)血不足血等。

橈動(dòng)脈穿刺導(dǎo)管不僅對(duì)穿刺點(diǎn)的技術(shù)條件要求較高，而且并發(fā)癥發(fā)生率較高，如間歇性血栓形成（19.2%）、血腫（14.4%）、局部感染（0.72%）、永久性缺血（0.09%）、假性動(dòng)脈瘤（0.09%）、膿毒癥（0.13%）等。T-l-300系統(tǒng)是美國(guó)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的無(wú)創(chuàng)、連續(xù)實(shí)時(shí)血壓檢測(cè)系統(tǒng)。它能在最大脈壓下自動(dòng)找到橈動(dòng)脈的最佳信號(hào)。此時(shí)作用于表面的壓力值與血管內(nèi)壓力幾乎成正比，因此可以實(shí)時(shí)連續(xù)檢測(cè)SBP、MBP和DBP，給出實(shí)時(shí)動(dòng)脈高壓的波形信息。與有創(chuàng)橈動(dòng)脈穿刺高壓檢測(cè)系統(tǒng)相比，具有更突出的技術(shù)優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，本實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了無(wú)創(chuàng)血壓檢測(cè)系統(tǒng)在有創(chuàng)檢測(cè)系統(tǒng)中可以減少腦出血和皮下血腫的發(fā)生，所需的手術(shù)時(shí)間也更短，患者滿意度更高。

科學(xué)研究證明，TL-200/300system系統(tǒng)，A-Line系統(tǒng)在接受手術(shù)治療的患者中血壓監(jiān)測(cè)具有顯著的一致性，實(shí)施效果令人滿意。即便是應(yīng)用在重癥患者群體內(nèi)，其應(yīng)用優(yōu)勢(shì)也比較顯著。本次研究中觀察組的40例患者應(yīng)用了無(wú)創(chuàng)實(shí)時(shí)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，該監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的原理在于震蕩法，通過(guò)袖帶監(jiān)測(cè)方式感應(yīng)充氣狀態(tài)下袖帶處于一定壓力值時(shí)所檢測(cè)的結(jié)果。對(duì)動(dòng)脈血流全面阻止下，隨著壓力逐步減小，動(dòng)脈血流處于全面封閉-慢慢開放-全面開放的狀態(tài)，震蕩波的存在能夠?qū)κ湛s壓變化切實(shí)反應(yīng)，當(dāng)振波幅度處于峰值時(shí)則可測(cè)得平均動(dòng)脈壓，當(dāng)袖帶壓力驟降時(shí)則可測(cè)定舒張壓[5]。需要注意的是，采用無(wú)創(chuàng)實(shí)時(shí)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)不宜用在危重患者或心臟手術(shù)患者身上，此類患者病情危重且需緊急手術(shù)，因此更易選擇有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，通過(guò)橈動(dòng)脈穿刺及流體壓力傳遞了解血管壓力變化動(dòng)態(tài)波形。其次，若患者存在血壓驟然上升或下降情況，采用無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)無(wú)法達(dá)到理想效果，例如嗜鉻細(xì)胞瘤患者手術(shù)。第三，當(dāng)患者處于嚴(yán)重低血壓狀態(tài)時(shí)，若血壓測(cè)定值顯示收縮壓處于50～60mmHg則大約需要兩分鐘左右時(shí)間才可自動(dòng)測(cè)得血壓，無(wú)法對(duì)血壓水平持續(xù)展現(xiàn)，還可能存在監(jiān)測(cè)系統(tǒng)反復(fù)充氣情況。最后，若患者處于嚴(yán)重高血壓狀態(tài)，收縮壓水平處于250mmHg以上，則在實(shí)施無(wú)創(chuàng)持續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)時(shí)無(wú)法對(duì)血流全面阻斷，袖帶可能處于持續(xù)充氣狀態(tài)，無(wú)法對(duì)血壓實(shí)際水平有效測(cè)得。在研究過(guò)程中，作者發(fā)現(xiàn)身體運(yùn)動(dòng)對(duì)目的與系統(tǒng)有重要影響。本研究主要集中在麻醉誘導(dǎo)前控制清醒患者血壓數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)的操作，并囑患者右上肢（系統(tǒng)中進(jìn)行血壓檢測(cè)）保持靜止。麻醉誘導(dǎo)時(shí)，當(dāng)患者活動(dòng)四肢時(shí)，可以觀察到血壓的不平衡和血壓的監(jiān)測(cè)波形。筆者實(shí)施研究期間發(fā)現(xiàn)，TL-300系統(tǒng)應(yīng)用期間，體動(dòng)會(huì)對(duì)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)產(chǎn)生較大的影響。本研究實(shí)施的血壓監(jiān)測(cè)，均是在患者麻醉前開展血壓監(jiān)測(cè)操作，實(shí)施期間叮囑患者保持右上肢（佩戴TL-300系統(tǒng)的血壓監(jiān)測(cè)設(shè)備）不動(dòng)。在進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)時(shí)，可發(fā)現(xiàn)患者四肢亂動(dòng)，會(huì)對(duì)TL-300系統(tǒng)血壓監(jiān)測(cè)穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，可見(jiàn)明顯的血壓數(shù)值、血壓波動(dòng)不穩(wěn)定。術(shù)中，手術(shù)醫(yī)生也可能無(wú)意中觸碰患者右手腕部的TL-300系統(tǒng)，會(huì)對(duì)TL-300系統(tǒng)數(shù)值測(cè)量產(chǎn)生影響，最終獲得的數(shù)據(jù)并不精準(zhǔn)。針對(duì)這類情況，需要在制動(dòng)之后，重新搜索橈動(dòng)脈最強(qiáng)波動(dòng)位置才可進(jìn)行血壓的重新實(shí)時(shí)測(cè)量?；诖耍赥L-300系統(tǒng)實(shí)施期間，若為清醒患者，需要其保持長(zhǎng)時(shí)間的不動(dòng)，才能夠確保測(cè)量精準(zhǔn)，但這樣會(huì)增加患者的不適感，進(jìn)而限制TL-300系統(tǒng)的應(yīng)用范圍，建議未來(lái)加強(qiáng)技術(shù)改進(jìn)，以此減少體動(dòng)對(duì)TL-300系統(tǒng)測(cè)量產(chǎn)生的干擾影響。筆者對(duì)本文納入的研究對(duì)象進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)3例主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全老年患者，脈壓差值＞100mmHg，此時(shí)A-Line監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓波動(dòng)為高尖頭，且下降支比較陡，重播波消失或者是并不明顯。選擇TL-300系統(tǒng)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)血壓波形、波峰比較頓，下降支較為緩慢，但是兩種監(jiān)測(cè)所得的收縮壓與舒張壓、平均壓并無(wú)顯著異常，特別是舒張壓，變化并不顯著。

綜上所述，在老年患者擇期手術(shù)麻醉中應(yīng)用無(wú)創(chuàng)實(shí)時(shí)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可對(duì)血壓狀態(tài)實(shí)現(xiàn)安全、連續(xù)、無(wú)創(chuàng)的有效監(jiān)測(cè)，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。