馮春晶 大連市婦女兒童醫(yī)療中心（集團）婦產院區(qū) （遼寧 大連 116002）

內容提要： 目的：對比SLIPA喉罩全麻與氣管插管全麻在婦科腹腔鏡手術中的臨床麻醉效果。方法：選擇2018年2月～2020年2月在大連醫(yī)科大學附屬大連婦幼保健院接受婦科腹腔鏡手術治療的88例患者為研究對象，依據隨機數字表法，隨機將研究對象分為對照組和試驗組（每組44例），對照組采取氣管插管全麻方式，試驗組應用SLIPA喉罩全麻，比較兩組患者的血流動力學指標和不良反應發(fā)生率。結果：兩組患者不同時間節(jié)點[插管（罩）即刻、插管（罩）后5min、拔管（罩）后即刻、拔管（罩）后5min]的MAP、HR均有波動，但試驗組較為平穩(wěn)，且均低于對照組，P＜0.05；試驗組患者的不良反應發(fā)生率為2.27%，低于對照組（13.64%），P＜0.05。試驗組各個階段的SBP、DBP穩(wěn)定值優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：在婦科腹腔鏡手術的臨床麻醉中，SLIPA喉罩全麻較氣管插管全麻安全性更高，能夠保證患者血流動力學指標平穩(wěn)。

婦科腹腔鏡手術全麻氣管插管或者拔管階段會導致機體出現強烈的應激狀態(tài)，呈現為交感神經興奮，如心率（Heart Rate，HR）增快以及血壓（Blood Pressure，BP）升高。行SLIPA喉罩是目前麻醉氣道管理的突破重點，放置簡單，不需將喉鏡暴露在聲門中，具有刺激小的優(yōu)勢。目前婦科腹腔鏡手術臨床應用率較高，具有創(chuàng)傷小、出血量較少、術后恢復快的優(yōu)勢，患者術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，接受度較高，但手術畢竟為侵入性操作，且麻醉操作會刺激患者機體，導致出現應激性反應，影響患者預后恢復，因此選擇安全高效的麻醉方式意義重大[1,2]。本文對比了SLIPA喉罩與氣管插管全麻在婦科腹腔鏡手術中的臨床麻醉效果，報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年2月～2020年2月在大連醫(yī)科大學附屬大連婦幼保健院接受婦科腹腔鏡手術治療的88例患者為研究對象，依據隨機數字表法，隨機將研究對象分為對照組和試驗組，每組44例。對照組患者年齡23～58歲，平均（40.63±3.92）歲；試驗組患者年齡22～58歲，平均（40.21±3.88）歲。全部患者ASA分級均為Ⅰ～Ⅱ級，兩組一般資料差異較小，能夠進行比較。同時本研究征得倫理委員會批準，患者和家屬簽訂同意書。

1.2 方法

全部患者由同一組醫(yī)護人員進行手術治療，入室后創(chuàng)建靜脈通道，監(jiān)測患者生命體征，麻醉誘導：給予注射咪達唑侖（生產企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143222）、芬太尼（生產企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20113508）、丙泊酚（生產企業(yè)：西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20010368）、維庫溴銨（生產企業(yè)：浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H19991172），低流量供氧，以1L/min為宜，持續(xù)3min。

對照組氣管插管，患者平臥、松弛下頜，選擇內鏡合適氣管導管，開展機械通氣，人工氣腹以12mmHg為宜，其他參數設置如下：頻率14次/min，潮氣量：10mg/kg，呼吸比2:1；試驗組采取SLIPA喉罩模式，選擇適宜型號，確定后取潤滑劑，涂抹在其表面上，確定咽喉正中位置，將其置入，隨后進行正壓通氣，對稱頸前區(qū)聽診，并聽診雙肺，判斷是否存在漏氣情況，評估喉罩位置是否正確，若二氧化碳監(jiān)測儀顯示可見波形則位置合適。

1.3 觀察指標與判定標準

不同時段血流動力學指標比較，具體比較平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、SBP和DBP指標，時間段分別選?。篢0：插管（罩）前、T1：插管（罩）即刻、T2：插管（罩）后5min、T3：拔管（罩）后即刻、T4：拔管（罩）后5min；不良反應發(fā)生率統(tǒng)計比較，包括：躁動、嗆咳、咽痛。

1.4 統(tǒng)計學分析

數據處理使用SPSS24.0軟件，計數資料表示為[n(%)]，χ2值進行檢驗，計量資料表示為±s，t值檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組血流動力學指標對比

T0時兩組平均動脈壓（MAP）、心率（HR）組間比較差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，T1、T2、T3、T4時兩組MAP、HR波動，但試驗組較為平穩(wěn)，且均低于對照組，P＜0.05，見表1。

表1. 兩組患者不同時段血流動力學指標比較(n=44,±s)

表1. 兩組患者不同時段血流動力學指標比較(n=44,±s)

注：*組間比較差異無統(tǒng)計學意義，P＜0.05；*與對照組相比存在差異且具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05

項目 組別 T0 T1 T2 T3 T4 MAP(mmHg) 試驗組 84.21±3.15 85.34±3.33* 85.11±3.54* 84.37±3.55* 83.33±3.68*對照組 84.34±3.84* 89.06±3.12 92.34±3.67 93.32±3.67 92.35±3.77 HR(次/min) 試驗組 74.54±3.41* 78.22±3.31* 79.34±3.54* 77.33±3.88* 75.38±3.69*對照組 74.28±3.65* 82.11±3.45 86.39±3.69 87.39±3.66 88.12±3.54

2.2 兩組不良反應發(fā)生率對比

試驗組的不良反應（躁動、嗆咳、咽痛）發(fā)生率為2.27%，低于對照組的13.64%，P＜0.05，見表2。

表2. 兩組患者不良反應發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組SBP、DBP指標比較

試驗組各個階段的SBP、DBP穩(wěn)定值優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3. 兩組SBP、DBP指標分析

3.討論

全麻進行氣管插管時，或拔管階段會導致心血管反應的強烈，呈現為BP上升，HR加快，同時以喉鏡到位后的60s內最為劇烈。通過研究證實，插管和拔管反應較為短暫，但是相對強烈，會嚴重的影響生理反應，對原有高血壓以及心臟病患者產生危險。婦科腹腔鏡手術因其具有對機體創(chuàng)傷小、術后恢復快及腹部美觀等優(yōu)點已在臨床上廣泛應用于婦科疾病的診療。然而，二氧化碳（CO2）氣腹和頭低腳高

體位的實施，會對患者的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)造成不良影響，對腹腔內器官、眼內壓等的影響亦較大。因此，術中如何實施有效的麻醉管理和監(jiān)測，提高麻醉的安全性，以此來減少和避免腹腔鏡手術對機體造成的不良反應，是麻醉醫(yī)師不斷探索的課題。且不同麻醉方式對患者機體也會產生不同影響，合適的麻醉方式和完善的麻醉管理和監(jiān)測可以預防和減少婦科腹腔鏡手術術后并發(fā)癥的發(fā)生。因此，在對婦科疾病患者實施腹腔鏡手術時，需結合患者實際情況和臨床需要，選擇適宜的麻醉方式[3,4]。

以往，在臨床麻醉中，將氣管插管作為全身麻醉患者呼吸道通暢的金標準。主要優(yōu)勢在于安全和有效，而對應的缺陷則是在于操作的要求相對較高，非專業(yè)人員或者技術不熟練的操作人員實現難度較大，可能造成缺氧加重的情況發(fā)生。腹腔鏡手術因創(chuàng)傷性較小，手術視野相對清楚，術后疼痛感較輕，且恢復較快獲得臨床廣泛關注，并大量推行于臨床中，因腹腔鏡手術需要采用CO2氣腹處理，且手術的體位需要保持的是上半身抬高30°，右側高左側低，因此會發(fā)生一系列的生理變化。CO2氣腹會導致腹內壓的升高，同時頭高腳底位的應用會造成膈肌上抬，膈肌運動功能限制，肺部擴張限制，導致呼吸道的峰值壓力提升，因此肺部的順應性以及肺活量下降。氣腹下腹膜對CO2的吸收程度增加，血液中的CO2濃度提高，造成高碳酸血癥的形成。

SLIPA喉罩是一種較為新穎的喉上通氣道，是一種按照人體咽喉部局部解剖結構特征而塑形的新型喉罩。SLIPA喉罩的外形如同人的一只腳，其“足尖部位”正好位于食管開口內，因此，可起到一定的防返流作用；它的“足背處”的突起可密封舌根和上抬舌體，使足背處密封，喉罩整體獲得足夠的氣道密封壓力，其“足跟部位”的突起可使其固定在軟腭與鼻咽之間，活動余地很小、穩(wěn)固。SLIPA喉罩只要大小適合，其在被置入后便可獲得令人滿意的口咽喉腔通氣道[5,6]。插入過程中不需要輔助設備對聲門暴露，所以不損傷唇齒，對聲門不產生刺激反應，不會影響氣管黏膜的纖毛運動。且SLIPA喉罩的前部涉及中有一個可以容納50mL反流液體的空腔，當SLIPA喉罩位置在正確區(qū)域時，前端突起處正好在食管開口內部，因此可達到一定的阻隔效果。同時在一定程度上防止了氣管插管過程中，喉鏡對會厭、舌根位置和咽喉位置肌肉的機械性刺激，從而減輕氣管插管導致的心血管應激反應。腹腔鏡手術進行中，因切口較小，且損傷小，出血量小，愈合快的特征，微創(chuàng)優(yōu)勢已經得到充分肯定。因此婦科腹腔鏡手術在臨床中應用廣泛，但是婦科腹腔鏡手術階段氣腹會造成腹腔內以及氣道的峰壓上升，聯(lián)合特殊的頭低臀高位置，不同類型的喉罩是否能夠保持不同程度的通氣也沒有特定的標準[7,8]。

本次研究結果顯示：試驗組血流動力學指標、不良反應發(fā)生率均優(yōu)于對照組。具體原因分析如下[9,10]：氣管插管在婦科腹腔鏡手術中應用廣泛，但對患者機體刺激較大，容易引起血壓、心率波動，以導致不良反應，麻醉效果及安全性欠佳。SLIPA喉罩應用優(yōu)勢較為明顯，參考人體咽喉解剖結構進行設計，且材料選擇更貼合人體需求，具有較高的相容性，并且在臨床操作時，簡單且安全，對患者咽喉部刺激較小，并且操作時不會與其他器官接觸，應激性刺激較輕，進而不會干擾患者血液流變學指標，安全且可靠。本文結果證實：試驗組各個階段的SBP、DBP穩(wěn)定值優(yōu)于對照組，差

異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；T0時兩組平均動脈壓（MAP）、心率（HR）組間比較差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，T1、T2、T3、T4時兩組MAP、HR波動，但試驗組較為平穩(wěn)，且均低于對照組，P＜0.05。相關臨床文獻揭示[11,12]，全麻實施氣管插管或者拔管時，會引起相對明顯的心血管反應，呈現為血壓上升，心率的加快，同時喉鏡到位后的60s內最為強烈。研究人員認為正常血壓和高血壓患者之間，比較了喉鏡直視下插管、纖維光導喉鏡插管、喉罩插管三種不同方式的血流動力學變化，認為和正常的血壓患者相比較，對于高血壓患者來說，喉罩插管相比于喉鏡直視下的插管、纖維光倒喉鏡插管變化，應激反應程度更輕。

氣道阻力是氣體經過呼吸道時，氣體分子之間以及氣體分子和氣道管壁出現的一種摩擦力，氣道阻力的大小受到氣流速度、氣流方式、氣道管徑的影響，一旦氣流速度以及氣流形式相同時，則氣道管徑的大小則是影響氣道阻力最關鍵的因素。氣管表面區(qū)域受到較為豐富的迷走神經支配后，因此氣管插管階段起到表面受到的機械性刺激更明顯[13]。但臨床研究證實，此模式在使用過程中也存在一定弊端，主要表現為漏氣問題，主要與喉罩型號選擇不當有關，因此為了避免此類問題影響麻醉效果，在臨床操作時應予以注意。

綜上所述，在婦科腹腔鏡手術中，SLIPA喉罩較氣管插管全麻安全性更高，能夠保證患者血流動力學指標平穩(wěn)，值得推薦。