劉麗媛 丹東市中心醫(yī)院 （遼寧 丹東 118000）

內(nèi)容提要： 目的：探討腹腔鏡卵巢囊腫核切除與陰道卵巢囊腫核切除治療成熟卵巢畸胎瘤的應(yīng)用效果。方法：在本院2018年9月～2020年2月診治的卵巢成熟畸胎瘤患者中選出178例為研究對(duì)象，根據(jù)患者的手術(shù)治療意愿分組：腹腔鏡組和陰式組，收集兩組患者的術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)等。結(jié)果：陰式組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均短于腹腔鏡組，且術(shù)中出血量較腹腔鏡組患者更少，P均＜0.001；在術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比上，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；兩組患者術(shù)后3個(gè)月的卵巢功能指標(biāo)（LH、FSH、P、E2）均較術(shù)前有明顯改善，P＜0.001；組間卵巢功能指標(biāo)對(duì)比術(shù)前術(shù)后均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)和陰式手術(shù)在卵巢成熟畸胎瘤治療中均有顯著療效，但陰式手術(shù)更有利于縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

卵巢成熟畸胎瘤較為常見，是育齡期女性最為常見的一種生殖細(xì)胞腫瘤，約占卵巢腫瘤的10%～20%左右，可在各個(gè)年齡段發(fā)病，多見于20～40歲的育齡女性。該病起源于具有全能分化功能的生殖細(xì)胞，由分化的外、中、內(nèi)胚層來源的組織構(gòu)成，又可以分成實(shí)性成熟畸胎瘤與囊性成熟畸胎瘤。多為單側(cè)發(fā)病，雙側(cè)發(fā)病較為少見。多數(shù)患者早期無典型癥狀，多數(shù)在體檢中發(fā)現(xiàn)，由于卵巢成熟畸胎瘤易發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)、囊腫破裂等問題，還有惡變的風(fēng)險(xiǎn)，卵巢成熟畸胎瘤的惡變概率較低，約為2%，發(fā)生惡變的腫瘤體積一般較大，直徑超過10cm。因此早期往往采用手術(shù)治療[1,2]。經(jīng)典的手術(shù)方法是開腹卵巢囊腫切除術(shù)，但是其對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，還會(huì)影響卵巢功能。近年來隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在卵巢成熟畸胎瘤中也開始應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)、陰式手術(shù)，這兩種術(shù)式是常用術(shù)式，但是關(guān)于兩種術(shù)式的優(yōu)劣則報(bào)道較少。本研究就腹腔鏡和陰式卵巢囊腫核除術(shù)的應(yīng)用效果展開研究，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

在本院2018年9月～2020年2月診治的卵巢成熟畸胎瘤患者中選出178例。根據(jù)患者的手術(shù)治療意愿分組：腹腔鏡組共90例，年齡22～43歲，平均（28.9±4.5）歲；囊腫直徑2.30～13.21cm，平均（6.93±2.11）cm；囊腫部位：左側(cè)40例，右側(cè)50例。陰式組共88例，年齡21～44歲，平均（29.3±4.7）歲；囊腫直徑2.27～13.10cm，平均（6.87±2.17）cm；囊腫部位：左側(cè)43例，右側(cè)47例。兩組的一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)體格檢查、影像學(xué)檢查和腫瘤標(biāo)志物檢查確診為卵巢畸胎瘤，單發(fā)良性腫瘤；（2）年齡20～45歲；（3）經(jīng)病理檢查排除惡性；（4）有手術(shù)適應(yīng)癥，無嚴(yán)重內(nèi)科合并癥、合并其他惡性腫瘤等疾病；（5）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有手術(shù)禁忌證、合并惡性腫瘤的患者；（2）近6個(gè)月有腹部手術(shù)史者；（3）既往有放化療治療史者；（4）妊娠期、哺乳期女性患者。

1.2 方法

（1）腹腔鏡組：行腹腔鏡下卵巢囊腫核除術(shù)治療，全身麻醉，取膀胱截石位，消毒鋪巾后，在臍緣做第一穿刺孔，在臍孔旁左右分別用巾鉗向上提起腹壁，臍孔處切開皮膚1.0～1.2cm，置入10mm Trocar，確認(rèn)進(jìn)腹后充入二氧化碳?xì)怏w，建立氣腹，置入腹腔鏡鏡體，并打開冷光源，常規(guī)探查腹腔內(nèi)臟器情況。選擇麥?zhǔn)宵c(diǎn)和左側(cè)對(duì)稱點(diǎn)為第二、三穿刺孔，在腹腔鏡監(jiān)視下透光避開腹壁血管，分別置入5mm Trocar和10mm Trocar，然后協(xié)助患者更換體位為頭低足高位，充分暴露盆腔臟器，使用分離鉗提起患側(cè)卵巢，用單極電凝切開卵巢皮質(zhì)，撕拉兩側(cè)切緣，逐漸撐開分離卵巢皮質(zhì)與腫瘤間隙，將囊腫完整的剝離出，剝離面用雙極電凝止血，并仔細(xì)探查剩余卵巢組織，若無腫塊、結(jié)節(jié)等，使用可吸收縫線縫合卵巢組織，將腫瘤置入污物袋中取出。若剝離過程中出現(xiàn)腫瘤破裂情況，則立即由破裂口負(fù)壓抽吸囊內(nèi)物和破入腹腔內(nèi)的瘤液，并逐一撿出毛發(fā)等三幅腹腔的瘤內(nèi)容物，然后再分離剝離出囊壁，取出標(biāo)本。最后用生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，吸干沖洗液，最后常規(guī)關(guān)腹，結(jié)束手術(shù)。（2）陰式組：全身麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾后，留置導(dǎo)尿管，再次消毒陰道和宮頸，再用宮頸鉗夾宮頸下唇，拉子宮，出血水至后穹頂陰道黏膜交界處，切開陰道黏膜，進(jìn)入腹腔，探索腹腔，清除卵巢囊腫的位置和性質(zhì)，切開受影響卵巢表面，直接切除囊腫和正常卵巢組織間隙，完成囊腫切除，探索剩余卵巢組織無結(jié)節(jié)，腫塊，確定無異常止血，用可吸收縫合卵巢組織，沖洗盆，檢查無活性出血點(diǎn)，埋盆底腹膜，可吸收縫合閉合陰道壁。對(duì)于直徑為＞10cm的囊腫，可以先切除卵巢表面，取油和毛，然后完全切除囊腫壁，最后止血，縫合，結(jié)束手術(shù)。兩組患者術(shù)后均給予常規(guī)抗生素抗感染治療以及相應(yīng)的對(duì)癥支持治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）收集整理兩組患者的手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；（2）收集整理兩組的術(shù)后康復(fù)指標(biāo)：術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率；（3）卵巢功能指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月分別采集空腹靜脈血3mL，離心后取血清，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)如下指標(biāo)：促黃體生成素（LH）、孕酮（P）、卵泡刺激素（FSH）和雌二醇（E2）水平；（4）并發(fā)癥發(fā)生率：主要包括尿潴留、蒂扭轉(zhuǎn)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS24.0軟件檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組的手術(shù)指標(biāo)比較

腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均高于陰式組，P＜0.001，見表1。

表1. 兩組的手術(shù)指標(biāo)

2.2 兩組的術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較

腹腔鏡組患者中術(shù)后有5例患者使用鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率為5.56%；陰式組中術(shù)后有4例使用鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率為4.55%；兩組之間比較，χ2=0.095，P=0.758；兩組患者的術(shù)后首次排氣時(shí)間對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；腹腔鏡組的術(shù)后住院時(shí)間長于陰式組，P＜0.001，見表2。

表2. 兩組的術(shù)后康復(fù)指標(biāo)

2.3 兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，見表3。

表3. 兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]

2.4 兩組的卵巢功能指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)前術(shù)后的卵巢功能指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.001；但兩組之間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，見表4。

表4. 兩組的卵巢功能指標(biāo)

3.討論

早期手術(shù)是治療卵巢成熟畸胎瘤的主要方法，隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多微創(chuàng)術(shù)式在臨床上應(yīng)用[3]。陰式手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)是目前臨床上治療卵巢成熟畸胎瘤的主要微創(chuàng)術(shù)式。本次研究結(jié)果顯示：陰式組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均低于腹腔鏡組，P＜0.001；兩組術(shù)后首次排氣時(shí)間和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異不明顯，P＞0.05；提示相較于腹腔鏡手術(shù)，陰式卵巢囊腫核除術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷更小，能縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，利于患者術(shù)后恢復(fù)。

由于卵巢成熟畸胎瘤含有大量的毛發(fā)和皮脂樣本，如果術(shù)中囊腫破裂由腫瘤含量物流進(jìn)入腹腔，很容易引起化學(xué)性腹膜炎，引起術(shù)后發(fā)熱以及盆腔粘連等[4]。而且囊內(nèi)壁可見大小不一的實(shí)性或囊實(shí)性突起，通常稱為頭結(jié)節(jié)，其表面有毛發(fā)和牙齒，切面有骨組織，這一特點(diǎn)給腹腔鏡手術(shù)帶來困難，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間和出血量的增加，尤其是卵巢成熟畸胎瘤體積較大時(shí)，腹腔鏡手術(shù)操作難度大，因囊腫中含量大量頭發(fā)、骨質(zhì)等，取出困難，造成手術(shù)時(shí)間延長，甚至還可能擴(kuò)大手術(shù)切口或是中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)[5]。而陰式手術(shù)是將卵巢牽拉到陰道內(nèi)甚至是陰道口處進(jìn)行操作，能完整剝離囊腫，避免囊腫破裂，即使出現(xiàn)囊腫破裂，也能避免囊腫內(nèi)容物流入腹腔內(nèi)，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[6]。而對(duì)于體積較大的卵巢成熟畸胎瘤，陰式手術(shù)操作中因操作空間受限，往往是將穿刺針連接負(fù)壓吸引器，直接穿刺囊壁減壓，促使囊腫縮小后再剝離囊壁，從而避免囊腫內(nèi)容物流入腹腔[7]。相較于腹腔鏡手術(shù)，陰式手術(shù)的操作更簡(jiǎn)單，手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷更小，利于縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，術(shù)后早日康復(fù)。

卵巢在女性性激素代謝和內(nèi)分泌方面起到重要的作用。卵巢成熟畸胎瘤患者多伴有卵巢功能損傷，本次研究結(jié)果顯示：兩組患者在術(shù)后3個(gè)月的LH和FSH均較術(shù)前明顯提高，P和E2較術(shù)前明顯降低，P＜0.001；且兩組之間的各指標(biāo)術(shù)前術(shù)后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，提示兩種術(shù)式均能促進(jìn)患者術(shù)后卵巢功能的恢復(fù)，兩種術(shù)式在卵巢功能恢復(fù)方面的療效相當(dāng)。

綜上所述，陰式卵巢囊腫核除術(shù)和腹腔鏡卵巢囊腫核除術(shù)在卵巢成熟畸胎瘤治療中均有顯著療效，均有助于促進(jìn)患者術(shù)后卵巢功能恢復(fù)，但是陰式卵巢囊腫核除術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷更小，更有利于促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)。