葉玉冰 王嬌 周宣合 天津市第三中心醫(yī)院放射科，天津市重癥疾病體外生命支持重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津市人工細(xì)胞工程技術(shù)研究中心，天津市肝膽疾病研究所 （天津 300170）

內(nèi)容提要： 目的：探究腎臟透明細(xì)胞癌（clear cell renal cell carcinoma，ccRCC）與乏脂血管平滑肌脂肪瘤（fat-poor angiomyolipoma，fp-AML）的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT表現(xiàn)以及鑒別診斷。方法：收集2019年3月～2021年11月就診并術(shù)后病理證實(shí)的23例ccRCC患者和7例fp-AML患者，對(duì)其術(shù)前平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT圖像進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)腫瘤影像特征如囊變、假包膜、壞死出血、鈣化，測(cè)量腫瘤實(shí)性部分在掃描各期CT值，計(jì)算皮質(zhì)期強(qiáng)化率，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。結(jié)果：ccRCC患者CT影像上更易觀察到假包膜、囊變壞死及鈣化。平掃時(shí)ccRCC腫瘤平均CT值為（31.04±9.63）Hu，fp-AML腫瘤平均CT值為（37.57±2.99）Hu，兩組平掃CT值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期強(qiáng)化率ccRCC高于fp-AML腫瘤，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期、排泄期各期CT值，ccRCC患者與fp-AML患者均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論：假包膜、囊變壞死及鈣化的出現(xiàn)對(duì)腎透明細(xì)胞癌有診斷價(jià)值，而平掃時(shí)腫瘤的密度、增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期強(qiáng)化率對(duì)于ccRCC和fp-AML鑒別有進(jìn)一步幫助。

腎臟透明細(xì)胞癌（clear cell renal cell carcinoma，ccRCC）是腎惡性腫瘤的最常見(jiàn)類型，最主要的治療方式是手術(shù)切除。腎血管平滑肌脂肪瘤是腎臟常見(jiàn)的良性腫瘤（angiomyolipoma，AML），由厚壁血管、平滑肌及脂肪組織以不同比例組成，典型的AML因其含有肉眼明顯可見(jiàn)的脂肪成分（CT平掃腫瘤內(nèi)測(cè)得10Hu以下脂肪密度），診斷基本明確。當(dāng)腫瘤內(nèi)部脂肪成分肉眼無(wú)法識(shí)別時(shí)稱為乏脂血管平滑肌脂肪瘤（fat-poor angiomyolipoma，fp-AML）[1]，此種類型大部分可隨訪觀察，但易與ccRCC混淆從而造成誤診。經(jīng)報(bào)道約10%經(jīng)手術(shù)切除的腎臟腫塊病理證實(shí)為良性，其中腎血管平滑肌脂肪瘤約占18%～59%[2]。因此，本研究對(duì)23例ccRCC和7例fp-AML的CT進(jìn)行回顧分析，探討影像表現(xiàn)及鑒別診斷，以期幫助臨床提高術(shù)前診斷。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本研究收集2019年3月～2021年11月來(lái)本院就診的23例ccRCC患者[男15例、女8例，平均年齡（63±8）歲]和7例fp-AML患者[男3例、女4例，平均年齡（57±7）歲]影像及臨床資料，所有患者均經(jīng)手術(shù)切除后病理證實(shí)。23例透明細(xì)胞癌患者和7例乏脂血管平滑肌脂肪瘤患者的一般臨床資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表1所示。ccRCC患者均為單側(cè)腎臟腫瘤（左側(cè)13例，右側(cè)10例），其中16例為體檢首次發(fā)現(xiàn)，7例伴有腰部不適，4例伴有肉眼或鏡下血尿。fp-AML患者均為單側(cè)（左側(cè)3例，右側(cè)4例），其中6例為體檢發(fā)現(xiàn)，1例伴有腰部不適，2例伴有肉眼或鏡下血尿。

表1. ccRCC 患者與fp-AML患者一般臨床資料

1.2 方法

采用Siemens 32/128層螺旋CT掃描檢查。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流200mA，重建層厚1～2mm，間隔1～2mm，用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注對(duì)比劑碘海醇（300mg I/mL，1.5mL/kg，流速3mL/s）?；颊咴谄届o呼吸狀態(tài)下屏氣行4期掃描，平掃期、皮質(zhì)期（打藥后30～50s）、髓質(zhì)期（打藥后60～70s）、排泄期（打藥后240～300s）。

1.3 觀察指標(biāo)

在PACS上分析圖像CT征象，包括腫瘤是否囊變、假包膜、壞死出血、鈣化。測(cè)量腫瘤實(shí)性部分各期CT值（測(cè)量面積控制在0.5～1cm2，避開(kāi)大血管及囊變壞死區(qū)域，分三個(gè)不同位置測(cè)量后取平均值），計(jì)算腫瘤皮質(zhì)期強(qiáng)化率[皮質(zhì)期強(qiáng)化率定義為：（腫瘤皮質(zhì)期CT值-腫瘤平掃CT值）/腫瘤平掃CT值]，后行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。CT圖像由兩名從事腹部疾病診斷臨床工作5年以上的醫(yī)師閱片、對(duì)圖像進(jìn)行分析、測(cè)量，取兩名醫(yī)師測(cè)量值的平均值作為結(jié)果。

2.結(jié)果

2.1 ccRCC患者與fp-AML患者影像特征與各期CT值比較

23例ccRCC患者中出現(xiàn)7例（30.4%）囊變、11例（47.8%）假包膜、9例（39.1%）出血或壞死、2例（9.7%）鈣化。7例fp-AML患者中囊變和鈣化各出現(xiàn)1例（14.3%），壞死或出血出現(xiàn)2例（28.6%），未發(fā)現(xiàn)假包膜病例。部分患者CT圖像如圖1所示。

圖1. 部分患者腎臟4期增強(qiáng)掃描CT圖像（A-D為70歲男性ccRCC患者，右腎腫塊于增強(qiáng)掃描可見(jiàn)不均勻強(qiáng)化，皮質(zhì)期強(qiáng)化程度高于鄰近正常腎皮質(zhì)，實(shí)質(zhì)期及排泄期腫瘤強(qiáng)化減退。E-H為另一位老年ccRCC患者，左腎可見(jiàn)外突腫瘤伴囊變，增強(qiáng)掃描實(shí)性成分不均勻明顯強(qiáng)化。I-L為病理證實(shí)的fp-AML患者，男，52歲，左腎可見(jiàn)實(shí)性結(jié)節(jié)，未見(jiàn)脂肪密度，增強(qiáng)后皮質(zhì)期CT值約134Hu，實(shí)質(zhì)期腫瘤強(qiáng)化程度較皮質(zhì)期明顯減退）。

2.2 ccRCC患者與fp-AML患者影像特征與各期CT值

經(jīng)統(tǒng)計(jì)腫瘤CT值后發(fā)現(xiàn)，23例ccRCC患者中13例患者腫瘤強(qiáng)化峰值出現(xiàn)在皮質(zhì)期，7例fp-AML患者中有3例強(qiáng)化峰值出現(xiàn)在皮質(zhì)期。平掃時(shí)ccRCC腫瘤平均CT值為（31.04±9.63）Hu，fp-AML腫瘤平均CT值為（37.57±2.99）Hu，fp-AML腫瘤平掃CT值略高于ccRCC腫瘤，其兩組平掃CT值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期、排泄期各期CT值，ccRCC患者與fp-AML腫瘤患者均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期強(qiáng)化率ccRCC腫瘤高于fp-AML腫瘤，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2. ccRCC 患者與fp-AML患者影像特征與各期CT值

3.討論

根據(jù)WHO最新腎臟腫瘤分類，ccRCC是最常見(jiàn)的腎癌類型，AML是腎臟最常見(jiàn)的良性腫瘤[3]。AML因其含有大量成熟脂肪而易于診斷，特別是隨著1988年薄層CT技術(shù)的應(yīng)用推廣進(jìn)一步克服了厚層CT部分容積效應(yīng)的影響，1.5～3mm層厚的薄層掃描能夠更精確的發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)10 Hu以下的小塊脂肪組織[4]。但對(duì)于缺乏成熟脂肪組織的fp-AML來(lái)說(shuō)，與ccRCC的影像鑒別診斷，仍是比較困難的課題[5]。目前，CT多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查作為廣泛應(yīng)用于腎臟腫瘤的必備檢查手段之一，可以提供更多診斷信息，對(duì)鑒別診斷有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

本研究中ccRCC患者CT圖像可以觀察到病灶密度多不均勻，更多出現(xiàn)囊變、壞死及鈣化征象，這是由于腎透明細(xì)胞癌的惡性程度更高，而fp-AML作為良性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢，囊變、壞死更為少見(jiàn)[6]。同時(shí)本研究中ccRCC患者出現(xiàn)了11例假包膜，fp-AML患者中并未見(jiàn)到，我們認(rèn)為假包膜對(duì)腎癌有一定的提示意義，這與文獻(xiàn)報(bào)道中假包膜是鑒別ccRCC和fp-AML的獨(dú)立因素相一致[6]。在大體標(biāo)本上ccRCC與周?chē)ＤI實(shí)質(zhì)似有分界，但沒(méi)有真正的包膜，CT增強(qiáng)圖像上表現(xiàn)為ccRCC外周的低密度環(huán)，多是腫瘤在生長(zhǎng)過(guò)程中對(duì)周?chē)M織壓迫形成，有時(shí)小病灶也可出現(xiàn)[7]，可能與腎癌生長(zhǎng)迅速，早期就壓迫周?chē)M織使其纖維化形成有關(guān)[8]。假包膜的存在被認(rèn)為是腫瘤的早期階段或病理等級(jí)較低，患者常被認(rèn)為應(yīng)該優(yōu)選保留腎單位手術(shù)的挖除術(shù)[9]。

在CT值定量分析中，ccRCC患者組與fp-AML患者組平掃CT值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），fp-AML腫瘤平掃CT值略高于ccRCC腫瘤，這與之前的研究結(jié)果相符[8]。之所以出現(xiàn)上述平掃CT值的差異，筆者認(rèn)為與兩者病理結(jié)構(gòu)成分有關(guān)。平掃時(shí)fp-AML腫瘤與豎脊肌的CT值相似，因其構(gòu)成是平滑肌組織、血管、少量或幾乎不含脂肪成分[10]，而透明細(xì)胞癌在CT平掃上常呈等或等低混雜密度影，因其病理構(gòu)成是嗜酸性或胞漿透明腫瘤細(xì)胞，且多伴有上述提到的囊變、壞死等[11]。當(dāng)然，僅從本研究看，必須承認(rèn)本研究中收集的fp-AML病例樣本數(shù)相對(duì)較少，上述結(jié)論需在更大樣本量的研究中得以證實(shí)。另一方面，在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描中，ccRCC患者與fp-AML腫瘤患者的皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期、排泄期各期CT值均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明單從各期強(qiáng)化CT值方面，兩者鑒別診斷意義不大。但是本研究中皮質(zhì)期強(qiáng)化率在兩組患者中的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期強(qiáng)化率ccRCC腫瘤高于fp-AML腫瘤。說(shuō)明與平掃CT值相比較，ccRCC腫瘤皮質(zhì)期CT值變化程度高于fp-AML腫瘤，這比單純采用強(qiáng)化各期CT值，更能反映腫瘤本身強(qiáng)化程度，與文獻(xiàn)報(bào)道ccRCC快進(jìn)快出的強(qiáng)化方式相符[12]。此外，在以往的研究中，有報(bào)道稱fp-AML患者組中病灶皮質(zhì)期可以看到粗大畸形的腫瘤血管，而ccRCC腫瘤雖然血供豐富，在皮質(zhì)期強(qiáng)化更加明顯，但是很少見(jiàn)到增粗血管影，它的血供主要來(lái)組于間質(zhì)部分豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)[8]。這一征象本研究中沒(méi)有觀察到，值得在以后的臨床研究中深入探討。

綜上所述，在ccRCC與fp-AML的鑒別診斷中，觀察到假包膜、囊變壞死及鈣化的出現(xiàn)對(duì)腎透明細(xì)胞癌有診斷價(jià)值，而平掃時(shí)的密度高低、增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期強(qiáng)化率對(duì)于兩者鑒別有進(jìn)一步幫助。這對(duì)臨床良惡性鑒別及手術(shù)方式選擇具有參考價(jià)值，但仍需在以后更大樣本量的研究中進(jìn)一步探索。