侯傳俊 丹東市第一醫(yī)院眼科 （遼寧 丹東 118000）

內(nèi)容提要： 目的：探討后段開放性眼外傷患者采用經(jīng)玻璃體切除術(shù)治療的價值。方法：回顧性分析2017年2月～2020年2月本院眼科收治的58例后段開放性眼外傷患者的臨床資料、治療方法以及預(yù)后。結(jié)果：58例患者均接受玻璃體切除手術(shù)治療，Ⅰ期進(jìn)行清創(chuàng)縫合后玻璃體切除治療，Ⅱ期進(jìn)行人工晶狀體植入術(shù)，部分患者Ⅲ期進(jìn)行人工晶狀體植入術(shù)。治療后患者的視力均較治療前有不同程度的提高；治療后部分患者出現(xiàn)并發(fā)癥，經(jīng)相應(yīng)處理后癥狀消失、眼壓恢復(fù)正常。結(jié)論：后段開放性眼外傷患者采用玻璃體切除術(shù)治療效果理想，可為后續(xù)治療創(chuàng)造良好的條件。

后段開放性眼外傷屬于復(fù)雜眼外傷，患者多伴有包括晶狀體脫位、虹膜損傷、鞏膜列上以及角膜裂傷、機化膜等前段結(jié)構(gòu)紊亂，還存在視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)異物以及玻璃體積血等損傷。對傷眼進(jìn)行及時、正確的處理對改善傷眼預(yù)后具有重要作用，時常需要進(jìn)行多次手術(shù)來恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)與功能[1]。當(dāng)前超聲乳化、前部玻璃體切割一體機不斷普及，技術(shù)不斷成熟，手術(shù)經(jīng)驗不斷累及。本院近年來采用玻璃體切除術(shù)處理后段開放性眼外傷，其臨床效果良好，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年2月～2020年2月本院眼科收治的58例（58眼）后段開放性眼外傷患者的臨床資料。本次研究對象男42例，女16例，年齡13～65歲，平均37歲。其中包括眼內(nèi)異物6例、破裂傷5例、穿通傷47例?；颊叩男g(shù)前視力為0.1～0.5者4眼；0.01～0.05者15眼；數(shù)指25眼；光感13眼；無光感1眼。

1.2 方法

患者發(fā)生眼球裂傷后，均立即入院（當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或直接入本院）做Ⅰ期傷口清創(chuàng)縫合，術(shù)后給予地塞米松、頭孢類抗生素等對癥處理；傷口清創(chuàng)縫合5～9d后在本院進(jìn)行前段玻璃體切除術(shù)，切口為角膜緣后0.5～1.0mm小鞏膜隧道切口，15°側(cè)切到穿刺進(jìn)入前房或者睫狀體平坦部做切口，放置玻璃體切割頭以及灌注，將黏彈劑注入前房，分離粘連，將前房紊亂組織、瞳孔區(qū)機化膜以及前房血塊切除，將破碎晶狀體切除，對晶狀體核硬的進(jìn)行超聲乳化術(shù)，保留后囊或者前囊，將前房內(nèi)及前段玻璃體切除[2,3]。玻璃體切除術(shù)后3～6個月進(jìn)行人工晶狀體植入術(shù)，對合并視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血的，角膜條件允許時進(jìn)行后段玻璃體切割，其余則等待角膜功能恢復(fù)后進(jìn)行后段玻璃體切除。對切除邊緣部位或者視網(wǎng)膜裂孔給予鞏膜外冷凝或者眼內(nèi)光凝，給予眼內(nèi)填充。繼發(fā)青光眼其眼壓難以控制的進(jìn)行小梁切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后對所有患者進(jìn)行隨訪，平均隨訪時間7個月。觀察患者的最佳矯正視力。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計數(shù)資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2.結(jié)果

治療后患者的視力均較治療前有不同程度的提高，P＜0.05。治療后部分患者出現(xiàn)并發(fā)癥，經(jīng)相應(yīng)處理后癥狀消失、眼壓恢復(fù)正常，見表1。

表1. 手術(shù)治療前后最佳矯正視力比較[n(%)]

3.討論

3.1 經(jīng)玻璃體切除術(shù)是治療開放性眼外傷的重要方法

致盲性眼病中白內(nèi)障位居世界第一位，第二位是眼外傷。眼外傷患者的虹膜、鞏膜以及角膜受到損傷外，其玻璃體、晶狀體以及視網(wǎng)膜都時常受到累及[4]。眼外傷患者的傷情不同，要給予不同的處理方法[5]。開放性眼外傷可直接造成患者眼部組織結(jié)構(gòu)受到破壞從而引起視功能損害，除此以外眼內(nèi)結(jié)構(gòu)受損后機體組織增生修復(fù)、炎癥反應(yīng)等也被激活，增生修復(fù)過度可引起外傷性增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變（Traumatic proliferative vitreoretinopathy，TPVR）從而引起收縮、牽拉的增殖膜附著于眼組織結(jié)構(gòu)表面對損傷結(jié)構(gòu)修復(fù)帶來不便。TPVR的發(fā)生可直接影響外傷炎的預(yù)后，其存在可降低一次復(fù)位視網(wǎng)膜的成功率，增高手術(shù)失敗率，影響眼球預(yù)后。外傷后眼組織增生是修復(fù)的必然過程，但是增生修復(fù)過度引起TPVR會對傷眼預(yù)后帶來嚴(yán)重影響[6]。通過玻璃體切除術(shù)可以將異物的入口關(guān)閉，封閉視網(wǎng)膜裂孔并復(fù)位視網(wǎng)膜，讓眼部的解剖結(jié)構(gòu)得到恢復(fù)，提高術(shù)后最佳矯正視力；可治療視網(wǎng)膜脫離及裂孔，還可以將白內(nèi)障摘除，進(jìn)行人工晶狀體植入等；除此之外還可以同步將玻璃體腔內(nèi)的炎性物質(zhì)及積血等清除，從而預(yù)防TPVR發(fā)生，避免視網(wǎng)膜受到牽引而脫離。研究證實，前段玻璃體切除術(shù)治療眼外傷可切除機化膜、脫出玻璃體、脫位以及破碎的晶狀體，清除眼內(nèi)積血，阻斷眼內(nèi)機化、細(xì)胞增生以及炎癥反應(yīng)，減少玻璃體牽拉以及深處膜粘連，這能為人工晶狀體的植入創(chuàng)造良好的條件，也能為進(jìn)行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)提供便利，盡可能挽救患者的眼球，挽救其視力[7,8]。

后段開放性眼外傷患者本身就存在或輕或重的前房積血、玻璃體脫出、晶狀體破裂、角膜和（或）鞏膜損傷，受到創(chuàng)傷以及手術(shù)刺激的影響，其眼內(nèi)組織有反應(yīng)性炎癥，其傷處病變解剖紊亂。對殘留晶狀體核與皮質(zhì)、脫出晶狀體進(jìn)行正確處理，重建、恢復(fù)囊膜與囊袋的解剖穩(wěn)定性非常重要[9]。以往多采用注吸晶狀體的方法處理，但是患者多伴有玻璃體脫出，眼內(nèi)剪除玻璃體或者針吸的方法都難以對殘存晶狀體皮質(zhì)進(jìn)行徹底清除，玻璃體牽拉解除效果不明顯而增加晶狀體皮質(zhì)殘留的發(fā)生風(fēng)險，同時手術(shù)引起的葡萄膜炎癥反應(yīng)容易機化形成繼發(fā)青光眼、虹膜粘連、瞳孔不圓、后發(fā)性白內(nèi)障等；除此之外抽吸操作存在一定引起破裂口擴大的風(fēng)險，最終可能會形成沒有囊膜組織可用的局面而增加人工晶狀體植入難度，對患者視力恢復(fù)造成不良影響。

本院將玻璃體切除器應(yīng)用于晶狀體皮質(zhì)與前房玻璃體的切除中，不會出現(xiàn)以往的盲目抽吸增加玻璃體脫出風(fēng)險以及無法完全清除晶狀體殘留皮質(zhì)的問題，還能最大程度地保護(hù)前囊與后囊，從而為人工晶狀體植入提供便利，提高植入率。術(shù)中采取高切割速度以及低灌注壓，當(dāng)遇到皮質(zhì)時將其吸出，遇到玻璃體時進(jìn)行玻璃體切割，徹底清除前房脫入玻璃體以及囊袋中的晶狀體皮質(zhì)。晶狀體后囊膜與玻璃體前界膜之間緊密連接，殘余的化生細(xì)胞以及晶狀體上皮細(xì)胞可經(jīng)后囊膜邊緣進(jìn)入玻璃體前界膜而增殖、纖維化，從而引起視軸區(qū)渾濁，這就要求術(shù)中將前部玻璃體同時切除3mm，形成足夠的空間，消除增殖、纖維化的發(fā)生基礎(chǔ)從而避免視軸區(qū)渾濁的發(fā)生[10]。

眼外傷常見外發(fā)性白內(nèi)障、晶狀體脫位等并發(fā)癥，患者多伴有葡萄膜炎、視網(wǎng)膜脫落、繼發(fā)性青光眼、玻璃體脫出等，脫位晶狀體要盡快去除。以往多采用晶狀體摘出術(shù)，其能將脫位晶狀體取出，摘除白內(nèi)障，但是其切口較長，前房穩(wěn)定性不佳，時常引起大量玻璃體脫出[11]。超聲乳化術(shù)、前部玻璃體切除術(shù)不斷普及的當(dāng)前，這一技術(shù)應(yīng)用于晶狀體脫位以及外傷性白內(nèi)障的處理中，與傳統(tǒng)方法相比其優(yōu)勢在于：①降低后囊破裂的風(fēng)險；②前房穩(wěn)定性好，吸切與灌注同步，前房較少涌動；③無需更換機器，結(jié)合患者病情可靈活選擇超聲乳化、注吸以及切除，容易操作；④切口小。本次研究中，對合并外傷性白內(nèi)障、晶狀體脫位的患者進(jìn)行前段玻璃體切除，治療后效果理想。

后段開放性眼外傷患者多伴有積血混雜、玻璃體脫出以及前房積血，等待吸收時容易出現(xiàn)瞳孔僵直、再次出血、視神經(jīng)萎縮、角膜出血以及高眼壓等，且保守藥物治療機化后的積血難以奏效。我們采用玻璃體切割器進(jìn)行機化膜以及前房積血的處理，可避免虹膜撕裂再出血以及注吸失敗的發(fā)生，還具有不引起虹膜牽拉、減少再出血、縮短切口長度的優(yōu)勢。

3.2 經(jīng)玻璃體切除術(shù)的時機選擇

通常認(rèn)為眼外傷后眼內(nèi)病理包括炎癥期（傷后7d內(nèi)）、增殖期（傷后7～14d）及瘢痕期（傷后3周或更久）[12,13]。炎癥期眼內(nèi)炎癥反應(yīng)比較嚴(yán)重，還沒有形成纖維增殖；增殖期眼內(nèi)組織增殖已經(jīng)比較嚴(yán)重，眼內(nèi)組織僵硬，復(fù)位難度較大，因此手術(shù)最好在瘢痕組織形成之前進(jìn)行。有人認(rèn)為炎癥期盡管還沒有形成增殖膜，玻璃體后脫離還沒有形成，玻璃體皮質(zhì)完全清除難度較大，這時手術(shù)有較高術(shù)中出血的發(fā)生風(fēng)險；玻璃體后脫離還沒有形成，視網(wǎng)膜與后皮質(zhì)部連接不夠緊密，徹底清除比較困難，操作不慎可能會引起醫(yī)源性損傷；當(dāng)存在脈絡(luò)膜或視網(wǎng)膜下積血時，早期積血沒有液化難以全部取出。殘余玻璃體皮質(zhì)容易造成TPVR加劇，引起牽引性視網(wǎng)膜脫離，所以認(rèn)為比較合適的手術(shù)時機是傷后7～14d的“增殖期”[14]。

但大量研究發(fā)現(xiàn)，開放性眼外傷傷后7～14d眼內(nèi)的TPVR已經(jīng)比較明顯，所以傷后7～14d手術(shù)可能并不是理想的時機。周金文等[15]報道，傷后1周內(nèi)進(jìn)行玻璃體切割術(shù)治療后，患者的患眼視力恢復(fù)情況、視網(wǎng)膜復(fù)位率、手術(shù)成功率均高于傷后8～30d手術(shù)的患者，且TPVR的發(fā)生率更低，該研究證實開放性眼外傷早期進(jìn)行玻璃體切除術(shù)對視網(wǎng)膜復(fù)位、視力恢復(fù)、手術(shù)成功均有利，可減少TPVR的發(fā)生。

本次研究納入的患者在傷后5～9d內(nèi)進(jìn)行玻璃體切除術(shù)，主要是在炎癥期、增殖早期進(jìn)行手術(shù)，可減少TPVR的發(fā)生，這對提高手術(shù)成功率具有積極作用。傷后早期進(jìn)行手術(shù)治療可以一次復(fù)位視網(wǎng)膜，視力恢復(fù)良好，其原因在于傷后早期TPVR還沒有形成，這一期間的視網(wǎng)膜組織活動度良好，復(fù)位難度低。至于術(shù)中可能引起的出血，可以使用多種措施來進(jìn)行處理，例如可以采用提高眼內(nèi)灌注壓力、使用重水等壓迫止血，可以使用眼內(nèi)激光、電凝等措施來控制小出血。對現(xiàn)代玻璃體手術(shù)而言，得益于手術(shù)技術(shù)的提高及手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，早期玻璃體后脫離未形成已經(jīng)不是大問題，當(dāng)有必要時可借助染色劑來將玻璃體徹底清除。因此救治開放性眼外傷時，只要患者的角膜等屈光介質(zhì)可滿足玻璃體手術(shù)的術(shù)野要求，或經(jīng)過渾濁晶狀體切除、前房沖洗、角膜上皮刮除等處理后可滿足要求，那么就應(yīng)當(dāng)進(jìn)行早期手術(shù)。受傷至手術(shù)的時間越久，則TPVR、角膜血染、牽引性視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險就越高，這樣一來預(yù)后就越差，患者的眼球、視功能受到的影響就越大，因此宜傷后早期手術(shù)。當(dāng)眼球穿通傷后眼內(nèi)存在金屬異物時要及時取出，當(dāng)發(fā)生眼內(nèi)炎而抗生素不能控制時要及時進(jìn)行玻璃體切除術(shù)。以往常見多例錯過最佳二期手術(shù)時機的患者，這些患者即便術(shù)后眼球被保住，其視力預(yù)后也時常不良。當(dāng)受傷至手術(shù)時間超過1個月時，患者的視力預(yù)后極差。

3.3 經(jīng)玻璃體切除治療后段開放性眼外傷的注意事項

玻璃體手術(shù)過程中，不僅要將出血、增殖玻璃體徹底切除，還要重視處理傷道，對傷道周圍的視網(wǎng)膜要充分電凝后進(jìn)行廓清切除，這樣才能預(yù)防后期瘢痕增生引起牽拉性視網(wǎng)膜脫離。

當(dāng)外傷眼合并白內(nèi)障時，是否要將玻璃體切割與人工晶體植入同期進(jìn)行還存在一定爭議。很多學(xué)者認(rèn)為復(fù)雜眼外傷患者不宜同期進(jìn)行玻璃體切割及人工晶體植入，原因在于這樣一來會造成TPVR增殖加重。但是對僅玻璃體出血，未出現(xiàn)TPVR及視網(wǎng)膜脫落的傷眼可以考慮玻璃體切除與人工晶體植入同期進(jìn)行。

我們認(rèn)為，后段開放性眼外傷的救治對技術(shù)要求較高，其對時段要求嚴(yán)格，從一期傷口修復(fù)、二期玻璃體切除以及后續(xù)可能需要進(jìn)行的人工晶狀體植入，其均對術(shù)者要求較高，術(shù)者不僅要具有嫻熟的手術(shù)操作技巧，還要掌握手術(shù)介入原則以及時機，結(jié)合患者實際制定手術(shù)方案，從而提高手術(shù)的成功率。

綜上所述，后段開放性眼外傷患者采用玻璃體切除術(shù)治療效果理想，可為后續(xù)治療創(chuàng)造良好的條件，其應(yīng)用價值較高。