鄭帆 陳迎月 廈門(mén)大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院眼科 （福建 福州 350007）

內(nèi)容提要： 目的：評(píng)估伴有中高度散光的近視患者配戴Toric角膜塑形鏡后的主觀視覺(jué)質(zhì)量，探討其與角膜高階像差的相關(guān)性。方法：隨機(jī)選取36例Toric角膜塑形術(shù)后的近視患者，采用NEI-VFQ-25量表和主觀視覺(jué)癥狀問(wèn)卷對(duì)納入患者的主觀視覺(jué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，并應(yīng)用Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)測(cè)量36例（72眼）的角膜高階像差，分別記錄3～6階的22項(xiàng)Zernike系數(shù)。應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的K-S正態(tài)性檢驗(yàn)，用Pearson或Spearman相關(guān)法分析NEI-VFQ-25量表和主觀視覺(jué)癥狀問(wèn)卷的各維度與各項(xiàng)Zernike系數(shù)的相關(guān)性。結(jié)果：塑形術(shù)后的眩光評(píng)分與慧差（Z7、Z8）、閃光評(píng)分與慧差（Z7、Z8）和初級(jí)球差（Z12）、暈環(huán)評(píng)分與慧差（Z7、Z8）和二級(jí)散光（Z11、Z13、）、夜視覺(jué)障礙評(píng)分與慧差（Z7、Z8）之間均存在顯著的正相關(guān)（P＜0.05），其余各主觀視覺(jué)質(zhì)量評(píng)分與各項(xiàng)高階像差無(wú)顯著性相關(guān)關(guān)系。結(jié)論：Toric角膜塑形術(shù)后患者的主觀視覺(jué)質(zhì)量與角膜高階像差有相關(guān)性，異常的視覺(jué)癥狀提示了初級(jí)球差、慧差、二級(jí)散光的增大。

Toric角膜塑形鏡作為一種屈光矯正方法，在提高裸眼視力的同時(shí)，伴有角膜高階像差增加，及眩光、夜視模糊等癥狀。臨床中已有多種評(píng)估視覺(jué)質(zhì)量的量表，其不僅能直觀體現(xiàn)視覺(jué)障礙的狀態(tài)，還能反映患者社會(huì)生活的指標(biāo)。本研究對(duì)Toric角膜塑形術(shù)后的患者進(jìn)行NEI-VFQ-25量表和主觀視覺(jué)癥狀的評(píng)估，探討其與角膜高階像差的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)選取2019年2月～2019年11月在福州眼科醫(yī)院門(mén)診配戴Toric角膜塑形鏡的36例患者（72眼），年齡8～18歲，平均（13.26±5.28）歲，球鏡度范圍為-0.75～6.00D，且雙眼參差≤2.00D；柱鏡度范圍為-1.50～3.50D，且角膜散光≥1.50D，矯正視力均≥1.0，排除色覺(jué)異常、眼底病變及配戴角膜接觸鏡的禁忌證。

1.2 方法

所有近視患者Toric角膜塑形鏡的驗(yàn)配以及定期復(fù)查均由同一名臨床醫(yī)師完成。選用韓國(guó)露晰得角膜塑形鏡，鏡片定位弧（AC）、反轉(zhuǎn)弧（RC）均為環(huán)曲面設(shè)計(jì)，光學(xué)直徑為6.0～6.2mm。在患者配戴角膜塑形鏡后達(dá)最佳裸眼視力并穩(wěn)定1個(gè)月以上時(shí)，分別對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行角膜高階像差的測(cè)量和主觀視覺(jué)質(zhì)量的評(píng)估。所有對(duì)象納入研究前均簽署知情同意書(shū)。

角膜高階像差的測(cè)量方法：選用pentacam三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)（德國(guó)oculus公司）行像差測(cè)量，選取角膜直徑6mm范圍內(nèi)的高階像差。檢查方法：囑被檢者注視閃爍的藍(lán)燈，每次測(cè)量時(shí)快速眨眼一次，使淚膜均勻分布。采集后通過(guò)pentacam自帶軟件處理得出受檢眼的角膜高階像差（3～6階22項(xiàng)Zernike系數(shù)）。

主觀視覺(jué)質(zhì)量的評(píng)估方法：采用中文版NEI-VFQ-25量表進(jìn)行評(píng)分。量表共12項(xiàng)維度，具體為：總健康、總視力、眼痛、遠(yuǎn)距離活動(dòng)、近距離活動(dòng)、色覺(jué)、周邊視力、駕車(chē)、視覺(jué)相關(guān)社會(huì)活動(dòng)、視覺(jué)相關(guān)精神健康、視覺(jué)相關(guān)社會(huì)角色限制、依賴(lài)程度。各維度分值為其包含的亞項(xiàng)計(jì)算所得的平均分，每個(gè)問(wèn)題分別由0、25、50、75、100五種得分。同時(shí)本研究在NEI-VFQ-25量表的基礎(chǔ)，選取與角膜塑形術(shù)后患者關(guān)系較為密切的項(xiàng)目，構(gòu)建主觀視覺(jué)癥狀調(diào)查問(wèn)卷，評(píng)分項(xiàng)目包括：眩光、閃光、暈環(huán)、虛影、視物變形、重影、夜間騎車(chē)?yán)щy、看書(shū)困難、閱讀電腦屏幕困難、精細(xì)操作困難，每項(xiàng)按發(fā)生頻率：無(wú)、極少、有時(shí)候、多數(shù)時(shí)候、總是，評(píng)為1～5分。主觀視覺(jué)質(zhì)量的調(diào)查由同一工作人員完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)塑形術(shù)后角膜高階像差（3～6階22項(xiàng)Zernike系數(shù)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述（包括均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、95%可信區(qū)間），對(duì)高階像差各項(xiàng)系數(shù)及主觀視覺(jué)質(zhì)量各條目得分進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)（K-S檢驗(yàn)）。在各Zernike系數(shù)與主觀視覺(jué)質(zhì)量條目的相關(guān)性分析中，如兩變量均符合正態(tài)分布采用Pearson相關(guān)分析，否則采用Spearman相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 塑形術(shù)后主觀視覺(jué)質(zhì)量的評(píng)估結(jié)果

36例Toric塑形術(shù)后患者的NEI-VFQ-25量表和主觀視覺(jué)癥狀的評(píng)估結(jié)果見(jiàn)表1。符合正態(tài)分布者用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，否則用中位數(shù)及四分位數(shù)[M（Q1，Q3）]表示。

表1. 塑形術(shù)后患者NEI-VFQ-25問(wèn)卷及主觀視覺(jué)癥狀評(píng)分情況[(±s)或M(Q1,Q3)]

表1. 塑形術(shù)后患者NEI-VFQ-25問(wèn)卷及主觀視覺(jué)癥狀評(píng)分情況[(±s)或M(Q1,Q3)]

注：駕駛項(xiàng)未做統(tǒng)計(jì)（由于不駕駛者較多），色覺(jué)項(xiàng)均為 100 分，因此這兩項(xiàng)未顯示

NEI-VFQ-25問(wèn)卷各項(xiàng)維 得分 主觀視覺(jué)癥狀 得分總健康 75.0(75.0，100.0) 眩光 1.87±0.76總視力 89.2±15.6 閃光 1.89±1.07眼痛 75.0(75.0，100.0) 暈環(huán) 2.35±1.30遠(yuǎn)距離活動(dòng) 90.08±12.6 虛影 1.41±0.62近距離活動(dòng) 100.0(100.0，100.0) 視物變形 1.04±0.37周邊視力 100.0(100.0，100.0) 重影 1.26±0.92視覺(jué)相關(guān)精神健康 87.5±13.3 夜間視物模糊 1.67±0.49視覺(jué)相關(guān)角色限制 88.1±17.5 閱讀電腦屏幕困難 1.39±0.75視覺(jué)相關(guān)社會(huì)活動(dòng) 100.0(75.0，100.0) 看書(shū)困難 1.13±0.76依賴(lài)程度 95.2(78.7，100.0) 精細(xì)操作困難 1.29±0.61

2.2 塑形術(shù)后的角膜高階像差

塑形術(shù)后角膜3～6階的各項(xiàng)Zernike系數(shù)經(jīng)K-S檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布。其中Z6、Z11、Z20、Z24、Z26的均數(shù)為負(fù)值，其余各項(xiàng)為正值，見(jiàn)表2。22項(xiàng)Zernike系數(shù)中，Z12（初級(jí)球差）的值最大，均數(shù)為（0.658±0.152）μm，其次是Z7（垂直彗差）和Z8（水平彗差），均數(shù)分別為（0.253±0.091）μm和（0.261±0.073）μm，其余各項(xiàng)Zernike系數(shù)值較低，見(jiàn)表2。

表2. Toric塑形術(shù)后角膜3-6階高階像差Zemike系數(shù)值(6mm直徑)

2.3 角膜高階像差與主觀視覺(jué)質(zhì)量的相關(guān)性分析

塑形術(shù)后的眩光評(píng)分與Z7（r=0.43），與Z8（r=0.58）呈顯著的正相關(guān)（P＜0.05）；閃光評(píng)分與Z7（r=0.53），與Z8（r=0.49），與Z12（r=0.59）呈顯著的正相關(guān)（P＜0.05）；暈環(huán)評(píng)分與Z7（r=0.57），與Z8（r=0.51），與Z11（r=0.49），與Z13（r=0.52）呈顯著的正相關(guān)關(guān)系（P＜0.05）；夜視覺(jué)障礙評(píng)分與Z7（r=0.50），與Z8（r=0.41）呈顯著的正相關(guān)（P＜0.05），其余各主觀視覺(jué)質(zhì)量評(píng)分與各項(xiàng)高階像差無(wú)顯著性相關(guān)，見(jiàn)表3。

表3. 塑形術(shù)后角膜Zernike系數(shù)與NEI-VFQ-25問(wèn)卷及主觀視覺(jué)癥狀評(píng)分的相關(guān)性分析

3.討論

Toric設(shè)計(jì)可明顯改善塑形鏡在伴有中高度散光的角膜表面定位，但仍有很多個(gè)體化因素使鏡片無(wú)法達(dá)到最理想狀態(tài)。因此，Toric角膜塑形術(shù)后需要一套有效而全面的視覺(jué)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，以輔助塑形鏡的配適。視覺(jué)是一種復(fù)雜的心理物理現(xiàn)象，隨著醫(yī)學(xué)模式逐步從生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)模式，患者的生存質(zhì)量日益受到關(guān)注。作為一種主觀方法，美國(guó)國(guó)家眼科研究所制定的NEI-VFQ-25問(wèn)卷在國(guó)內(nèi)外報(bào)道中對(duì)評(píng)估近視患者生活質(zhì)量方面有良好的信效度[1,2]。其不僅能反映屈光不正本身的狀態(tài)，還能量化體現(xiàn)視覺(jué)異常對(duì)患者生活質(zhì)量、精神狀態(tài)、社會(huì)功能的作用[3]，但其結(jié)果主體性強(qiáng)容易受到患者的文化素質(zhì)和社會(huì)層次的影響。而波前像差則是最常用的客觀性視覺(jué)質(zhì)量評(píng)估方法，以Zernike多項(xiàng)式表示，分為7階35項(xiàng)，3階以上的像差叫做為高階像差。不同像差對(duì)視覺(jué)質(zhì)量的影響效力不同，一般是越靠近Zernike金字塔中軸，所處Zernike金字塔階越低，對(duì)視覺(jué)質(zhì)量影響越大[4]。但有學(xué)者認(rèn)為波前像差的波動(dòng)性較大，容易受到淚膜[5]、調(diào)節(jié)狀態(tài)[6]、瞳孔直徑[7]等因素的影響。因此Toric角膜塑形術(shù)視覺(jué)質(zhì)量的評(píng)估應(yīng)結(jié)合客觀和主觀兩大類(lèi)，以更準(zhǔn)確地指導(dǎo)臨床驗(yàn)配。

本研究分別評(píng)估塑形術(shù)后患者的主觀視覺(jué)質(zhì)量與角膜高階像差，并行兩者的相關(guān)性研究，結(jié)果顯示：①塑形術(shù)后各項(xiàng)角膜高階像差均發(fā)生正向漂移，這與張旭等[8]研究是一致的，可能源于角膜塑形鏡的逆幾何設(shè)計(jì)；②NEI-VFQ-25量表的各個(gè)維度與各項(xiàng)高階像差無(wú)顯著性相關(guān)。這提示了盡管塑形術(shù)改變了角膜的生理形態(tài)，增加了角膜高階像差，但不會(huì)因此降低患者的視覺(jué)相關(guān)生活質(zhì)量。這符合劉津津等[9]報(bào)道；③眩光、暈環(huán)、閃光、夜視覺(jué)障礙等異常視覺(jué)癥狀評(píng)分與Z7、Z8、Z11、Z12、Z13等項(xiàng)目呈顯著的正相關(guān)。說(shuō)明塑形術(shù)后球差、慧差及二級(jí)散光的增加是導(dǎo)致患者主觀視覺(jué)質(zhì)量下降的因素之一。這與既往實(shí)驗(yàn)關(guān)于球面設(shè)計(jì)的角膜塑形鏡對(duì)視覺(jué)質(zhì)量的影響是一致的[10]。

綜上所述，臨床驗(yàn)配要將客觀檢查和患者自評(píng)量表相結(jié)合，有效指導(dǎo)Toric塑形鏡的配適，多角度評(píng)估患者的視功能，優(yōu)化角膜塑形鏡的設(shè)計(jì)，盡可能使配戴眼視覺(jué)質(zhì)量更好。