郜彩霞

（商丘市第三人民醫(yī)院超聲科，河南 商丘 476000）

異位妊娠（Ectopic pregnancy，EP）為婦科常見(jiàn)疾病，考慮到EP 患者相對(duì)年輕，需保留卵巢功能，因此臨床往往采取藥物保守治療。但賴(lài)筱琍等[2]研究表明，EP 保守治療后具有一定的輸卵管不通或阻塞發(fā)生率，甚至導(dǎo)致再次EP，使患者出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血、腹痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者身體健康。因此，積極探尋合理的檢查方案以評(píng)估輸卵管通暢性至關(guān)重要。

目前臨床對(duì)于輸卵管通暢性主要采取X 線碘劑子宮輸卵巢造影及腹腔鏡直視下輸卵管通染液，其中X 線碘劑子宮輸卵巢造影對(duì)于判斷輸卵管通常情況較好，但可對(duì)患者及操作者均可造成放射性損傷，不利于患者臨床檢查，同時(shí)部分患者存在碘過(guò)敏，導(dǎo)致該檢查臨床受限。而腹腔鏡直視下輸卵管通染液對(duì)于醫(yī)師的要求較高，同時(shí)對(duì)于輸卵管疏通情況主要依靠醫(yī)師主觀判斷，準(zhǔn)確性一般。因此臨床仍尋尋找更有效的評(píng)估輸卵管通暢性的檢查手段。四維子宮輸卵管超聲造影(Fourdimensional hysterosalpingo-contrast sonography，4D-HyCoSy）是基于超聲造影技術(shù)發(fā)展而來(lái)的診斷方式，能夠?qū)崟r(shí)觀察宮腔和輸卵管情況，且無(wú)需過(guò)敏試驗(yàn)，安全性較高，患者依從性較好[3]?；诖耍狙芯刻接?D-HyCoSy 技術(shù)在EP 保守治療后輸卵管通暢性評(píng)估中的應(yīng)用。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2021 年4 月本院收治的70 例EP 患者，所有患者年齡23-34 歲，平均年齡（27.08±1.03）歲；體重指數(shù)（Body mass index，BMI）18.6-27.2kg·m-2，平均（23.45±1.01）kg·m-2；婚姻狀況：已婚47 例（67.14%），未婚23 例（32.86%）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合EP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)陰道B 型超聲檢查、血清人絨毛膜促性腺激素（βhuman chorionic gonadotro-phin，β-HCG）檢查證實(shí)[4]；②均為初次受孕；③患者均在本院接受藥物保守治療，且用藥依從性較好；④心肺功能正常；⑤已自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重精神系統(tǒng)疾病患者；②有輸卵管切除史患者；③合并原發(fā)性肝腎功能障礙患者；④急性呼吸窘迫綜合征者；⑦合并惡性腫瘤者；⑧過(guò)敏體質(zhì)者。

1.2 方法

1.2.1 保守治療方法

所有患者入院后均行藥物保守治療，肌注甲氨蝶呤（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20170911，規(guī)格：0.1 g·支-1），20 mg·d-1；口服米非司酮（華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20171204，規(guī)格：25 mg），50 mg·次-1，2 次·d-1。

1.2.2 4D-HyCoSy 技術(shù)檢測(cè)方法

于血β-HCG 下降至＜100 MIU·mL-1時(shí)進(jìn)行4D-HyCoSy 技術(shù)檢查，采用美國(guó)GE 公司提供的Voluson E8 超聲診斷儀，探頭型號(hào)為RIC5-9-D，探頭頻率5-9 MHz；選用意大利Bracco 公司提供的聲諾維造影劑，使用前注入5 mL 生理鹽水震蕩后備用；取膀胱截石位，使用窺陰器XIII 型（美佳家，陜械注準(zhǔn)20192180012）暴露宮頸口，于宮腔內(nèi)置入造影管PR-V214Q（奧林巴斯醫(yī)療株式會(huì)社，國(guó)械注進(jìn)20162142790），依據(jù)宮腔大小注入1-3 mL 生理鹽水，封閉宮頸內(nèi)口，將超聲探頭置入陰道內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管注入5-10 mL 生理鹽水，行宮腔水造影；掃描角度調(diào)至最大，行3D 預(yù)掃描，明確中心平面；啟動(dòng)4D 模式，將三個(gè)平面取樣框調(diào)大，推注造影劑并觀察輸卵管顯影情況，由2名資歷較高的超聲影像科醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行分析。

1.2.3 宮腔鏡輸卵管通液檢查

于患者月經(jīng)結(jié)束3d 后于硬膜外麻醉下實(shí)施宮腔鏡輸卵管通液檢查，患者取膀胱截石位，經(jīng)子宮頸插入通水管并注入美藍(lán)液（華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：2 mL: 20mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020704）10 mL，通過(guò)宮腹腔鏡觀察雙側(cè)輸卵管充盈情況，并以該檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，分析4DHyCoSy 評(píng)估結(jié)果的一致性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 宮腔鏡輸卵管通液檢查結(jié)果

70 例EP 患者共140 條輸卵管中74 條（52.86%）通暢，46 條（32.86%）通而不暢，20條（14.29%）阻塞。

2.2 4D-HyCoSy 技術(shù)評(píng)估輸卵管通暢性與宮腔鏡輸卵管通液檢查結(jié)果的一致性

經(jīng)Kappa 一致性度量，4D-HyCoSy 技術(shù)評(píng)估EP 保守治療后輸卵管通暢性與宮腔鏡輸卵管通液檢查結(jié)果的一致性較好（Kappa=0.845，P＜0.001）。見(jiàn)表1。

表1 4D-HyCoSy 技術(shù)評(píng)估輸卵管通暢性與宮腔鏡輸卵管通液檢查結(jié)果的一致性（n）

3 討論

EP 多由于避孕失敗、局部炎癥感染或發(fā)育不良導(dǎo)致，而藥物治療為臨床對(duì)于EP 患者的常用治療方法，能夠借助甲氨蝶呤、米非司酮等藥物誘導(dǎo)胚胎于輸卵管內(nèi)死亡，恢復(fù)輸卵管功能[5-6]。但藥物治療周期漫長(zhǎng)，死胎不易被吸收，極易引發(fā)感染而出現(xiàn)粘連、阻塞。

此外，殺胚會(huì)造成輸卵管少量積血，進(jìn)一步增加輸卵管狹窄或阻塞的風(fēng)險(xiǎn)。因此，探尋合理的檢查方式以明確EP 患者保守治療后輸卵管通暢情況極為重要。

既往，臨床評(píng)估輸卵管阻塞多以X 線造影為主，但該檢測(cè)方式具有一定限制性，如對(duì)碘過(guò)敏的患者無(wú)法進(jìn)行此項(xiàng)檢查；碘油對(duì)盆腔組織刺激較大，甚至引起迷走神經(jīng)興奮，同時(shí)碘油如進(jìn)入盆腔可對(duì)腹膜造成刺激，引發(fā)化學(xué)性腹膜炎，同時(shí)碘油如進(jìn)入血液循環(huán)可引起碘油堵塞，嚴(yán)重威脅患者生命安全[7]。而宮腔鏡通液雖是診斷輸卵管通暢性的標(biāo)準(zhǔn)，能夠直觀了解輸卵管情況，但屬于有創(chuàng)檢查，患者依從性較差。因此臨床仍需尋找更有效的檢查手段。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)Kappa 一致性度量，4DHyCoSy 技術(shù)評(píng)估輸卵管通暢性和宮腔鏡輸卵管通液檢查結(jié)果的一致性較好，表明4D-HyCoSy 技術(shù)在輸卵管通暢性的評(píng)估中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。分析原因可能為，4D-HyCoSy 是在超聲引導(dǎo)和監(jiān)視下，經(jīng)導(dǎo)管注入聲學(xué)造影劑，觀察造影劑流動(dòng)情況評(píng)估輸卵管通暢性[8]。同時(shí)4D-HyCoSy 可動(dòng)態(tài)觀察輸卵管傘端造影劑溢出過(guò)程，可有效評(píng)估雙側(cè)輸卵管溢出顯影速度，進(jìn)一步提升臨床診斷準(zhǔn)確性。聲諾維為新型超聲造影劑，能夠顯示微循環(huán)灌注，利用回波信號(hào)強(qiáng)度進(jìn)行諧波成像，最終增強(qiáng)圖像對(duì)比度[9]。此外，聲學(xué)造影劑不具有輻射，不容易導(dǎo)致過(guò)敏，并且可以通過(guò)肺泡排出體外，安全性較高[10]。

且4D-HyCoSy 具有成像速度快、評(píng)價(jià)直觀，可動(dòng)態(tài)觀察，圖像數(shù)據(jù)易儲(chǔ)存，可進(jìn)行后續(xù)分析及評(píng)估，利于患者后續(xù)治療方案的制定。本研究中有6 條輸卵管經(jīng)4D-HyCoSy 技術(shù)診斷為通而不暢，但宮腔鏡輸卵管通液檢查顯示為4 條通暢，2 條阻塞，者可能受腸內(nèi)氣體影響；另外有3 條經(jīng)4D-HyCoSy 技術(shù)檢測(cè)為阻塞，而宮腔鏡輸卵管通液檢查顯示為通而不暢，這可能是由于輸卵管受刺激而痙攣，最終出現(xiàn)假陽(yáng)性。但受限于本次研究例數(shù)較少，在臨床診斷過(guò)程中如何避免假陽(yáng)性的出現(xiàn)，仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，4D-HyCoSy 技術(shù)在EP 保守治療后輸卵管通暢性評(píng)估中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，其檢測(cè)結(jié)果與宮腔鏡輸卵管通液檢查結(jié)果的一致性較好，可以實(shí)時(shí)且全方位顯示盆腔內(nèi)情況，避免腹宮腔鏡通液檢查在患者選擇上的盲目性，可作為臨床診斷輸卵管阻塞的重要依據(jù)。