劉巧珍 申利娜 馮雙平

（1. 鶴壁市人民醫(yī)院藥學部臨床藥學室，河南 鶴壁 458030；2. 鶴壁市人民醫(yī)院腎內風濕科，河南鶴壁 458030）

類風濕關節(jié)炎是指病因不明的關節(jié)非化膿性炎癥為主的自身免疫性疾病[1-2]。其中約有20%的患者在60 歲以后發(fā)病，60 歲以后發(fā)病者被稱為老年類風濕關節(jié)炎。老年難治性類風濕關節(jié)炎目前沒有特效藥，非甾體類抗炎藥療效欠佳，且老年患者身體機能下降，對藥物的耐受性差，反復的病情會造成患者關節(jié)內軟骨和骨的破壞，進而出現關節(jié)功能障礙、畸形、殘廢。

甲氨蝶呤（MTX）是臨床上改善病情的抗風濕（DMARDs）一線藥物[3]，通過抑制二氫葉酸還原酶的活性而發(fā)揮作用。艾拉莫德屬于新型的DMARDs，通過抑制炎性因子的分泌、免疫應答、基質金屬蛋白酶表達等發(fā)揮作用。本研究為了探討艾拉莫德輔助治療老年難治性類風濕關節(jié)炎患者的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年8 月至2020 年8 月期間收治的125 例老年難治性類風濕關節(jié)炎患者根據隨機數字表法分為兩組，對照組62 例，男26 例，女36例；年齡61～77（70.91±5.18）歲；病程7～302（113.23±33.32）月。

觀察組63 例，男25 例，女38 例；年齡62～78（70.88±5.12）歲；病程8～306（114.56±34.11）月。兩組患者資料相比，無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

納入標準：所有患者均符合中華醫(yī)學會風濕病學分會類風濕關節(jié)炎的診斷[4]，所有研究對象或者患者家屬均簽署知情同意書。排除標準：對本研究藥物過敏或有禁忌癥者；精神障礙者智力障礙者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組

對照組給予甲氨蝶呤治療，甲氨蝶呤片（2.5 mg*16 片，上海上藥信誼藥廠有限公司），用法用量：口服，10 mg·次-1，1 次·周-1，1 月后增加劑量至12.5 mg·次-1，1 次·周-1，連續(xù)治療6 月。

1.2.2 觀察組

觀察組在對照組基礎上加用艾拉莫德治療，艾拉莫德片（25mg*14 片，先聲藥業(yè)有限公司），用法用量：早、晚口服，25mg·次-1，2 次·d-1，連續(xù)治療6 月。

1.3 觀察指標

1.3.1 對比兩組患者的臨床指標

類風濕關節(jié)炎患者病情評價（DAS28 評分）（＜2.6 分：病情緩解；>3.2 分：疾病活動；>5.1分：疾病高度活動）、關節(jié)疼痛數、關節(jié)腫脹數、晨僵時間、類風濕因子（Rheumatoid factor.RF）。

1.3.2 骨代謝水平

血清總Ⅰ型前膠原氨基端前肽 （Serum total type I procollagen N-terminal propeptide.TPⅠNP）、25 羥維生素D3（25-hydroxy vitamin D3.25（OH）D）（治療前后抽取患者空腹靜脈血5 mL，用cobas e 411 全自動電化學發(fā)光免疫分析儀（北京東方邁潤醫(yī)療器械有限公司）測定TPⅠNP、25（OH）D水平）。

1.3.3 血清相關因子

血清相關因子水平（腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素-6（Interleukin-6.IL-6）水平）（抽血同上，用BK-400 全自動生化分析儀（山東博科生物產業(yè)有限公司）測定TNFα、IL-6 水平）。

1.3.4 藥物安全性

觀察并記錄兩組患者干預后不良反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0 軟件對上述數據進行統(tǒng)計學處理及分析，計量資料用ˉ±SD 表示，t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的臨床療效比較

治療后兩組DAS28 評分、關節(jié)疼痛數、關節(jié)腫脹數、晨僵時間、類風濕因子指標較治療前降低，觀察組低于對照組，兩組相比有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1

表1 兩組患者治療前后臨床療效比較 （±SD）

表1 兩組患者治療前后臨床療效比較 （±SD）

注: 與同組治療前比較，*P ＜0.05；兩組間相比aP ＜0.05。

組別 DAS28 評分(分) 關節(jié)疼痛數（n） 關節(jié)腫脹數（n） 晨僵時間（min） RF（IU·ml-1）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組(n=63)5.06±1.24 1.63±0.24*26.68±4.52 3.79±2.04*19.6 5±2.66 2.01±0.65*93.5 4±6.23 20.35±1.22*135.12±11.57 35.53±3.54*對照組(n=62)5.05±1.22 2.88±0.97*26.71±4.54 6.86±2.87*19.68±2.67 4.59±1.27*93.51±6.21 33.51±3.69*135.18±11.59 49.68±4.77*

2.2 兩組患者治療前后骨代謝水平比較

治療后兩組TPⅠNP、25（OH）D 水平較治療前升高，觀察組高于對照組，兩組相比有統(tǒng)計學意義（P＜0. 05）。見表2.

表2 兩組患者治療前后骨代謝水平比較 （±SD，ng·mL-1）

表2 兩組患者治療前后骨代謝水平比較 （±SD，ng·mL-1）

注: 與同組治療前比較，*P ＜0.05；兩組間相比aP ＜0.05。

組別 TPⅠNP 25（OH）D治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=63） 27.65±4.63 45.72±3.24* 11.98±2.29 21.04±2.08*對照組（n=62） 27.63±4.62a 39.65±3.01*a 11.97±2.28a 17.54±1.96*a

2.3 兩組患者治療前后血清相關因子水平比較

兩組治療后TNF-α、IL-6 水平較治療前降低，觀察組低于對照組，兩組相比有統(tǒng)計學意義（P＜0. 05）。見表3

表3 兩組患者治療前后血清相關因子水平比較 （±SD）

表3 兩組患者治療前后血清相關因子水平比較 （±SD）

注: 與同組治療前比較，*P ＜0.05；兩組間相比aP ＜0.05。

組別 TNF-α（ng·L-1） IL-6（pg·mL-1）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=63） 31.24±5.63 10.03±2.58* 279.63±50.66 68.56±23.21*對照組（n=62） 31.28±5.57a 19.45±3.13*a 279.28±50.58a 107.03±29.28*a

2.4 兩組藥物安全性比較

經對比發(fā)現，觀察組白細胞減少、食欲減退、惡心、脫發(fā)、腹脹、腹痛等不良反應與對照組相比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4

表4 兩組藥物安全性比較[n（%）]

3 討論

老年難治性類風濕關節(jié)炎屬于自身免疫性疾病，以對稱性、慢性進行性多關節(jié)炎為主要臨床癥狀，多累及雙手腕關節(jié)、近端指間關節(jié)和掌指關節(jié)，是我國喪失勞動力和致殘的主要病因之一。類風濕關節(jié)炎早期發(fā)現、早期積極治療后，可以明顯緩解患者的臨床癥狀，不易留下關節(jié)畸形。如果類風濕關節(jié)炎患者沒有得到正規(guī)治療，延誤治療時機，會出現關節(jié)畸形，關節(jié)強直，若累及臟器血管、頸椎，可危及患者生命。

有資料顯示，老年難治性類風濕關節(jié)炎中引發(fā)關節(jié)功能障礙的主要因素是骨破壞，會使破骨加強和成骨受到抑制而延緩骨重建。

本研究發(fā)現，治療后兩組DAS28 評分、關節(jié)疼痛數、關節(jié)腫脹數、晨僵時間、類風濕因子指標較治療前降低，觀察組低于對照組。治療后兩組TPⅠNP、25（OH）D 水平較治療前升高，觀察組高于對照組。兩組治療后TNF-α、IL-6 水平較治療前降低，觀察組低于對照組，可見艾拉莫德輔助治療老年難治性類風濕關節(jié)炎療效肯定，降低了臨床指標和炎性因子水平，改善了骨代謝。

甲氨蝶呤通過競爭性抑制二氫葉酸還原酶[5]，阻滯嘌呤和嘧啶核苷酸的生物合成，緩解臨床癥狀，還可以抑制關節(jié)滑膜的炎癥和新生血管的生成，延緩疾病對骨關節(jié)的破壞作用，升高骨代謝指標的水平，但是治療后容易復發(fā)，且起效較慢，不良反應較多。艾拉莫德可以抑制核因子-κB 的活性，降低B 細胞的功能，使免疫球蛋白生成減少，緩解關節(jié)疼痛、關節(jié)腫脹和晨僵時間；可以抑制機體花生四烯酸的級聯反應，減少前列腺素E2 的水平，促進自然殺傷細胞和巨噬細胞的功能，降低TNF-α、IL-6 水平；抑制滑膜因子的分泌與釋放，加速成骨細胞特異性轉錄因子的表達和成骨細胞的分化，升高了TPⅠNP、25（OH）D 水平，逐步恢復關節(jié)損傷。

兩藥聯合可以發(fā)揮協同作用，治療效果疊加，明顯縮短了癥狀緩解時間，降低破骨細胞與纖維樣細胞的活性，改善了關節(jié)的功能。與張曉華[6]等報道的結果相似。

本研究還發(fā)現，觀察組白細胞減少、食欲減退、惡心、脫發(fā)、腹脹、腹痛等不良反應與對照組相比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。甲氨蝶呤口服吸收良好，一小部分經肝代謝轉化為谷氨酸鹽，極少部分經胃腸道代謝，大部分經腎（約40～90%）代謝，多以原形排出體外，在老年患者中清除速度明顯減緩，容易出現白細胞減少、食欲減退、惡心等不良反應，但服用一段時間后不良反應可自行減弱或消退。艾拉莫德不良反應發(fā)生率相對高一些，考慮與藥物半衰期較長，有一定的藥物蓄積有關。由于本研究時間有限，樣本量較小，只針對本院住院患者進行了研究，仍待進一步考究。

綜上所述，艾拉莫德輔助治療老年難治性類風濕關節(jié)炎效果滿意，明顯降低臨床指標，改善骨代謝和降低炎性因子，安全系數較高，值得在臨床上大力推廣應用。