孫培卓 薛勝楠

（河南省南陽市第二人民醫(yī)院，河南 南陽 473000）

再生障礙性貧血（AA）是骨髓造血功能衰竭類疾病，重型再生障礙性貧血（SAA）是AA 的一種，是多種因素綜合作用的結(jié)果，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、皮膚或黏膜出血，病情危篤，嚴(yán)重者危及生命[1]。

目前，免疫抑制（IST）是治療SAA 的常用方案，通過向機(jī)體注射免疫抑制劑，參與人體內(nèi)循環(huán)，調(diào)節(jié)免疫進(jìn)程，達(dá)到治療疾病的目的，具有一定的效果，但SAA 患兒經(jīng)IST 治療后，對(duì)血制品輸注仍有較強(qiáng)的依賴性，預(yù)后不理想，需要尋求更佳安全有效的治療方法[2]。

重組人血小板生成素（rhTPO）是一種適用于血小板減少癥的藥物，通過調(diào)節(jié)造血生長因子，促進(jìn)血小板釋放[3]。由于rhTPO 聯(lián)合IST 治療兒童SAA 的資料較少，故本研究以64 例SAA 患兒為研究對(duì)象，采用rhTPO 聯(lián)合IST，分組干預(yù)，探討其療效及對(duì)細(xì)胞因子表達(dá)的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究在實(shí)施前已向醫(yī)院倫理委員提出申請(qǐng)，并被批準(zhǔn)。將醫(yī)院收治的64 例SAA 患兒（時(shí)間：2017 年2 月~2021 年2 月）隨機(jī)分為兩組，各32例。其中對(duì)照組男12 例，女20 例，年齡3~12（6.45±0.41）歲。觀察組男14 例，女18 例，年齡3~13（6.37±0.33）歲。兩組一般資料內(nèi)容完整可比（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合《再生障礙性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)(2017 年版)》[4]中有關(guān)SAA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患兒及家屬充分了解本研究內(nèi)容，自愿參加，并在協(xié)議書上簽字。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療前1 個(gè)月服用過其他改善SAA 藥物者；（2）嚴(yán)重肝、腎器官功能異常者；（3）免疫系統(tǒng)疾病以及結(jié)核者；（4）對(duì)本次研究藥物過敏者。

1.2 方法

當(dāng)患兒血紅蛋白（Hb）≤60 g·L-1、血小板（plt）≤10×109·L-1時(shí), 向患兒體內(nèi)輸入懸浮紅細(xì)胞（RBC）及plt；

IST 治療：在患兒未出現(xiàn)感染，體內(nèi)Hb＞80 g·L-1、plt＞20×109·L-1時(shí)，進(jìn)入千級(jí)層流潔凈病房，向患兒靜脈滴注兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白（ATG）（法國: Genzyme Polyclonals S.A.S，注冊(cè)證號(hào)S20150035，規(guī)格：5 mL：25 mg），3.5 mg·（kg·d）-1，連續(xù)滴注5 d，首次先將兔ATG 加入到100 mL 0.9%生理鹽水中，靜脈滴注1 h，試驗(yàn)是否出現(xiàn)過敏情況，若無過敏效應(yīng)，繼續(xù)滴注剩余兔ATG，每日滴注兔ATG 前0.5 h，先靜脈滴注甲潑尼龍（常州四藥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20173357，規(guī)格：40 mg），4 mg·（kg·d）-1，并持續(xù)伴隨ATG靜脈滴注直至結(jié)束。第6 天開始，激素逐漸減量，并在第21 天停用激素。

rhTPO 聯(lián)合IST 治療：在結(jié)束5 d 滴注兔ATG后，接受皮下注射rhTPO（沈陽三生制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字S20050048，規(guī)格：15000 U·mL-1），300 U·（kg·d）-1，1 次·d-1，連續(xù)用藥三個(gè)月。對(duì)照組患兒接受IST治療，觀察組患兒接受rhTPO聯(lián)合IST 治療。結(jié)束治療后隨訪一年，評(píng)價(jià)各項(xiàng)指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效

評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]：

（1）完全緩解（CR）：停止依賴成分輸血，血紅蛋白正常（依據(jù)同年齡、同性別兒童），中性粒細(xì)胞＞1.5×109·L-1，血小板＞100×109·L-1；

（2）部分緩解（PR）：脫離血制品輸注，血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到SAA 標(biāo)準(zhǔn)；

（3）未緩解（NR）：未脫離血制品輸注，血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)仍達(dá)SAA 標(biāo)準(zhǔn)。治療有效率為CR、PR 例數(shù)之和與總例數(shù)的比值。

1.3.2 血液因子水平

于治療前（T0）和治療后6 個(gè)月（T1）、治療后12 個(gè)月（T2），分別抽取患兒外周空腹靜脈血8 mL，取4 mL，置于抗凝管中，用血液分析儀進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)。并記錄治療后血常規(guī)，包括plt、Hb、網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值（ARC）。

1.3.3 輸血時(shí)間

記錄患者脫離plt 輸注天數(shù)、脫離RBC 輸注天數(shù)。血紅蛋白＞70 g·L-1定義為脫離RBC 輸注，血小板＞20×109·L-1定義為脫離plt 輸注。

1.3.4 細(xì)胞因子表達(dá)水平

酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法，將剩余的4 mL 血液離心，分離血清，檢測(cè)白細(xì)胞介素-2（IL-2）、白細(xì)胞介素-4（IL-4）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）和干擾素-γ（IFN-γ）水平，研究所用試劑盒購于武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將本研究收集的病例數(shù)據(jù)輸入至SPSS24.0軟件系統(tǒng)，進(jìn)行分析，以±SD 表示計(jì)量資料，以率（%）表示計(jì)數(shù)資料；分別采用t/ χ2檢驗(yàn)，不同時(shí)間指標(biāo)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，以0.05為分界線，P 小于此數(shù)值表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

兩組治療效率無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 血液因子水平比較

兩組plt、Hb、ARC 水平組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)、交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），T0時(shí)，兩組間plt、Hb、ARC 水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。與T0比較，T1、T2時(shí)兩組plt、Hb、ARC水平均升高（P＜0.05），且觀察組更高（P＜0.05）；與T1比較，T2時(shí)兩組plt、Hb、ARC 水平均升高（P＜0.05），且觀察組更高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血液情況比較（±SD）

表2 兩組血液情況比較（±SD）

注：與組內(nèi)T0 比較，*P＜0.05；與組內(nèi)T1 比較，#P＜0.05

項(xiàng)目 組別 T0 T1 T2 Plt（109·L-1）觀察組（n=32） 13.28±1.33 54.09±2.20* 98.24±2.49*#對(duì)照組（n=32） 13.56±1.35 52.98±1.65* 96.77±2.15*#t 值 0.836 2.283 2.528 P 值 0.406 0.026 0.014 F 組間=46.159，P 組間＜0.001，F(xiàn) 時(shí)間=342.170 P 時(shí)間＜0.001，F(xiàn) 交互=20.869，P 交互＜0.001 Hb（g·L-1）觀察組（n=32） 72.88±1.01 101.22±1.38* 113.21±1.56*#對(duì)照組（n=32） 73.07±1.13 100.39±1.28* 112.04±1.33*#t 值 0.709 2.494 3.229 P 值 0.481 0.015 0.002 F 組間=62.853，P 組間＜0.001，F(xiàn) 時(shí)間=370.296 P 時(shí)間＜0.001，F(xiàn) 交互=29.886，P 交互＜0.001 ARC（109·L-1）觀察組（n=32） 12.69±1.34 48.01±1.66* 49.88±1.96*#對(duì)照組（n=32） 12.66±1.31 46.99±1.52* 48.35±1.89*#t 值 0.091 2.564 3.179 P 值 0.928 0.013 0.002 F 組間=86.258，P 組間＜0.001，F(xiàn) 時(shí)間=318.457 P 時(shí)間＜0.001，F(xiàn) 交互=36.256，P 交互＜0.001

2.3 輸血時(shí)間比較

觀察組脫離plt、RBC 輸注時(shí)間均較對(duì)照組更長（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組輸血時(shí)間比較（±SD，d）

表3 兩組輸血時(shí)間比較（±SD，d）

組別 脫離plt 輸注 脫離RBC 輸注觀察組（n=32） 72.00±2.21 88.11±1.46對(duì)照組（n=32） 35.16±2.01 42.06±1.08 t 值 69.761 143.443 P 值 ＜0.001 ＜0.001

2.4 細(xì)胞因子表達(dá)水平比較

兩組IL-2、IL-4、IL-10 和IFN-γ 組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)、交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），T0時(shí)，兩組間IL-2、IL-4、IL-10 和IFN-γ 水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

與T0比較，T1、T2時(shí)兩組IL-2、IFN-γ 水平均降低（P＜0.05），觀察組更低（P＜0.05），IL-4、IL-10 水平均升高（P＜0.05），且觀察組更高（P＜0.05）；與T1比較，T2時(shí)兩組IL-2、IFN-γ 水平均降低（P＜0.05），觀察組更低（P＜0.05），IL-4、IL-10 水平均升高（P＜0.05），且觀察組更高（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組細(xì)胞因子表達(dá)水平比較（±SD，pg·mL-1）

表4 兩組細(xì)胞因子表達(dá)水平比較（±SD，pg·mL-1）

注：與組內(nèi)T0 比較，*P＜0.05；與組內(nèi)T1 比較，#P＜0.05

項(xiàng)目 組別 T0 T1 T2 IL-2 觀察組（n=32） 7.33±0.38 5.87±0.29* 5.52±0.14*#對(duì)照組（n=32） 7.31±0.41 6.04±0.26* 5.64±0.19*#t 值 0.202 2.469 2.876 P 值 0.840 0.016 0.006 F 組間=83.129，P 組間＜0.001，F(xiàn) 時(shí)間=380.194 P 時(shí)間＜0.001，F(xiàn) 交互=16.896，P 交互＜0.001 IL-4 觀察組（n=32） 4.24±0.76 6.55±1.16* 8.57±1.30*#對(duì)照組（n=32） 4.31±0.78 5.92±1.04* 7.64±1.12*#t 值 0.364 2.288 3.066 P 值 0.717 0.026 0.003 F 組間=33.129，P 組間＜0.001，F(xiàn) 時(shí)間=330.241 P 時(shí)間＜0.001，F(xiàn) 交互=16.896，P 交互＜0.001 IL-10 觀察組（n=32） 8.12±1.08 10.34±1.42* 13.13±1.92*#對(duì)照組（n=32） 8.11±1.13 9.66±1.23* 11.98±1.65*#t 值 0.036 2.048 2.570 P 值 0.971 0.045 0.013 F 組間=58.633，P 組間＜0.001，F(xiàn) 時(shí)間=336.128 P 時(shí)間＜0.001，F(xiàn) 交互=28.608，P 交互＜0.001 IFN-γ 觀察組（n=32） 8.61±1.85 6.79±1.54* 4.98±1.12*#對(duì)照組（n=32） 8.57±1.86 7.68±1.66* 6.08±1.46*#t 值 0.086 2.226 3.382 P 值 0.932 0.030 0.001 F 組間=68.296，P 組間＜0.001，F(xiàn) 時(shí)間=290.412 P 時(shí)間＜0.001，F(xiàn) 交互=33.963，P 交互＜0.001

3 討論

SAA 是造血功能異常疾病，分為再障一型和再障二型，因缺乏特異性癥狀，發(fā)病急驟，若不及時(shí)治療，將危及生命。因此，及時(shí)有效的治療對(duì)挽救SAA 患兒生命至關(guān)重要[6]。

造血干細(xì)胞移植是臨床治療SAA 的首選方案，具有治愈率高、復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，但由于難以找到合適的供體，臨床上仍以IST 治療為主[7]。

IST 是以免疫抑制劑介入治療的手段，有研究表明[8]，通過IST 治療，60%～70% 的患兒可部分或完全恢復(fù)造血，效果明顯，但由于患兒在治療后，仍有較長的時(shí)間需要繼續(xù)輸注血制品，增加了感染輸血傳播性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

rhTPO 是一種促血小板生長的細(xì)胞因子，通過與TPO 受體結(jié)合，以促進(jìn)細(xì)胞釋放血小板[9]。成熟的Thl 細(xì)胞分泌的IL-2 和IFN-γ，具有抑制骨髓造血的作用，Th2 細(xì)胞分泌的IL-4、IL-10，則具有抑制Thl 的作用[10]。正常人體內(nèi)，兩種細(xì)胞維持在相對(duì)平衡的狀態(tài)，而SAA 患兒體內(nèi)Thl／Th2 細(xì)胞比例異常升高，Thl 細(xì)胞數(shù)量增加及功能亢進(jìn)，免疫功能失常。

本研究結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組治療有效率無明顯差異，治療后，兩組plt、Hb、ARC 水平均升高，且觀察組更高，觀察組脫離plt、RBC 輸注時(shí)間更短；IL-2、IL-4、IL-10 和IFN-γ 水平比較，觀察組更佳。提示rhTPO 聯(lián)合IST 不僅可以提高患兒血常規(guī)指標(biāo)水平，縮短血制品輸注依賴時(shí)間，還可以改善免疫細(xì)胞因子表達(dá)水平。

綜上，rhTPO 聯(lián)合IST 治療兒童SAA，治療效果好，可調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞因子水平，改善血常規(guī)指標(biāo)水平，縮短輸血依賴時(shí)間，臨床應(yīng)用價(jià)值高。