羅婧菱 李浩辰 楊磊

肝癌是我國較為高發(fā)的惡性腫瘤，發(fā)病率和死亡率均呈逐年上升趨勢[1]。肝臟在人體凝血和抗凝兩個系統(tǒng)的動態(tài)平衡中起著重要的調節(jié)作用。發(fā)生肝癌或肝硬化時，不僅會導致肝臟的造血和凝血功能受到嚴重影響，同時也會導致血小板生成素活性降低，從而使血小板生成減少[2]。血小板減少時患者會有自發(fā)性出血傾向，表現(xiàn)為皮膚出血點或淤斑，口腔黏膜、消化道、深部肌肉及關節(jié)組織出血，傷口延遲愈合[3]。當肝癌患者PLT＜50×109/L時，皮膚、黏膜存在出血的風險；當 PLT＜20×109/L時，尤其伴隨發(fā)熱（＞38℃），極易發(fā)生顱內出血、內臟大出血等致命性出血[4]。因此，有效地輸注血小板成為肝癌患者治療的必要措施之一。但由于各種原因，血小板輸注有效率未能達到理想效果，引起血小板輸注無效（platelet transfusion refractoriness,PTR）[5]。本文就肝癌患者發(fā)生PTR的原因及干預策略研究進展作一綜述，以期為臨床更有效應對肝癌患者發(fā)生PTR提供參考。

1 PTR的發(fā)生原因

PTR一般指患者在不間斷接受兩次足夠劑量的血小板輸注后仍處于血小板缺乏狀態(tài)，表現(xiàn)為：（1）臨床出血癥狀未得到改善；（2）檢驗科血常規(guī)數(shù)據(jù)顯示血小板數(shù)值未見明顯增高，甚至下降；（3）輸入的血小板壽命異常，即輸入的血小板短期內發(fā)生破壞；（4）血小板增加值、血小板糾正增加指數(shù)和血小板恢復百分比數(shù)值未達標[6-7]。PTR的發(fā)生原因較為復雜，目前研究認為，PTR的發(fā)生原因主要有免疫反應、影響血小板的其他疾病或者藥物和血小板制品質量[8]。

1.1 免疫反應 研究表明，長期輸注血小板的癌癥患者會產(chǎn)生血小板同種免疫性抗體，其中產(chǎn)生人類白細胞抗原（human leukocyte antigen,HLA）抗體的患者為30%，產(chǎn)生人類血小板抗原（human platelet antigen,HPA）抗體的患者約2%～11%；在產(chǎn)生HLA抗體的患者中，合并生成HPA抗體的約占25%[9]。肝癌患者由于肝臟細胞嚴重受損或壞死，導致肝功能異常，進而產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥，如反復感染、發(fā)熱、出血、彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation,DIC）等，這些并發(fā)癥均可造成血小板輸注后達不到預期效果，因此患者不得不多次接受血小板輸注[10]。在反復輸注血小板后血清中可產(chǎn)生血小板同種免疫性抗體（HLA和HPA抗體），當再次輸入具有相應抗原血小板后，會產(chǎn)生血小板抗原和抗體的免疫反應，進而導致輸入的血小板被大量巨噬細胞吞噬而遭破壞[11-12]。其次，隨著血小板輸注次數(shù)的增加，患者體內血小板同種免疫性抗體也在不斷累積，導致血小板的壽命進行性縮短，表現(xiàn)為極度血小板減少，發(fā)生PTR。

1.2 影響血小板的其他疾病或者藥物 肝癌患者發(fā)生PTR的原因以其他疾病或者藥物的影響為主，發(fā)生率約為80%[13]，常見的有多種疾病引起的感染、脾臟腫大等。

1.2.1 多種疾病引起的感染導致血小板破壞過多繼發(fā)性感染是肝癌晚期的并發(fā)癥之一，患者因長期消耗臥床，機體抵抗力減弱，尤其是在化療及放療之后白細胞降低時易引發(fā)各種感染，如肺炎、腸道感染、真菌感染和敗血癥等[14]?；颊甙l(fā)生繼發(fā)性感染時，血小板分泌多種趨化因子作為炎性介質參與炎性反應。其機制為血小板表面Ⅰ型跨膜糖蛋白Toll樣受體（Tolllike receptors,TLRs）家族 TLR1、TLR4、TLR6 等結合細菌脂多糖、脂蛋白、肽聚糖形成血小板-細菌聚集體、血小板-白細胞聚集體從而導致血小板大量減少[15-17]。其次，炎癥性因素可造成機體內炎性因子的增加，從而加速機體自身外源性輸注的血小板在短時間內發(fā)生凋亡，導致血小板輸注效果不佳。

1.2.2 脾功能亢進致使血小板分布異常 脾臟是人體最大的免疫器官，肝癌患者通常脾臟腫大，常伴有脾臟功能亢進。正常情況下脾臟會貯存1/3血小板，當患者脾功能亢進時，其貯存的血小板可增至50%～90%，導致外源性輸入的血小板在脾臟中被大量破壞，使得血小板存活時間降低，從而導致PTR[18]。脾臟具有“扣押”血小板的功能，這是造成外周血中血小板減少的重要原因之一[19-20]。

1.2.3 化療及抗感染藥物的應用影響血小板的生成 阿帕替尼、昆伐替尼、安羅替尼、索拉非尼等抗癌靶向藥物的使用可引起嚴重的骨髓抑制，從而致使血小板生成減少[21-22]。臨床上常用的青霉素、頭孢菌素、奎寧、利福平、磺胺類藥物也會誘導機體產(chǎn)生藥物依賴性抗體，該抗體與血小板表面糖蛋白結合，可引起血小板破壞或通過網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)清除血小板，從而發(fā)生PTR。

1.2.4 大量輸液后造成血小板減少 肝臟在凝血因子的合成及代謝中起重要作用，除組織因子和因子Ⅳ（Ca2+）外，其他凝血因子均在肝內合成。肝臟受損時，血漿中凝血因子水平下降。肝癌患者由于凝血因子缺乏，大多伴有凝血功能障礙，尤其到了癌癥晚期易出現(xiàn)消化道出血。此時需要大量輸注成分血及補充電解質，造成血液稀釋，單位體積外周血中的血小板數(shù)量明顯減少[23]。

1.3 血小板制品的質量問題 不同于紅細胞可以低溫儲存，為了維持血小板的正常生理功能，降低活化程度，采供血要求血小板的儲存條件為（22±2）℃，5 d內使用。在從血站運輸?shù)结t(yī)院的過程中，是否全程都能處于最佳的保存狀態(tài)，也在一定程度上會影響血小板的質量。

1.4 特殊情況 在日常檢驗中，大約有1%的肝癌患者在輸注血小板后會產(chǎn)生不同程度的血小板聚集，使PLT假性降低，被臨床誤認為PTR，但經(jīng)過糾正后血小板數(shù)值可達到理想狀態(tài)。血小板聚集的發(fā)生可能是在標本采集、運輸、保存等過程中造成的，同時，血標本儲存時間過長或低溫儲存時導致血小板激活，也會造成血小板聚集，導致假性血小板減少這一情況的發(fā)生[24-25]。目前血小板聚集的發(fā)生機制尚不明確，可能跟血小板抗體的存在有關，也可能受到血小板儲存環(huán)境等因素的影響，使血小板在輸注到患者體內后發(fā)生不同程度的聚集（圖1），此項內容將成為日后研究的重點。

圖1 外周血涂片——血小板聚集光鏡下實景圖（a：血小板少量聚集，PLT不受影響或是輕微降低；b：血小板大面積聚集，引起PLT假性降低）

2 干預策略

2.1 對因治療 積極尋找發(fā)生PTR的原因，是有效避免或減少PTR發(fā)生的根本所在。應根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、出血情況等排除是否為非免疫性因素。須制訂不同的血小板輸注方案，減少非必要的血小板輸注。當發(fā)熱患者需要進行血小板輸注時，首先應找到發(fā)熱的病因，進行積極的抗感染治療，改善臨床癥狀后再進行血小板輸注[26]。各種疾病合并DIC者，應該在糾正DIC后，再輸注血小板。由于脾功能亢進而引起血小板減少時，首次輸注血小板時應在足量的基礎上增加劑量，觀察輸注效果做好評估再擬定下一次的輸注量。視情況可采取脾切除術，但前提是規(guī)范使用激素治療無效且病程＞6個月；激素治療有效但需大劑量激素維持療效時，如有糖皮質激素禁忌證時應謹慎選擇。

當出現(xiàn)不明原因PTR時，應考慮到藥物性抗體的存在，如兩性霉素B、肝素等，抽取血液和可疑藥物送至血液中心做藥物抗體檢測，停用相關藥物一段時間后，再進行血小板輸注，并觀察輸注效果[27]。也可根據(jù)醫(yī)生的評估，服用促血小板生成的藥物，在一定程度上輔助提高血小板數(shù)值。

2.2 避免血小板相關抗體因素 隨著輸注次數(shù)的增加，產(chǎn)生血小板同種免疫性抗體的概率增大，抗體效價也越來越高。因此，當臨床懷疑是血小板抗體導致PTR時，應抽取患者血液進行血小板抗體篩查。當發(fā)現(xiàn)HLA-Ⅰ類抗體陽性時，需要鑒定抗體的種類并配型，選擇配血實驗中凝集程度最低的且血型相同的血小板輸注。當選擇配型血小板輸注仍無效時，需做HLA抗體基因檢測，從而找到配型相合的供者。

此外，在輸注血小板前，可先輸注丙種球蛋白治療。丙種球蛋白是一種特異性免疫球蛋白，它的作用機制是封閉單核巨噬細胞FC受體，阻止單核巨噬細胞吞噬血小板的過程，從而阻斷相關抗體依賴性細胞毒作用的效應，同時丙種球蛋白也能夠增加抗血小板IgG的清除率等，促使血小板數(shù)值在短時間快速提升，預防及改善患者的出血情況[28]。肝癌患者在接受化療或干細胞移植前可預防性使用氨甲環(huán)酸，可以一定程度上避免PRT。研究表明，發(fā)生PTR的肝癌患者在使用新型血小板生成素受體激動劑艾曲波帕治療后第5天血小板開始上升，并在15 d后達到峰值[19]。以上方案可作為發(fā)生PTR暫時找不到有效的對策時的一種應急治療，不宜長期使用。

2.3 其他措施 當發(fā)生PTR排除免疫性及非免疫性因素后，必要時對血小板存儲環(huán)境進行檢查[19]，確保輸入的血小板符合質量標準，提高輸注效果。

3 展望

綜上所述，對于臨床上一些需要輸注血小板來治療或改善病情的患者，增加血小板的有效存活時間是臨床治療的最終目的，即在輸注血小板之后，盡可能延長其發(fā)揮功能的時間[27]。在此前的分析中可以看出，造成血小板壽命及功能減低的因素很多，因此對因治療成為達到該目的的關鍵所在[28-29]。在當前還沒有找到血小板替代物的嚴峻形勢下，快速檢出血小板抗體的存在，并且開發(fā)出一種可以特異性結合血小板相關抗體的醫(yī)療藥物，是針對血小板抗體理想的解決方案；同時，如何將血小板包裝上一層“外衣”，使其逃避HLA、HPA等抗體的識別，減少血小板的破壞也是目前的研究熱點[30]。此外，在患者外周血中血小板大量減少的前提下，提高剩余血小板的壽命及功能，使其能夠代償血小板減少所帶來的止血功能降低，也不失為治療血小板減少的良策。