陳巧琳 張晨美

川崎病是一種原因不明，多發(fā)生于5歲以下嬰幼兒的血管炎性疾病，以發(fā)熱、雙眼球結膜充血、口唇紅、楊梅舌、皮疹、四肢肢端水腫及脫屑、頸部淋巴結非化膿性腫大為主要臨床表現(xiàn)[1]。冠狀動脈病變是川崎病常見的并發(fā)癥，但川崎病急性期合并顱內(nèi)出血十分罕見，國內(nèi)僅有北京兒童醫(yī)院報道過2例[2]?，F(xiàn)將浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護室收治的川崎病合并顱內(nèi)出血患兒1例報道如下。

患兒男，8歲7個月。因“發(fā)熱6 d，皮疹2 d，精神差1 d”于2021年6月3日入院。入院查體：體溫36.9℃，呼吸31次/min，脈搏114次 /min，血壓 73/47 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體重 30 kg，身高140 cm。神志清，稍煩躁，精神差，全身散在紅色多形性皮疹，部分融合成片，壓之可褪色，雙側頸部可觸及數(shù)枚腫大淋巴結，大者直徑約1 cm，雙側上眼瞼水腫，球結膜充血，上唇紅腫，楊梅舌未見，呼吸稍促，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心界不大，心音有力，心律齊，未聞及雜音，肝肋下1 cm，質(zhì)軟邊銳，脾肋下未及，雙手指、足趾末端稍腫脹，未見脫皮，毛細血管充盈時間3 s。

實驗室檢查：入院第1天血常規(guī)：WBC 11.68×109/L，PLT 34×109/L，CRP 45.36 mg/L，ESR 10 mm/h。血生化：白蛋白27.4 g/L，ALT 125 U/L。凝血譜：PT 12.4 s，國際標準化比值 1.09，APTT 41.1 s，TT 17.0 s，F(xiàn)ib 2.17 g/L， 血漿 D- 二 聚 體24.68 mg/L。超聲心動圖（入院第6天，病程第12天，在此之前超聲心動圖均正常）：左冠狀動脈主干內(nèi)徑約3.0 mm，左前降支內(nèi)徑約3.3 mm，左回旋支內(nèi)徑約1.8 mm，右冠狀動脈近段內(nèi)徑2.7 mm，中段內(nèi)徑2.7 mm。心包積液（少量）。

治療：入院后診斷川崎病，立即予2 g/kg人免疫球蛋白靜脈滴注，因患兒PLT偏低，未立即予阿司匹林口服；入院第4天，體溫恢復正常；入院第6天，患兒PLT恢復正常，予阿司匹林口服抗凝治療?；純喝朐簳r血壓低，考慮存在川崎病休克綜合征，予擴容、應用血管活性藥物，入院12 h后血壓穩(wěn)定。患兒入院后煩躁加重，呼吸急促加重，面罩吸氧下經(jīng)皮氧飽和度不能維持，入院第2天予氣管插管，呼吸機輔助呼吸治療5 d。入院第7天，患兒撤離呼吸機后，一直處于嗜睡、精神差的狀態(tài)，頭顱CT提示：雙側基底核區(qū)、雙側大腦半球見多發(fā)大小不一不規(guī)則形高密度影，考慮多發(fā)出血灶，見圖1。予酚磺乙胺止血及甘油果糖降顱內(nèi)壓治療2～3 d后，患兒意識及精神狀態(tài)好轉。間隔1周后復查頭顱MRI提示出血灶相仿，患兒意識及精神狀態(tài)已恢復正常。入院第25天，患兒出院。出院1個月以后復查頭顱MRI，提示出血灶較前吸收，神經(jīng)系統(tǒng)無異常。

圖1 患兒頭顱CT所示（a：雙側基底核區(qū)可見不規(guī)則高密度影；b：雙側大腦半球可見不規(guī)則高密度影，考慮多發(fā)出血灶）

討論川崎病合并顱內(nèi)出血患兒十分罕見，國內(nèi)外僅報道過5例[2-5]。5例患兒中，國內(nèi)報道的2例患兒顱內(nèi)出血發(fā)生在川崎病亞急性期，在病程中突然出現(xiàn)精神差、嘔吐及頸強直等癥狀，完善頭顱CT發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血，推測其發(fā)生機制可能與顱內(nèi)的小動脈全血管炎或因為血管炎導致的小動脈瘤破裂有關[2]。這2例患兒經(jīng)內(nèi)科保守治療后均好轉，無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。而另外3例患兒均為國外報道，在確診川崎病數(shù)個月或數(shù)年后，患兒無明顯誘因出現(xiàn)抽搐、頭痛、肢體偏癱等癥狀，頭顱影像學及手術探查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤破裂導致顱內(nèi)出血。這3例患兒經(jīng)手術治療后均好轉，其中有1例患兒有肢體偏癱的后遺癥。推測顱內(nèi)動脈瘤的形成可能與川崎病導致的血管炎有關，因為川崎病可影響冠狀動脈以外的具有肌層和彈力纖維的非冠脈動脈[6]。Tanaka等[4]對患兒顱內(nèi)的動脈瘤組織進行病理檢查，結果顯示動脈瘤血管壁由于炎癥細胞（包括粒細胞）侵襲而出現(xiàn)內(nèi)皮增厚，這似乎與川崎病急性期血管內(nèi)壁的病理改變相似[7]。但是國外報道的3例川崎病患兒，其動脈瘤破裂導致的顱內(nèi)出血與川崎病是否存在聯(lián)系仍不明確，因為這3例患兒發(fā)生顱內(nèi)出血時，均不處于川崎病急性期。另外，Tanaka等[4]報道的川崎病患兒，其顱內(nèi)動脈瘤的病理特征與其他類型的顱內(nèi)動脈瘤的常見病理特征相似[8]，故顱內(nèi)動脈瘤的形成與川崎病是否相關亦不明確，需要更多的研究來驗證。

本例患兒發(fā)生顱內(nèi)出血的時間與國內(nèi)報道的2例患兒相似，但出血位置不同。本例患兒為左顳葉、雙側基底核區(qū)、雙側大腦半球的多發(fā)出血，而國內(nèi)先前報道的2例患兒為硬膜下及蛛網(wǎng)膜下腔出血。本例患兒無外傷病史，入院時實驗室檢查提示凝血譜基本正常，血小板減少。Kohli等[9]研究指出 PLT＜20×109/L時，容易出現(xiàn)嚴重出血，本例患兒PLT最低為34×109/L，且較快恢復正常，故推測本例患兒發(fā)生顱內(nèi)出血與凝血功能障礙及血小板減少相關性低，極有可能是川崎病血管炎的并發(fā)癥之一。

目前川崎病引起顱內(nèi)出血的病例較罕見，其發(fā)生機制亦不明確。臨床醫(yī)生可以從報道的病例中吸取一些經(jīng)驗，當川崎病患兒在急性期、亞急性期甚至是慢性期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時，需警惕發(fā)生顱內(nèi)出血的可能，并完善相關檢查協(xié)助診斷，以便于盡早治療，改善預后。