巨君芳 何迎春 李強(qiáng)

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)慢性氣道疾病，以進(jìn)行性持續(xù)氣流受限為特征[1]。而長(zhǎng)期炎癥反應(yīng)及氧化-抗氧化失衡會(huì)加重COPD患者氣道炎癥，降低患者運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量[2]。COPD穩(wěn)定期患者咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘癥狀較為穩(wěn)定，故此階段治療目的以延緩疾病進(jìn)展、提高生活質(zhì)量為主。COPD全球倡議（GOLD）推薦對(duì)處于穩(wěn)定期患者予以呼吸康復(fù)治療[3]。六字訣呼吸操流傳至今已有一千多年，古代時(shí)六字訣用于強(qiáng)身健體、治病療疾，在民間得到廣泛的認(rèn)可，當(dāng)今醫(yī)學(xué)界仍在使用六字訣呼吸操輔助治療疾患[4]。近年來(lái)，中醫(yī)的“內(nèi)病外治”理論為COPD的治療提供了新的思路。穴位按摩作為我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)的特色技術(shù)之一，其在治療COPD中的作用如何，目前少有報(bào)道。為此，本研究探討六字訣呼吸操聯(lián)合穴位按摩對(duì)COPD穩(wěn)定期患者肺功能、呼吸困難癥狀、生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 納入2017年4月至2019年4月在杭州市中醫(yī)院老年病科、呼吸科及社區(qū)門診接受治療的中重度COPD穩(wěn)定期患者160例，其中男112例，女48例；年齡 60～80（70.77±9.12）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；吸入支氣管擴(kuò)張藥物后第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second,FEV1）/用力肺活量（forced vital capacity,FVC）＜0.7%；（2）符合COPD嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中的中重度患者，30%≤FEV1預(yù)計(jì)值%＜80%；（3）符合《慢性阻塞性肺疾病臨床康復(fù)循證實(shí)踐指南》中定義的COPD穩(wěn)定期標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）青光眼患者；（2）合并活動(dòng)性肺結(jié)核、支氣管哮喘患者；（3）重度前列腺增生且排尿困難者；（4）2周內(nèi)使用過(guò)糖皮質(zhì)激素者；（5）近期有嚴(yán)重呼吸衰竭、心力衰竭或其他危及生命的疾病的患者；（6）近1個(gè)月內(nèi)使用過(guò)β2受體激動(dòng)劑、皮質(zhì)類固醇藥物或抗膽堿能制劑及對(duì)以上藥物過(guò)敏的患者；（7）惡性腫瘤患者；（8）研究者判斷患者的依從性差，不能保證研究治療和隨訪。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)治療組和呼吸康復(fù)組，每組80例。兩組患者性別、年齡、病程、BMI、既往吸煙史、改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表（modified British Medical Research Council,mMRC）評(píng)分、前2年住院次數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法 常規(guī)治療組給予抗炎、氧療、止咳化痰、長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張藥物等常規(guī)治療，發(fā)放COPD患者運(yùn)動(dòng)鍛煉指導(dǎo)手冊(cè)，進(jìn)行常規(guī)健康教育。呼吸康復(fù)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上輔以呼吸康復(fù)治療，具體如下：（1）健康教育：由康復(fù)醫(yī)學(xué)科、呼吸科主治以上醫(yī)師講解呼吸衛(wèi)生常識(shí)、自我病情監(jiān)測(cè)、康復(fù)鍛煉常規(guī)及評(píng)定技術(shù)等，目的是通過(guò)健康教育使患者對(duì)呼吸康復(fù)在控制病情中的作用和地位有一個(gè)清晰的認(rèn)識(shí)，提高患者治療依從性和積極性；每周安排2～3次講解。（2）六字訣呼吸操鍛煉：參照國(guó)家體育總局頒發(fā)的“六字訣養(yǎng)生VCD”以及“健身氣功·六字訣”視頻連詞，具體為以鼻納氣，納氣有一，謂吸氣，以口吐氣，吐氣有六，謂噓、呵、呼、咽、吹、嘻。鼻吸口吐，吐氣有聲。以五行相克的順序（呵-咽-噓-呼-吹-嘻）進(jìn)行練習(xí)。以預(yù)備式開(kāi)始，全身放松，呼吸自然。呼吸法以順腹式呼吸，先呼后吸，呼時(shí)讀字。每個(gè)字讀6遍后，調(diào)息1次，以稍事休息，恢復(fù)自然，再以預(yù)備式開(kāi)始依次讀下一個(gè)字。每天早晚各1次，30 min/次。（3）穴位按摩：分別于每周健康教育講解時(shí)間指導(dǎo)所有患者在雙側(cè)肺俞、脾俞、腎俞3個(gè)穴位采取指揉法進(jìn)行穴位按摩，每一穴位按摩時(shí)間為3～5 min，以患者主訴穴位有酸脹感為宜，1次/d。兩組患者在隨訪期間均堅(jiān)持治療。

1.3 觀察指標(biāo) （1）肺功能測(cè)定：分別于治療前、治療后3、6、12個(gè)月安靜狀態(tài)下采用肺功能儀（德國(guó)耶格公司）測(cè)定所有患者肺康復(fù)訓(xùn)練前后的肺功能指標(biāo)，包括 FEV1、FVC、FEV1/FVC。（2）呼吸困難程度、活動(dòng)能力和生活質(zhì)量評(píng)估：在上述4個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別采用COPD評(píng)估測(cè)試（COPD assessment test,CAT）評(píng)分評(píng)估患者呼吸困難程度，總分0～40分，分?jǐn)?shù)越高高呼吸困難程度越重；采用6 min步行試驗(yàn)（6 minute walking test,6MWT）評(píng)估患者活動(dòng)能力，距離越遠(yuǎn)活動(dòng)能力越好；采用圣喬治醫(yī)院呼吸問(wèn)題調(diào)查問(wèn)卷（St George's Hospital respiratory questionnaire,SGRQ）評(píng)估患者生活質(zhì)量，總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)肺功能指標(biāo)比較 治療前兩組患者FEV1、FVC、FEV1/FVC比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05）；治療后3、6、12個(gè)月呼吸康復(fù)組 FEV1、FVC、FEV1/FVC均高于常規(guī)治療組（均 P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)肺功能指標(biāo)比較

2.2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)CAT評(píng)分、6MWT及SGRQ評(píng)分比較 治療前兩組患者CAT評(píng)分、6MWT及SGRQ評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后3、6、12個(gè)月，呼吸康復(fù)組CAT評(píng)分及SGRQ評(píng)分均低于常規(guī)治療組，6MWT均高于常規(guī)治療組（均 P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)CAT評(píng)分、6MWT及SGRQ評(píng)分比較

3 討論

COPD患者由于呼吸道重構(gòu)、阻塞性肺氣腫導(dǎo)致的肺功能下降，引起患者出現(xiàn)呼吸困難和運(yùn)動(dòng)耐力的降低，而呼吸功能鍛煉是提高心肺功能的一種可靠的非藥物治療方式。目前在藥物控制病情的同時(shí)，臨床上在COPD穩(wěn)定期的主要立足點(diǎn)是改善患者呼吸癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐力，進(jìn)而延緩病情進(jìn)展[6]。盡管藥物能夠通過(guò)舒張支氣管來(lái)達(dá)到改善肺功能的目的，但是長(zhǎng)期服用藥物帶來(lái)的一系列不良反應(yīng)給患者造成了諸多損害。六字訣呼吸操是一種局部和全身功能調(diào)整相結(jié)合的康復(fù)訓(xùn)練方法，旨在提高COPD患者機(jī)體各項(xiàng)功能。另一方面，肺脾腎虛是本病的主要癥結(jié)。以整體觀念和辨證理論，“內(nèi)病外治”為COPD的中醫(yī)治療提供了新的方向。穴位按摩作為傳統(tǒng)的“內(nèi)病外治”法，近年來(lái)在許多慢性病領(lǐng)域取得了不錯(cuò)的效果，也逐漸成為COPD中醫(yī)治療研究的熱點(diǎn)。

呼吸運(yùn)動(dòng)鍛煉可使COPD患者的肌肉體積和肌紅蛋白量增加，毛細(xì)血管網(wǎng)增多，這能有效強(qiáng)化呼吸、循環(huán)系統(tǒng)協(xié)調(diào)能力，提高最大攝氧量，從而改善肺功能[7]。本研究顯示，治療后3、6、12個(gè)月呼吸康復(fù)組FEV1、FVC、FEV1/FVC均高于常規(guī)治療組，說(shuō)明六字訣呼吸操聯(lián)合穴位按摩治療能夠有效改善患者肺功能，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的常規(guī)藥物治療對(duì)于肺功能改善并不明顯，穩(wěn)定期還需要加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉來(lái)提高心肺功能。中醫(yī)理論認(rèn)為，該疾病屬中醫(yī)學(xué)中的痰熱郁肺[8]。通過(guò)穴位按摩，能夠增加肺部微血管的血流灌注，改善局部神經(jīng)和淋巴管血流量，最終通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)調(diào)控機(jī)制減輕肺部組織炎癥反應(yīng)。聯(lián)合六字訣呼吸操通過(guò)呼氣時(shí)發(fā)出的“噓、呵、呼、咽、吹、嘻”6個(gè)音，蘊(yùn)涵大量的下肢、上肢有氧運(yùn)動(dòng)可以較大限度地增加胸廓容積，從而增加肺的吸入量，改善肺功能。

炎癥因子IL-8、TNF-α、IFN-γ水平升高及氧化-抗氧化失衡可導(dǎo)致COPD患者骨骼肌肌蛋白合成-分解失衡，到終末期常常合并骨骼肌萎縮，影響患者活動(dòng)能力和生活質(zhì)量。既往研究認(rèn)為，COPD對(duì)治療反應(yīng)存在“容積反應(yīng)”和“氣流反應(yīng)”[9]，因此，應(yīng)從上述兩個(gè)方面對(duì)該類患者進(jìn)行康復(fù)干預(yù)。劉衛(wèi)庭等[10]對(duì)COPD穩(wěn)定期患者予以肺功能鍛煉，發(fā)現(xiàn)可以改善氣道阻力，強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)耐力；龍文英[11]對(duì)COPD患者施以通陽(yáng)活血湯足部護(hù)理聯(lián)合六字訣呼吸操，結(jié)果顯示，該方案可通過(guò)調(diào)節(jié)血?dú)狻⑹柰ń?jīng)脈改善患者生活質(zhì)量水平。本研究結(jié)果顯示，治療后3、6、12個(gè)月呼吸康復(fù)組CAT評(píng)分及SGRQ評(píng)分均低于常規(guī)治療組，說(shuō)明六字訣呼吸操聯(lián)合穴位按摩改善患者活動(dòng)能力和生活質(zhì)量方面有著顯著優(yōu)勢(shì)。這與兩者結(jié)合能有效將呼吸肌和四肢運(yùn)動(dòng)有機(jī)結(jié)合，強(qiáng)化患者活動(dòng)能力，以改善生活質(zhì)量水平有關(guān)。

綜上所述，六字訣呼吸操聯(lián)合穴位按摩能夠有效改善中重度COPD穩(wěn)定期患者的肺功能、生活質(zhì)量和呼吸困難情況。本研究也具有一定局限性，樣本量相對(duì)較少，且未對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，后期仍需要加大樣本量，多中心隨訪對(duì)照研究來(lái)論證此結(jié)論。