李少紅 朱文增 趙寧俠 劉佳 雒琳 李洪皎 艾艷珂 趙天易 李?yuàn)櫳?鄒梅梅 楊蕾 宋虎杰 何麗云

摘要 目的：通過(guò)對(duì)孤獨(dú)癥譜系障礙（ASD）患者臨床實(shí)際診療病例資料進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘分析針刺治療的取穴規(guī)律，為臨床治療方案的優(yōu)化提供參考。方法：對(duì) 719份ASD患者的病歷中針刺治療的數(shù)據(jù)進(jìn)行提取，采用Excel 2019建立穴位處方數(shù)據(jù)表，利用古今醫(yī)案云平臺(tái)V2.2.3、Gephi 0.9和Liquorice等軟件應(yīng)用分層網(wǎng)絡(luò)分析、聚類(lèi)分析和關(guān)聯(lián)分析的方法，對(duì)針刺治療ASD的核心穴位處方進(jìn)行挖掘。結(jié)果：所有患者的針刺治療處方中共包含51個(gè)腧穴（穴區(qū)），主要分布在十四經(jīng)脈、靳三針穴區(qū)、頭穴區(qū)、經(jīng)外奇穴。基于分層網(wǎng)絡(luò)分析得到核心處方包括17個(gè)核心腧穴（穴區(qū)），其中8個(gè)主要核心腧穴（穴區(qū)）：百會(huì)、神門(mén)、內(nèi)關(guān)、四神針、智三針、語(yǔ)言一區(qū)、涌泉、腦戶(hù);9個(gè)次要核心腧穴（穴區(qū)）：語(yǔ)言三區(qū)、語(yǔ)言二區(qū)、肝俞、懸鐘、太沖、心俞、腎俞、太溪、三陰交。聚類(lèi)分析結(jié)果可將針刺治療ASD的高頻腧穴分為5類(lèi)。第1類(lèi)：百會(huì)、語(yǔ)言三區(qū)、語(yǔ)言二區(qū)、語(yǔ)言一區(qū)、四神針;第2類(lèi)：內(nèi)關(guān)、神門(mén);第3類(lèi)：腦戶(hù)、懸鐘、涌泉;第4類(lèi)：肝俞;第5類(lèi)：風(fēng)池、心俞。結(jié)論：研究發(fā)現(xiàn)ASD的針刺治療在選穴方面存在一定的規(guī)律，體針和頭針并用，體針以調(diào)臟腑平衡為主，頭針以調(diào)神和對(duì)癥治療為主，可為臨床針刺治療ASD的取穴思路提供參考。

關(guān)鍵詞 孤獨(dú)癥譜系障礙;針刺;核心處方;數(shù)據(jù)挖掘;分層網(wǎng)絡(luò)分析;關(guān)聯(lián)分析;聚類(lèi)分析;取穴規(guī)律;真實(shí)世界研究

Rule of Acupuncture Point Section for Autism Spectrum Disorder Based on ?719 Medical Records

LI Shaohong1，ZHU Wenzeng2，ZHAO Ningxia3，LIU Jia1，LUO Lin1，LI Hongjiao1，AI Yanke1，ZHAO Tianyi1，LI Shanshan4，ZOU Meimei5，YANG Lei5，SONG Hujie3，HE Liyun1

（ Institute of Basic Research in Clinical Medicine，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China; 2 Guang′anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China; 3 Xi′an TCM Brain Disease Hospital，Xi′an 710032，China; 4 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 5 Shaanxi University of Chinese Medicine，Xi′an 712046，China）

Abstract Objective：This study aims to analyze the point selection pattern for acupuncture treatment of autism spectrum disorder（ASD） based on data mining of clinical medical records，which is expected to provide a reference for optimizing the clinical treatment plan.Methods：The data on acupuncture treatment in the medical records of ?719 patients with ASD were collected，and the data table of acupuncture prescriptions was established with Excel 2019.Via the ancient and modern medical record cloud platform V2.2.3，Gephi 0.9，and Liquorice，hierarchical network analysis，cluster analysis，and association analysis were performed to explore the core acupuncture prescriptions for ASD.Results：The acupuncture prescriptions involved a total of 5 acupoints（acupuncture point areas），which were mainly distributed in the 14 meridians，Jinsan point area，head point area，and extra point.The core prescriptions yielded by hierarchical network analysis included 17 core acupoints（acupuncture point areas）：8 major acupoints（acupuncture point zones） of “Baihui”（GV 20），“Shenmen” [TF（4）]，“Neiguan”（PC 6），F(xiàn)our Spirit Points，3-Points for Intelligence，F(xiàn)irst Language Area，“Yongquan”（KI 1），and “Naohu”（GV 17），and 9 minor points（acupuncture point areas） of Third Language Area，Second Language Area，“Ganshu”（BL 18），“Xuanzhong”（GB 39），“Taichong”（LR 3），“Xinshu”（BL 15），“Shenshu”（BL 23），“Taixi”（KI 3），and “Sanyinjiao”（SP 6）.Cluster analysis classified the high-frequency acupoints for the treatment of ASD by acupuncture into five categories：category ?of “Baihui”（GV 20），Third Language Area，Second Language Area，F(xiàn)irst Language Area，and Four Spirit Points，category 2 of “Neiguan”（PC 6） and “Shenmen” [TF（4）]，category 3 of “Naohu”（GV 17），“Xuanzhong”（GB 39），and “Yongquan”（KI 1），category 4 of “Ganshu”（BL 18），and category 5 of “Fengchi”（GB 20） and “Xinshu”（BL 15）.Conclusion：The study found the rule in point selection for acupuncture treatment of ASD：Both body acupuncture and head acupuncture were performed，with body acupuncture mainly regulating the balance of the internal organs and head acupuncture modulating the spirit and for the symptomatic treatment.This study can serve a reference for point selection in the acupuncture treatment of ASD.

Keywords Autism spectrum disorder; Acupuncture; Core prescriptions; Data mining; Hierarchical network analysis; Association analysis; Cluster analysis; Acupuncture patterns; Real-world study

中圖分類(lèi)號(hào)：R245;R259文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.05.007

孤獨(dú)癥譜系障礙（Autism Spectrum Disorders，ASD），是一種復(fù)雜的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病[1]，臨床特征是語(yǔ)言交流障礙、社交障礙、興趣或活動(dòng)范圍狹窄和重復(fù)刻板行為等主要臨床特征[2]，ASD嚴(yán)重影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育且致殘率極高，給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)[3-4]。目前臨床應(yīng)用多種行為療法等康復(fù)治療改善ASD的癥狀，促進(jìn)患者病情好轉(zhuǎn)[5]。近年來(lái)關(guān)于ASD的中醫(yī)藥治療的臨床研究逐年增多[6-9]，尤其針刺療法，治療方法多樣化[10-12]。陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬西安中醫(yī)腦病醫(yī)院的孤獨(dú)癥專(zhuān)科是國(guó)家中醫(yī)兒科臨床重點(diǎn)專(zhuān)科，擁有以“孤獨(dú)癥譜系障礙”為中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的國(guó)家康復(fù)、兒科2個(gè)中醫(yī)診療中心，近10年收住ASD患兒幾千人次，創(chuàng)立了孤獨(dú)癥“醫(yī)教結(jié)合，心腦同治，啟閉開(kāi)竅”的治療方法，在臨床取得了顯著療效[13-16]。本研究采用數(shù)據(jù)挖掘方法對(duì)西安中醫(yī)腦病醫(yī)院孤獨(dú)癥專(zhuān)科臨床診療數(shù)據(jù)中采用針刺治療ASD取穴規(guī)律進(jìn)行回顧性分析，以期為臨床治療方案的形成提供參考，為進(jìn)一步探索ASD的針刺治療安全性和有效性提供了理論基礎(chǔ)。

資料與方法

1. 數(shù)據(jù)來(lái)源 選取2013年1月1日至2019年12月31日西安中醫(yī)腦病醫(yī)院（孤獨(dú)癥專(zhuān)科病房）患者住院病歷，其中男 448例（84.24%），女271例（15.76%），年齡1～17歲，平均年齡（5.30±2.58）歲，病程3 d至14年，平均病程（2.60±2.29）年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考第5版精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM-V）[17]和國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD-10）[18]有關(guān)ASD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡、性別、民族、地域等不限;2）患者的入院記錄、診療經(jīng)過(guò)、出院記錄以及醫(yī)囑信息等病歷記錄完整，可進(jìn)行主訴、癥狀、中西醫(yī)診斷、中醫(yī)辨證、治法治則以及針刺處方和針刺治療方法等資料的提取和分析。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除研究相關(guān)數(shù)據(jù)缺失嚴(yán)重的病歷。

1.5 數(shù)據(jù)的規(guī)范與數(shù)據(jù)庫(kù)的建立 將納入病歷中的穴位處方錄入Excel建立穴位處方數(shù)據(jù)采集表以及數(shù)據(jù)庫(kù)，穴位名稱(chēng)按照國(guó)標(biāo)、針灸學(xué)、經(jīng)絡(luò)腧穴進(jìn)行規(guī)范化，對(duì)納入病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗、整理以及術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)化處理。標(biāo)準(zhǔn)遵循《針灸學(xué)通用術(shù)語(yǔ)》（GB/T 30232-2013）[19]等相關(guān)術(shù)語(yǔ)規(guī)范。數(shù)據(jù)由2人負(fù)責(zé)錄入及審核以確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 計(jì)量資料利用Microsoft Excel 2010對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，利用古今醫(yī)案云平臺(tái)V2.2.3[20]，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)分析、聚類(lèi)分析和關(guān)聯(lián)分析等方法挖掘核心穴位處方[21]，并利用Gephi 0.92和Liquorice[22]軟件實(shí)現(xiàn)核心處方的可視化。

2 結(jié)果

2. ASD患者人口學(xué)信息及疾病基本情況

最終納入病歷 719份，其中初診病歷544份（31.65%），復(fù)診病歷 175份（68.35%）。ASD患者納入流程見(jiàn)圖1。人口學(xué)信息情況統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。

對(duì)所有納入ASD患者的入院診斷信息進(jìn)行整理，對(duì)患者西醫(yī)診斷、中醫(yī)診斷、中醫(yī)證候分型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。見(jiàn)表2。其中西醫(yī)診斷共有6種，分別為童年孤獨(dú)癥、不典型孤獨(dú)癥、兒童孤獨(dú)癥、孤獨(dú)癥譜系障礙、孤獨(dú)癥、孤獨(dú)癥傾向。中醫(yī)診斷病名共有3種，分別為孤獨(dú)癥、孤獨(dú)癥譜系障礙、兒童孤獨(dú)癥;中醫(yī)證候分型有7個(gè)分型，分別為心肝火旺證、腎精不足證、心脾兩虛證、痰蒙心竅證、肝腎虧虛證、心血不足證、脾腎虧虛證。經(jīng)咨詢(xún)醫(yī)院專(zhuān)家獲知，在納入時(shí)間段中西醫(yī)診斷均有所調(diào)整，醫(yī)院自2016年12月更新病歷系統(tǒng)之后將孤獨(dú)癥傾向、不典型孤獨(dú)癥的診斷根據(jù)DSM-V標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一診斷為“童年孤獨(dú)癥”或“孤獨(dú)癥譜系障礙”。

2.2 各腧穴（穴區(qū)）的歸經(jīng)分布規(guī)律

719首針刺穴位處方中有 531個(gè)穴位處方由主穴和配穴組成，另有144首穴位處方僅由主穴構(gòu)成。針刺治療ASD患者針刺處方中共有51個(gè)腧穴（穴區(qū)），各腧穴（穴區(qū)）主要分布在十四經(jīng)脈、經(jīng)外奇穴、頭針穴位分區(qū)、靳三針穴區(qū)，使用頻次最高的腧穴（穴區(qū)）是督脈和靳三針取穴區(qū)，其次是足少陽(yáng)膽經(jīng)，其他經(jīng)絡(luò)穴區(qū)如頭針穴區(qū)、足少陰腎經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、手少陰心經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、經(jīng)外奇穴、足陽(yáng)明胃經(jīng)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)、任脈。見(jiàn)表3。

2.3 各腧穴（穴區(qū)）的使用頻次分析

51個(gè)腧穴（穴區(qū)）中使用頻次大于 000次共有12個(gè)，分別是百會(huì)、四神針、語(yǔ)言三區(qū)、語(yǔ)言二區(qū)、語(yǔ)言一區(qū)、神門(mén)、內(nèi)關(guān)、涌泉、懸鐘、腦戶(hù)、肝俞、心俞;風(fēng)池、三陰交、太沖、腎俞、太溪使用頻次大于500次，其余穴位使用頻次較少。見(jiàn)表4。

對(duì)所有患者的針刺方式分析得出，具體針刺操作有普通針刺、頭皮針、電針、芒針、眼針5種方式，治療頻次為1次/d，治療0.5～2 h/次不等，采取強(qiáng)刺激，采用緊貼骨膜，以抽氣法運(yùn)針10次的方法行針，頭針留針期間堅(jiān)持帶針功能訓(xùn)練;體針點(diǎn)刺不留針，采取平補(bǔ)平瀉法，5次/周。

2.4 各腧穴（穴區(qū)）的網(wǎng)絡(luò)分析

對(duì) 719首針刺穴位處方利用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析方法，得出針刺治療ASD患者的核心腧穴（穴區(qū)）處方組成網(wǎng)絡(luò)圖。見(jiàn)圖2。網(wǎng)絡(luò)圖由51個(gè)節(jié)點(diǎn)，793條邊構(gòu)成，這些核心腧穴（穴區(qū)）處在網(wǎng)絡(luò)圖的核心位置，與其他腧穴（穴區(qū)）配伍最密切。根據(jù)處方腧穴（穴區(qū)）使用的頻次和分層網(wǎng)絡(luò)分析得到核心處方包括17個(gè)核心腧穴（穴區(qū)），其中8個(gè)主要核心腧穴（穴區(qū)）：百會(huì)、神門(mén)、內(nèi)關(guān)、四神針、智三針、語(yǔ)言一區(qū)、涌泉、腦戶(hù);9個(gè)次要核心腧穴（穴區(qū)）：語(yǔ)言三區(qū)、語(yǔ)言二區(qū)、肝俞、懸鐘、太沖、心俞、腎俞、太溪、三陰交。見(jiàn)圖3。

2.5 各腧穴（穴區(qū)）的關(guān)聯(lián)分析

2.5. 與中醫(yī)證候分型的關(guān)聯(lián)分析

對(duì) 719首針刺穴位處方與臨床中醫(yī)證候分型關(guān)聯(lián)分析，選擇置信度為0.5，支持度為0.1的處方與證候分型進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，處于中間位置為不同證型共用的11個(gè)腧穴（穴區(qū)），分別為：百會(huì)、語(yǔ)言一區(qū)、語(yǔ)言二區(qū)、語(yǔ)言三區(qū)、四神針、神門(mén)、內(nèi)關(guān)、涌泉、肝俞、懸鐘、腦戶(hù)。處于兩側(cè)為不同的證型由不同的配穴組成，如心肝火旺證配穴為風(fēng)池、肝俞、太沖;腎精不足證配穴選用腎俞、太溪、肝俞;心脾兩虛證配穴為脾俞、足三里;痰蒙心竅證常用配穴為勞宮、足三里、豐隆。見(jiàn)圖4。

2.5.2 與治法治則的關(guān)聯(lián)分析

對(duì) 719首針刺穴位處方的治法治則與各腧穴（穴區(qū)）關(guān)聯(lián)分析，以支持度大于0.1，置信度大于0.1為標(biāo)準(zhǔn)，處于中間位置為不同證型共用的11個(gè)腧穴（穴區(qū)），分別為：百會(huì)、語(yǔ)言一區(qū)、語(yǔ)言二區(qū)、語(yǔ)言三區(qū)、四神針、神門(mén)、內(nèi)關(guān)、涌泉、肝俞、懸鐘、腦戶(hù)。處于兩側(cè)為不同的治法治則的配穴，如清心平肝、安神定志常用太沖、心俞、風(fēng)池;補(bǔ)腎益髓，填精養(yǎng)神常用三陰交、太溪、腎俞。見(jiàn)圖5。

2.6 各腧穴（穴區(qū)）的聚類(lèi)分析

應(yīng)用層次聚類(lèi)的最長(zhǎng)距離法對(duì)使用頻率最高的大于50%以上的13個(gè)腧穴進(jìn)行聚類(lèi)分析，以類(lèi)間距離300為界，可將針刺治療ASD的高頻腧穴分為5類(lèi)：第1類(lèi)：百會(huì)、語(yǔ)言三區(qū)、語(yǔ)言二區(qū)、語(yǔ)言三區(qū)、四神針;第二類(lèi)：內(nèi)關(guān)、神門(mén);第三類(lèi)：腦戶(hù)、懸鐘、涌泉;第4類(lèi)：肝俞;第5類(lèi)：風(fēng)池、心俞。見(jiàn)圖6。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為ASD屬于神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，中醫(yī)學(xué)雖無(wú)此病名，但與其癥狀相似的描述如“語(yǔ)遲”“胎弱”“視（目）無(wú)情”“童昏”“輕狂”等散見(jiàn)于古代醫(yī)籍文獻(xiàn)[23]，近代醫(yī)家將其歸屬于“五遲”的范疇進(jìn)行辨證論治。

本研究利用網(wǎng)絡(luò)分析（包括復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)和分層網(wǎng)絡(luò)分析）和關(guān)聯(lián)分析（包括證候分型、治法治則分別與針刺處方的關(guān)聯(lián)分析）所得結(jié)果相同，分析結(jié)果為針刺治療ASD的核心處方包含的17個(gè)核心腧穴（穴區(qū)）：百會(huì)、語(yǔ)言一區(qū)、語(yǔ)言二區(qū)、語(yǔ)言三區(qū)、神門(mén)、內(nèi)關(guān)、涌泉、肝俞、懸鐘、腦戶(hù)、風(fēng)池、三陰交、太溪、涌泉、腎俞、智三針、脾俞。腧穴（穴區(qū)）多分布在十四經(jīng)脈以及經(jīng)外奇穴，主要核心穴多分布在督脈、頭針穴位分區(qū)、靳三針穴區(qū)等。

中醫(yī)認(rèn)為，腦為“元神之府”“腦為髓?！薄爸T陽(yáng)之會(huì)”。《針刺穴名解》中記載：“考腦為元神之府，穴當(dāng)天庭之上，為神的居處?！备鶕?jù)使用頻次以及聚類(lèi)分析可見(jiàn)，第1類(lèi)的百會(huì)、語(yǔ)言三區(qū)、語(yǔ)言二區(qū)、語(yǔ)言三區(qū)、四神針的使用頻率均大于于98.78%。百會(huì)穴位在巔頂，為手足三陽(yáng)經(jīng)及督脈經(jīng)氣交會(huì)之所，根據(jù)“氣街”理論，“頭氣有街”“氣在頭者，止之于腦”（《靈樞·衛(wèi)氣》），即經(jīng)氣到頭部的（手、足三陽(yáng)）都聯(lián)系于腦。楊上善注釋“胃流津液滲入骨空，變而為髓，頭中最多，故為海也。是腎所生，其氣上輸腦蓋百會(huì)穴，下輸風(fēng)府也”，且百會(huì)為“百脈之會(huì)”，臨床針刺治療ASD選擇百會(huì)穴可調(diào)節(jié)經(jīng)脈之氣，常與神門(mén)相配，達(dá)到調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)平衡、調(diào)神醒神之功效。語(yǔ)言三區(qū)、語(yǔ)言二區(qū)、語(yǔ)言三區(qū)、四神針這4大穴區(qū)與大腦額葉、頂葉和顳葉的視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)等功能區(qū)相對(duì)應(yīng)，針刺可以促進(jìn)和改善大腦部分動(dòng)脈的血流速度及腦組織細(xì)胞供血供氧，改善腦細(xì)胞代謝和神經(jīng)遞質(zhì)分泌，激發(fā)語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)等功能。第2類(lèi)的內(nèi)關(guān)、神門(mén)與第3、4類(lèi)的涌泉、懸鐘、腦戶(hù)、肝俞、風(fēng)池、心俞旨在瀉肝通督、清心平肝、滋補(bǔ)肝腎、健脾益氣、開(kāi)竅醒神、豁痰寧心等綜合治療達(dá)到調(diào)補(bǔ)先后天、調(diào)節(jié)臟腑功能的功效[13，24]。

4 不足與展望

本研究基于真實(shí)世界臨床診療數(shù)據(jù)，應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘方法總結(jié)臨床針刺治療ASD的配穴規(guī)律，經(jīng)與本院醫(yī)生對(duì)本研究數(shù)據(jù)挖掘所得的核心腧穴（穴區(qū)）處方的判斷評(píng)估，確認(rèn)針刺治療核心處方的真實(shí)性、合理性。本研究不足之處是僅對(duì)所有使用針刺治療ASD的患者臨床取穴規(guī)律的探索，未能結(jié)合臨床療效評(píng)價(jià)方面的深入研究，將來(lái)的研究會(huì)對(duì)有效人群進(jìn)行進(jìn)一步探索。希望通過(guò)真實(shí)世界的研究，為ASD針刺治療方案的優(yōu)化和規(guī)范化提供思路。

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（2022-01-10收稿 本文編輯：吳珊）