詹 邶 薛 敏 姜麗麗 喬靈飛

開放性眼外傷(open globe injury, OGI)是眼科常見(jiàn)急重癥，通常是由于眼球在機(jī)械力作用下導(dǎo)致眼球壁的全層裂傷,最終引起患者嚴(yán)重的視力障礙。OGI多合并角膜，虹膜，晶體、視網(wǎng)膜等多種眼組織的復(fù)合性損傷，其中當(dāng)合并視網(wǎng)膜脫離時(shí)后果往往更加嚴(yán)重[1]。OGI患者的臨床治療需要行多重聯(lián)合手術(shù)治療，其中玻璃體切除聯(lián)合硅油填充手術(shù)是復(fù)位視網(wǎng)膜的主要手術(shù)方式[2]。玻璃體切除術(shù)后常常會(huì)由于眼內(nèi)炎癥而導(dǎo)致嚴(yán)重的增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretinopathy, PVR)。Feng等[3]研究發(fā)現(xiàn),減少外傷后PVR的發(fā)生，有利于提高視網(wǎng)膜復(fù)位率，減少術(shù)后視網(wǎng)膜再次脫離的發(fā)生，有利于提高患者視力,改善預(yù)后。近年來(lái)，臨床采用糖皮質(zhì)激素制劑曲安奈德注射液玻璃體腔內(nèi)注射，以控制視網(wǎng)膜、葡萄膜和視神經(jīng)的炎癥，取得了良好的效果，那么曲安奈德在OGI術(shù)后的炎癥控制方面是否有優(yōu)勢(shì)呢？本研究前瞻性對(duì)比分析小劑量曲安奈德在伴有視網(wǎng)膜脫離的開放性眼外傷玻璃體切除聯(lián)合硅油填充手術(shù)中的臨床療效和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本實(shí)驗(yàn)采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，收集2018年6月至2019年9月在安徽省第二人民醫(yī)院眼科因開放性眼外傷合并視網(wǎng)膜脫離行玻璃體切除聯(lián)合硅油填充手術(shù)治療的患者。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①開放性眼外傷合并視網(wǎng)膜脫離。②受傷至I期手術(shù)開始時(shí)間間隔<12 h；③患者年齡20～60歲。④所有患者傷口不超過(guò)角鞏膜緣后10 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①OGI合并明顯的眼內(nèi)感染；②OGI合并重要的眼內(nèi)容物流失和眼內(nèi)異物者；③伴有嚴(yán)重的全身疾病者，如嚴(yán)重的糖尿病、高血壓、自身免疫性疾病等；④使用全身抗代謝藥物、免疫抑制劑或皮質(zhì)類固醇等。⑤既往有眼部疾病病史者。將符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者利用隨機(jī)數(shù)字表法分為術(shù)畢注射小劑量曲安奈德的觀察組(25例，25眼)與不注射小劑量曲安奈德的對(duì)照組(23例，23眼)。所有患者對(duì)研究方法和目的知情并自愿簽署知情同意書。

1.2 主要試劑及儀器 ①標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表；② 非接觸式眼壓計(jì)(NT-510，日本)；③ 裂隙燈顯微鏡(蔡司/ZEISS，SL130，德國(guó))； ④+90D 前置鏡(Volk，美國(guó)) ；⑤ 眼科 B 超(ODM-2100S,中國(guó))； ⑥Topcon眼科手術(shù)顯微鏡(OMS-800,日本); ⑦Stellaris PC玻璃體切割儀(博士倫，美國(guó))；⑧妥布霉素地塞米松滴眼液(愛(ài)爾康，美國(guó))；⑨曲安奈德注射液(浙江仙琚，中國(guó))；⑩左氧氟沙星氯化鈉注射液(揚(yáng)子江制藥，中國(guó))。

1.3 方法 兩組患者均I期急診行開放性眼外傷清創(chuàng)縫合術(shù)，初步恢復(fù)眼球結(jié)構(gòu)的完整性，術(shù)后患者傷眼局部滴妥布霉素地塞米松滴眼液每日4次，靜脈給予適量左氧氟沙星氯化鈉注射液每日1次預(yù)防感染。傷后10～14 d由同一名技術(shù)嫻熟的眼科醫(yī)生行II期玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)修復(fù)視網(wǎng)膜脫離。II期手術(shù)前1天檢測(cè)所有入組患者的最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)并于術(shù)中評(píng)價(jià)患者傷眼具體損傷部位和程度。觀察組患者在玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)畢經(jīng)睫狀體平坦部距角膜緣3.5～4.0 mm注入曲安奈德1 mg/0.05 mL于玻璃體腔；對(duì)照組患者僅行II期玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)無(wú)曲安奈德玻璃體腔注射。返回病房后觀察組坐位或側(cè)臥3～6 h再調(diào)整體位至俯臥位或側(cè)臥位。術(shù)后患者傷眼局部滴妥布霉素地塞米松滴眼液每日4次。所有患者隨訪至II期手術(shù)后12周，評(píng)價(jià)12周后兩組患者BCVA、視網(wǎng)膜脫離復(fù)位、PVR及藥物相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。本研究方案經(jīng)安徽省第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前基線資料比較 兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、術(shù)前BCVA、眼損傷情況(角膜損傷、鞏膜損傷、角鞏膜損傷、前房積血、晶狀體損傷、玻璃體損傷、脈絡(luò)膜損傷)進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前基線資料比較

2.2 兩組患者的術(shù)后療效比較 兩組患者II期手術(shù)后12周時(shí)BCVA進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組視網(wǎng)膜復(fù)位率為96.00%，對(duì)照組視網(wǎng)膜復(fù)位率為73.91%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組外傷性PVR發(fā)生率為20.00%，對(duì)照組外傷性PVR發(fā)生率為52.17%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后療效比較

2.3 安全性評(píng)估 觀察組可觀察到曲安奈德顆粒的完全吸收通常為1個(gè)月余，7眼于術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)眼壓輕度升高，波動(dòng)于25～32 mmHg (1 mmHg≈0.133 kPa)，對(duì)照組有3眼于術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)眼壓輕度升高，波動(dòng)于22～30 mmHg。對(duì)于眼壓高于25 mmHg患者均予以卡替洛爾滴眼液每日2次滴眼。

II期手術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)，所有患者眼壓均正常12～19 mmHg，眼壓升高患者均可停用降眼壓滴眼液。復(fù)查過(guò)程中無(wú)患者發(fā)展為繼發(fā)性青光眼或激素性青光眼。觀察組患者1個(gè)月內(nèi)最高眼壓為(19.52±1.173)mmHg，對(duì)照組患者1月內(nèi)最高眼壓為(18.70±0.835)mmHg，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.801，P=0.428)。

3 討論

隨著玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的不斷發(fā)展使得開放性眼外傷患者的治療效果有了明顯的提高，但術(shù)后PVR的發(fā)生是導(dǎo)致視網(wǎng)膜牽拉，視網(wǎng)膜無(wú)法復(fù)位的高危因素[4]，患者容易發(fā)生視網(wǎng)膜再脫離或者成為硅油依賴眼[5]。外傷性PVR是在眼外傷后玻璃體積血、炎性組織及RPE細(xì)胞進(jìn)入玻璃體腔，進(jìn)而引起神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、成纖維細(xì)胞增殖，最終形成纖維膜收縮，牽拉視網(wǎng)膜形成的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，其本質(zhì)是外傷后受累組織的異常修復(fù)，是一個(gè)由炎癥增生到瘢痕塑形的過(guò)程[6-7]。陳建麗等[8]通過(guò)對(duì)復(fù)雜性眼外傷在傷后7天內(nèi)行玻璃體切除術(shù)(60例)和在傷后7～14 d行玻璃體切除術(shù)(69例)患者進(jìn)行手術(shù)效果、并發(fā)癥及視力對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)外傷后7～14 d進(jìn)行玻璃體切除術(shù)效果較好。由于OGI導(dǎo)致的早期結(jié)膜充血、角膜水腫等為影響早期玻璃體切除手術(shù)的進(jìn)行。傷后2周左右時(shí)間炎癥反應(yīng)已逐漸消退，而PVR尚未充分開始，此時(shí)行玻璃體切除手術(shù)能降低手術(shù)難度，故本研究選擇在傷后10～14天進(jìn)行Ⅱ期玻璃體切除術(shù)。

玻璃體切除手術(shù)可以清除炎癥因子，復(fù)位脫離的視網(wǎng)膜，是目前治療合并視網(wǎng)膜脫離的開放性眼外傷患者的首先方式。但Kuhn等[9]研究認(rèn)為由REP或成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化形成的肌纖維細(xì)胞形成的增殖膜具有收縮性，增殖膜可由傷口邊緣向外周延伸，從而使傷口周邊視網(wǎng)膜扭曲，牽拉，無(wú)法復(fù)位。張凌等[10]也認(rèn)為視網(wǎng)膜裂孔和PVR是引起再次視網(wǎng)膜脫離的主要原因。Jin等[11]研究認(rèn)為外傷性 PVR 中細(xì)胞因子和炎癥因子因視網(wǎng)膜脫離進(jìn)入玻璃體,刺激視網(wǎng)膜內(nèi)外表面的色素細(xì)胞與膠質(zhì)細(xì)胞的增生,增生膜的收縮和/或纖維化,均可導(dǎo)致視網(wǎng)膜的脫離的加重或復(fù)位手術(shù)失敗。通過(guò)藥物輔助進(jìn)一步控制手術(shù)后炎癥反應(yīng)，可以預(yù)防手術(shù)后PVR發(fā)生，最終提高修復(fù)手術(shù)的成功率。曲安奈德是一種長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，乳白色混懸液，不溶于硅油，局部用藥時(shí)吸收緩慢，曲安奈德具有很強(qiáng)的抗炎作用，能抑制細(xì)胞免疫，減輕炎癥及早期毛細(xì)血管的擴(kuò)張，維持毛細(xì)血管的通透性，穩(wěn)定血房水屏障，減少纖維蛋白的滲出，阻止成纖維細(xì)胞化生，抑制色素上皮細(xì)胞的增生和新生血管的形成。術(shù)畢直接眼內(nèi)注射可使藥物即刻達(dá)到有效濃度，避免全身或眼外局部使用的副作用。

以往在玻璃體腔注射曲安奈德的研究中，一般使用的劑量為2～4 mg，隨著使用劑量的增大和在眼內(nèi)停留時(shí)間的延長(zhǎng)，高眼壓與白內(nèi)障等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加[12]。在本研究中，考慮到患眼已行玻璃體切除并填充硅油，大量炎癥因素已清除不需要大劑量使用曲安奈德,而且曲安奈德不溶于硅油，在玻璃體腔內(nèi)的藥物濃度增大[13]，因此使用較小劑量1 mg，以減輕因曲安奈德長(zhǎng)期在眼內(nèi)存留可能帶來(lái)的眼壓升高等并發(fā)癥。本研究中，觀察組視網(wǎng)膜復(fù)位率為96.00%，高于對(duì)照組(P<0.05 ) ，外傷性PVR在觀察組發(fā)生率20.00%,低于對(duì)照組52.17%(P<0.05 )，表明術(shù)中聯(lián)合曲安奈德有助于減輕術(shù)后外傷性PVR的發(fā)生率，減少牽拉增殖導(dǎo)致的視網(wǎng)膜無(wú)法復(fù)位，提高手術(shù)成功率。此結(jié)果與Villegas等[14]研究結(jié)果一致。另外本研究中觀察組術(shù)后視力也明顯高于對(duì)照組(P<0.05 ) ，可能和曲安奈德能夠抑制血-房水屏障的破壞有關(guān)[15]，最終能夠減輕術(shù)后黃斑水腫。術(shù)后兩組患者均有眼壓升高情況，復(fù)查過(guò)程中均無(wú)患者發(fā)展為繼發(fā)性青光眼或激素性青光眼發(fā)生，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。從本研究結(jié)果看，硅油填充后玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德1 mg安全性較好，未見(jiàn)明顯嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

術(shù)后俯臥可能導(dǎo)致曲安奈德顆粒進(jìn)入前房或沉積于晶體后導(dǎo)致眼壓升高、前房假性積膿等情況[16]，本研究中患者術(shù)后坐位或側(cè)臥3～6 h，促進(jìn)曲安奈德顆粒散布于下方或側(cè)方的硅油與視網(wǎng)膜界面，未見(jiàn)曲安奈德顆粒覆蓋于黃斑表面影響術(shù)后視力，曲安奈德顆粒的完全吸收通常需要4～5周。

綜上所述,小劑量曲安奈德在開放性眼外傷合并視網(wǎng)膜脫離患者玻璃體切除手術(shù)中應(yīng)用安全有效，可提高手術(shù)成功率，促進(jìn)視功能的恢復(fù)。