馮 梅 吳 穎

吸入治療是呼吸系統(tǒng)疾病治療的基石[1]。吸入制劑是指藥物通過特殊裝置給藥，經(jīng)呼吸道吸收發(fā)揮局部或全身作用的藥物制劑，具有操作簡單、患者使用便捷等特點[2]。國內(nèi)外調(diào)查[3-8]顯示,呼吸系統(tǒng)慢病患者吸入制劑使用依從性僅34%～40%。哮喘及慢性阻塞性肺疾病患者對吸入劑的依從性小于50%,其中僅有10%的患者能正確使用定量吸入器。還有研究[9]顯示，健康指導能提高患者的依從性, 保證吸入技術(shù)的正確, 從而提高治療效果?；颊叩奈爰夹g(shù)指導主要由醫(yī)護人員完成，穩(wěn)定期呼吸慢病患者一般在家庭周圍的基層醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生中心進行定期復查或隨訪，因此基層醫(yī)院的醫(yī)護人員為患者提供宣教指導的準確性極為重要。為了解基層醫(yī)院醫(yī)護人員對吸入制劑相關(guān)知識掌握情況，以構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)同質(zhì)化指導方案，筆者于2020年1～3月對91名來自成都市二級甲等及以下等級的基層醫(yī)院(包括社區(qū)醫(yī)療中心)的呼吸治療護理相關(guān)醫(yī)護人員展開吸入制劑相關(guān)知識掌握問卷調(diào)查，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 以問卷星形式在成都市學會交流群發(fā)放調(diào)查問卷，篩選市內(nèi)二級甲等及以下等級基層醫(yī)院內(nèi)從事呼吸疾病治療、護理的醫(yī)護人員91名，包括二甲醫(yī)院4所31名，二乙醫(yī)院3所25名，社區(qū)衛(wèi)生中心5所35名。其中，醫(yī)生54名，護士37名；男性35名，女性56名；年齡22～54歲，平均(36.05±0.53)歲;工作年限：1～5年19名，6～9年13名，≥10年59名;初級職稱39名，中級職稱34名，高級職稱18名。

1.2 方法 參考慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議[10](global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD)、全球支氣管哮喘防治倡議[11](the global initiative for asthma，GINA)、慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識[12]、穩(wěn)定期慢性氣道疾病吸入裝置規(guī)范應用中國專家共識[13]、霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用專家共識(2019)[14]及吸入制劑裝置使用說明要求，自行設(shè)計問卷進行調(diào)查，問卷內(nèi)容包括醫(yī)護人員一般情況調(diào)查和吸入制劑臨床應用知識2個方面。其中，吸入制劑臨床應用知識包括吸入制劑的臨床應用(11個問題)、吸入制劑的操作(6個問題)及吸入制劑使用的注意事項(4個問題)3個維度，共21個問題。每個問題回答正確計1分，錯誤計0分，總分21分,醫(yī)護人員實際得分與總分的比值為該項目的得分率。問卷設(shè)計后，進行了30份預調(diào)查，邀請呼吸專業(yè)5名高級職稱的醫(yī)療、護理專家對調(diào)查表進行評定，問卷的Cronbach's α 系數(shù)為0.891。問卷以問卷星形式鏈接發(fā)放到成都市某學會交流群，指定由二級甲等及以下醫(yī)院的醫(yī)護人員填寫。在規(guī)定時間收到填寫問卷109份，剔除填寫不完整、來自三級乙等及以上單位、IP地址相同和答案相互矛盾的問卷，本次調(diào)查有效問卷91份，問卷有效率83.48%。

2 結(jié)果

2.1 基層醫(yī)院醫(yī)護人員吸入制劑臨床應用相關(guān)知識總體掌握情況 本次調(diào)查顯示，基層醫(yī)院呼吸醫(yī)護人員吸入制劑臨床應用相關(guān)知識得分為(10.09±2.790)分，32例(35.2%)醫(yī)護人員認為吸入激素無副作用，37例(37.4%)醫(yī)護人員不知曉慢阻肺急性發(fā)作時，吸入激素與支氣管擴張劑的使用順序。見表1、2。

表1 91名基層醫(yī)院醫(yī)護人員吸入制劑臨床應用知識得分情況

表2 91名基層醫(yī)院醫(yī)護人員吸入制劑相關(guān)知識掌握得分前五和后五的條目

2.2 不同臨床資料醫(yī)護人員知識掌握情況 本次調(diào)查顯示，在吸入制劑知識掌握方面，不同等級醫(yī)院之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；不同類別、工作年限、職稱的醫(yī)護人員吸入制劑知識掌握情況比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同臨床資料醫(yī)護人員吸入制劑知識掌握比較

3 討論

3.1 基層醫(yī)院醫(yī)護人員吸入制劑相關(guān)知識和應用注意事項掌握不足 中國有近一個億的慢阻肺患者，其中包括5 000多萬的哮喘患者以及其他氣道疾病患者，吸入治療藥物因其具有藥物直接到達靶器官、起效迅速、藥物劑量小、副作用小且操作方便等優(yōu)勢，廣泛應用于呼吸系統(tǒng)疾病的治療中[15]。吸入制劑藥物主要包括吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管擴張劑。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)護人員對吸入制劑常見藥物的作用、副作用掌握不足。如吸入用糖皮質(zhì)激素因治療劑量小，大部分經(jīng)肝臟首過滅活，因此副作用相對較小，但并不是絕對沒有副作用。本次調(diào)查中，32名(35.2%)醫(yī)護人員認為吸入用糖皮質(zhì)激素無副作用。認知的偏差會對患者形成誤導，如不重視吸入后漱口，導致治療過程中可能發(fā)生口腔真菌感染等并發(fā)癥。吸入支氣管擴張劑是慢阻肺癥狀管理的核心藥物，一般需要規(guī)律使用以預防或減輕癥狀。在穩(wěn)定期治療時使用的支氣管擴張劑一般為長效制劑，不同藥物維持時間不同，如噻托溴胺粉吸入劑為膽堿能拮抗劑，藥效持續(xù)時間24小時，單劑量為18 μg，每日一次，一次一吸。但本次調(diào)查中，34名(37.4%)醫(yī)護人員認為噻托溴胺粉吸入劑使用方法為一日兩次，一次一吸。由于規(guī)律單獨使用吸入用激素不能改變第一秒用力呼氣量的長期下降情況，也不能改變慢阻肺患者的病死率，因此不建議單用[16]。慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識[17]也指出，慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerabation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)治療時，吸入用糖皮質(zhì)激素必須聯(lián)合支氣管擴張劑使用，而本次調(diào)查中，34名(37.4%)醫(yī)護人員認為，AECOPD患者治療時，可以先霧化布地奈德(糖皮質(zhì)激素)，再霧化硫酸特布他林(支氣管擴張劑)。醫(yī)護人員知識的不足可能導致患者治療方案、健康指導內(nèi)容的錯誤，導致疾病反復急性加重，增加患者負擔。

3.2 基層醫(yī)院醫(yī)護人員吸入制劑裝置應用知識不足 臨床上，醫(yī)生應依據(jù)呼吸慢病患者的病情評估、藥物的適應證和禁忌證、藥物的可獲得性以及患者的配合能力等為患者選擇適宜的吸入制劑，并指導患者堅持長期規(guī)律治療，個體化治療[18]。但是臨床研究發(fā)現(xiàn)[19]，39%～67% 的護士、 醫(yī)生和呼吸治療師不能完全正確描述或掌握吸入裝置使用的關(guān)鍵步驟。有的基層醫(yī)院醫(yī)護人員因為對吸入制劑裝置不熟悉，不能給予患者正確規(guī)范的指導，導致患者治療中斷。目前，臨床常用的吸入裝置種類較多，不同的裝置使用方法和技巧不同，如常用的沙丁胺醇氣霧劑為定量吸入劑，使用時要求患者手動按壓和吸入的同步配合，因此，不主張患者家屬協(xié)助吸入。與干粉吸入劑不同，定量吸入劑為主動釋霧裝置，釋霧時間內(nèi)需要患者緩慢深吸氣，以保證藥物充分吸入呼吸道。本次調(diào)查中，71名(78%)醫(yī)護人員認為可以家屬協(xié)助患者使用定量氣霧劑，41名(45.1%)醫(yī)護人員認為定量吸入劑吸入時需要快速深吸氣。這說明基層醫(yī)護人員對常見的吸入裝置原理和應用技巧掌握不足。研究[3]顯示，患者對吸入制劑知識的不了解程度與治療依從性間有密切聯(lián)系。作為呼吸慢病患者吸入制劑使用的主要指導者，基層醫(yī)院醫(yī)護人員應積極主動學習指南、共識，掌握呼吸慢病治療常見藥物和裝置，熟悉其作用、使用方法及注意事項，以利于隨訪或復診患者的指導，避免因為知識缺乏而導致患者停藥或改藥。

3.3 基層醫(yī)院醫(yī)護人員吸入制劑應用能力需要同質(zhì)化規(guī)范培訓 吸入療法是慢阻肺和哮喘患者的一線基礎(chǔ)治療方法和主要治療手段，但現(xiàn)實中吸入裝置的錯誤操作普遍存在，從本次調(diào)查結(jié)果來看，患者吸入裝置應用錯誤與醫(yī)護人員宣教指導不規(guī)范有直接關(guān)系。2018年召開的推動基層醫(yī)療機構(gòu)呼吸疾病規(guī)范化防治體系與能力建設(shè)項目啟動會上指出，吸入治療應該作為對基層的基本要求開展起來。只有基層醫(yī)院的醫(yī)護人員掌握了吸入藥物和吸入制劑的使用，才可能更好的指導患者使用。本次調(diào)查顯示，醫(yī)院等級對醫(yī)護人員知識掌握影響無差異，醫(yī)生較護士知識掌握更好，這可能與基層醫(yī)院護士數(shù)量較少，護士同時從事多個專業(yè)患者的護理，?？婆嘤柅@取不足有關(guān)。年資、職稱與醫(yī)護人員知識掌握呈正相關(guān)，年資越高、職稱越高的醫(yī)護人員知識掌握越好。這可能與基層醫(yī)院低年資、低職稱醫(yī)護人員獲得外出學習、進修培訓機會較少，缺乏吸入制劑使用相關(guān)臨床經(jīng)驗有關(guān)。患者吸入制劑使用相關(guān)的知識主要來源于醫(yī)護人員，醫(yī)護人員知識不足會明顯影響會患者的指導。秦紅梅等[20]指出，醫(yī)師沒有對患者進行用藥指導及藥師沒有進行發(fā)藥交代，在患者吸入治療依從性差的原因構(gòu)成中占22.7%，是導致患者依從性差的主要原因。呼吸慢病患者需要長期規(guī)律的治療，大型綜合醫(yī)院的臨床醫(yī)療資源普遍較為緊張，基層醫(yī)療機構(gòu)是防治慢阻肺等慢性呼吸系統(tǒng)疾病的主戰(zhàn)場[21]。我國的醫(yī)療資源分布呈“倒金字塔”型，導致各級醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)差異明顯[22]，患者出院后回到基層難以獲得同質(zhì)化的指導，導致吸入制劑使用的依從性持續(xù)低下。研究[23]證實，經(jīng)過培訓的呼吸?？谱o士指導患者的吸入技術(shù)，有助于提高依從性。目前，較多的基層醫(yī)療機構(gòu)培訓大多是以理論教育為主的短期集中培訓[24]，對臨床實際操作指導意義不大。因此，對基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員開展吸入制劑相關(guān)知識和操作技能的醫(yī)院-社區(qū)同質(zhì)化培訓至關(guān)重要。

綜上所述，基層醫(yī)院醫(yī)護人員對吸入制劑相關(guān)的知識掌握還有較大不足，應加強對基層醫(yī)護人員的培訓，提高其對吸入制劑作用、治療劑量、使用注意事項的了解，規(guī)范使用裝置，掌握不同制劑裝置的使用技巧和注意事項，以促進各級醫(yī)院吸入制劑使用的同質(zhì)化管理，讓患者在不同層次醫(yī)院均獲得正確規(guī)范的指導，保證治療的連續(xù)性，進一步提高患者吸入制劑使用依從性和正確性。