林月青 林映欣 方云添 莊 晨 朱 立

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)是40歲以上的中老年人易患的骨關(guān)節(jié)疾病，是一種退行性疾病，癥狀表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、活動不利索，有些伴有關(guān)節(jié)腫脹，后期可影響站立行走、上下樓梯、蹲起等活動，影響患者的日常生活。流行病學(xué)研究[1]發(fā)現(xiàn)，我國40歲以上人群中KOA總患病率為17.0%，隨著年齡增加發(fā)病率增高，而女性發(fā)病率高于男性。至晚期，患者往往因疼痛、關(guān)節(jié)畸形致殘，生活不能自理，選擇人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)這一終末端治療。據(jù)統(tǒng)計，2019年全國已超過39 萬人次行人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，且保持著大于27%的增長率[2]。目前，KOA提倡階梯治療，故從發(fā)病初期開始干預(yù)，延緩疾病發(fā)展進(jìn)程，顯得尤為重要。針灸治療KOA 臨床療效肯定，相關(guān)臨床研究眾多[3-4]，但關(guān)于不同的針刺刺激量對KOA 療效影響的研究較少，故而本研究探討針刺血海穴強(qiáng)刺激對KOA 的臨床療效影響。本研究經(jīng)過漳州市中醫(yī)院倫理委員會審核通過，倫理審查批號：【2019】漳中醫(yī)倫理審字第（116）號。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究收治的早、中期KOA患者60例，為2019 年7 月—2020 年12 月漳州市中醫(yī)院骨傷科的就診患者。根據(jù)患者就診順序編碼1～60，選取隨機(jī)數(shù)字表第8 行，第7 列，95 為首，向下取兩位數(shù)隨機(jī)號碼，就診順序與隨機(jī)號碼一一對應(yīng)，從小到大進(jìn)行隨機(jī)號排序，排序前30 為治療組，后30 為對照組，把治療方案紙條塞進(jìn)信封，再根據(jù)就診順序取相應(yīng)信封。對照組：男6 例，女24 例；平均年齡（57.87±7.21）歲，病程6.00（1.75，27.00）個月。治療組：男5 例，女25 例；平均年齡（57.57±7.42）歲，病程3.00（1.00，27.00）個月。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者性別、年齡、病程對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會研究制定的2010年版本的《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 分期標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)臨床及放射學(xué)相結(jié)合，分為三期[6]。

早期：膝關(guān)節(jié)蹲起、上下樓梯等活動時或勞累后可出現(xiàn)疼痛，休息后可緩解，疼痛持續(xù)時間短，關(guān)節(jié)無腫脹，輕壓痛；X 線片上無明顯改變或有輕微骨贅。

中期：膝關(guān)節(jié)持續(xù)較長時間的疼痛，活動后、蹲起時、上下樓梯時加重，安靜休息疼痛減輕，關(guān)節(jié)輕微腫脹，壓痛明顯；X 線片上可見增生的骨贅，關(guān)節(jié)間隙正常或稍有不對稱、或狹窄。

晚期：膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，休息不能緩解，靜息痛或夜間痛，關(guān)節(jié)腫脹、畸形，屈伸活動受限顯著，行走困難；X 線片可見增生嚴(yán)重的骨贅，或可見游離體，關(guān)節(jié)間隙明顯不對稱甚至消失。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)⑴符合早、中期KOA 診斷標(biāo)準(zhǔn)者；⑵年齡≤70歲，性別不限；⑶患者知情并自愿簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)⑴認(rèn)知嚴(yán)重障礙的患者；⑵孕婦；⑶體質(zhì)極度虛弱的患者；⑷暈針、精神疾患等一切不適合針灸治療的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 病人取仰臥位，患膝腘窩墊高，使膝關(guān)節(jié)屈曲成150°，常規(guī)皮膚消毒，取穴:足三里、陽陵泉、內(nèi)外膝眼、梁丘、陰陵泉、血海。用直徑0.25 mm×40 mm 的一次性毫針（新杏林牌），進(jìn)針得氣后，留針20 min。每日針灸1 次，每周針灸5次，10次為1個療程，療程結(jié)束后觀察療效。

具體進(jìn)針操作：內(nèi)外膝眼斜刺0.5～1 寸，足三里直刺0.7～1.2 寸，梁丘直刺0.7～1.2 寸，血海直刺0.7～1.2 寸，陰陵泉直刺0.7～1.2 寸，陽陵泉直刺0.7～1.2寸。

1.6.2 治療組 體位及內(nèi)外膝眼、陰陵泉、陽陵泉、足三里、梁丘的操作同對照組，而血海穴則采取略斜向內(nèi)、朝股內(nèi)側(cè)肌微鼓起的肌腹方向刺入穴位的方法，通過提插調(diào)整針尖方向，直至肌肉跳動，激發(fā)股內(nèi)側(cè)肌竄動抽針感，得氣后，留針20 min。針灸頻率、療程同對照組

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評分 根據(jù)西安大略和曼徹斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC Index of OA）確定，該量表包括不同狀態(tài)下疼痛的評估、起床及休息后的僵硬情況、日常生活各方面的難度評價功能三個大方面，共24項的評估，每項0～10分，可以較系統(tǒng)地評估KOA 的嚴(yán)重程度和療效[7]。

1.7.2 臨床療效 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]，結(jié)合WOMAC評分，根據(jù)療效指數(shù)判定療效：⑴治愈：療效指數(shù)≥95%；⑵顯效：70%≤療效指數(shù)＜95%；⑶有效：30%≤療效指數(shù)＜70%；⑷無效：療效指數(shù)＜30%。療效指數(shù)=（治療前WOMAC 積分-治療后WOMAC積分）÷治療前WOMAC積分×100%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法對所得研究數(shù)據(jù)，采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理。計量資料均先行正態(tài)分析，若滿足正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，再行方差齊性檢驗，符合正態(tài)分布及方差齊采用t檢驗；若不滿足正態(tài)分布，以M（P25，P75）表示，采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗；等級資料采用非參數(shù)檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后WOMAC 評分比較兩組治療后WOMAC與治療前組內(nèi)比較，評分明顯降低（P＜0.05）；療程結(jié)束后，治療組WOMAC較對照組評分明顯降低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后WOMAC評分比較（分，）

表1 兩組患者治療前后WOMAC評分比較（分，）

注：與本組治療前比較，▲P＜0.05；與對照組治療后比較，★P＜0.05

2.2 兩組患者臨床療效比較兩組患者臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組療效優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%）］

3 討論

KOA 屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。KOA 呈現(xiàn)的是一種退化性疾病，年齡是重要的危險因素，多發(fā)于40歲以上人群。痹者，閉也，各種病因致膝部氣血運(yùn)行不暢，不通則痛。故而臨床針刺治療膝痹病重在調(diào)節(jié)其局部氣血，使膝關(guān)節(jié)周圍通則不痛。

針灸治療KOA 臨床常采用局部取穴，據(jù)統(tǒng)計，最常用的穴位有：犢鼻、陽陵泉、血海、內(nèi)膝眼、梁丘、陰陵泉等[9]。針刺是通過刺激經(jīng)絡(luò)腧穴達(dá)到治療疾病的目的[10]。血海穴乃足太陰脾經(jīng)腧穴，為脾經(jīng)之血聚集之處，猶如大海，可見血海穴在氣血調(diào)節(jié)方面的重要性。此外，血海穴又稱血郄，為血液運(yùn)行之出入孔之意，為脾經(jīng)之血聚集、疏散之地，具有活血涼血的功效，對氣血瘀滯、血熱、血虛等證型均有效。所以，血海穴強(qiáng)刺激，從中醫(yī)角度來看，具有加強(qiáng)行氣活血的功效。

穴位選取是產(chǎn)生療效的關(guān)鍵，但在安全范圍內(nèi)，刺激強(qiáng)度越強(qiáng)，針感越強(qiáng)，針刺效果越好[11]。所以，不同的針感強(qiáng)度療效不同。竄動抽針感，指針刺行針后患者感受到針刺部位走、竄、放射、抽，這不只是單純的主觀感覺，而是真切的產(chǎn)生動作的針感，醫(yī)者及旁觀者可眼觀及觸及的運(yùn)動，較普通針刺針感強(qiáng)，屬于針刺強(qiáng)刺激，是一種可見的“得氣”表現(xiàn)，如魚吞鉤餌的運(yùn)動。竄動抽針感類似于激痛點刺激，即抽搐反應(yīng)后，引起肌纖維收縮后放松，促進(jìn)局部微循環(huán)改變，增加局部肌肉含氧量[12]。王岱教授[13]把能引起跳動的穴位稱之為跳動穴，并觀察到血海穴是比較能獲得這種運(yùn)動反應(yīng)的“跳動穴”。有學(xué)者[14]提出，這種反應(yīng)強(qiáng)烈激活了體液、神經(jīng)等因素引起外周至中樞功能活動。走、竄、放射、抽的循經(jīng)感傳現(xiàn)象，是一種興奮反應(yīng),通過骨骼肌產(chǎn)生的，引發(fā)出的感覺遷移及運(yùn)動反應(yīng)[15]。該研究團(tuán)隊還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)刺激為閾下水平時，即不引起神經(jīng)肌肉的興奮，但能改變其興奮狀態(tài)，使先前的閾下刺激變成閾刺激[15]。所以針刺強(qiáng)刺激，引起竄動抽的針感，更能興奮神經(jīng)肌肉，效果更好。

早期的KOA 表現(xiàn)為肌肉萎軟，不耐疲勞，特別體現(xiàn)為股內(nèi)側(cè)肌萎縮[16]。眾所周知，股四頭肌是重要的伸膝肌，而股內(nèi)側(cè)肌為股四頭肌的重要組成部分，對膝關(guān)節(jié)起著重要穩(wěn)定作用。所以，當(dāng)患膝股內(nèi)側(cè)肌等周邊肌群收縮反應(yīng)變慢、收縮力量變小及容易出現(xiàn)疲勞,也會加重膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀[17]。血海穴，處在股內(nèi)側(cè)肌的隆起處。針刺能延長肌肉抗運(yùn)動性疲勞的時間，延緩運(yùn)動性疲勞產(chǎn)生[18]。

綜上，針刺強(qiáng)刺激血海穴，對其進(jìn)行提插捻轉(zhuǎn)，激發(fā)股內(nèi)側(cè)肌竄動抽針感，可促進(jìn)萎縮的股內(nèi)側(cè)肌收縮,興奮股內(nèi)側(cè)肌，引起神經(jīng)肌肉反應(yīng)，改善了局部血循環(huán)，增強(qiáng)肌肉抗疲勞，增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，對KOA 產(chǎn)生更好的療效。

本研究治療組與對照組選用的針具、穴位、留針時間一致，只有血海穴的手法操作強(qiáng)弱刺激不一致。結(jié)果表明，針灸能有效改善KOA 患者的臨床癥狀，并且充分考慮針刺量效學(xué)因素，強(qiáng)刺激血海穴引發(fā)肌肉竄動抽的針刺效應(yīng)，效果更佳。該方法具有針刺手法的相對量化，具有可重復(fù)性，臨床上在針刺治療KOA時，加予血海穴強(qiáng)刺激，可以提高針刺效應(yīng)，改善患者生活質(zhì)量。